Detail Artikel

Berikut adalah penjabaran detail artikel medis

image

Rekonstruksi Anterior Cruciata Ligament (ACL) Dengan Arthroscopy

20 April 2013 admin Knee 421.070 Pembaca

REKONTRUKSI ANTERIOR CRUCIATA LIGAMENT (ACL) DENGAN ARTHROSCOPY

Oleh Dr H Subagyo SpB - SpOT

 

 

CRUCIATA LIGAMENT


 Gambar anatomi persendian lutut dengan pemindahan patella.

Sumber dari :http://embracepetinsurance.typepad.com/photos

Cruciata ligament adalah ligamentum pengikat yang terdapat pada persendian lutut. Ada 2 buah cruciata ligament, yaitu cruciata ligament bagian depan (anterior) dan cruciata ligament bagian belakang (posterior). Kedua cruciata ligament tersebut terletak di dalam persendian lutut, diantara tulang paha (femur) dan tulang kering (tibia).

Posterior cruciata ligament ini paling sering rusak sehubungan dengan kecelakaan lalu lintas. Ketika posterior cruciata ligament robek, maka tulang akan berpindah ke belakang pada tulang femur. Berbeda dengan lesi anterior cruciata ligamentyang sering terjadi dikarenakan aktivitas olahraga, akibat lesi tersebut, maka lutut dapat menjadi tidak stabil dan tulang tibia akan bergerak ke depan dari tulang femur.

FUNGSI ANTERIOR CRUCIATA LIGAMENT( ACL )

Anterior cruciata ligament (ACL) adalah komponen penting untuk menjaga stabilitas persendian lutut.ACL berfungsi untuk mencegah pergerakan tulang tibia ke arah depan, mencegah rotasi tulang tibia, dan untuk membatasi gerakan hiperekstensi persendian lutut. ACL terletak di pusat sendi lutut dan berjalan dari tulang femur ke tulang tibia.Dalam posisi ini memungkinkan untuk mencegah ketidakstabilan. Kestabilan tersebut didukung juga oleh ligament lain, meniscus dan otot – otot.

  

Gambar dari ACL normal.

Sumber :http://4.bp.blogspot.com/_wGXDwOGWeQk/R5cjulc0_II/AAAAAAAAAUk/maXyfVFG178/s200/b_11_3_1f.jpg

MEKANISME CEDERA ACL

Pada umumnya ACL dapat cedera pada keadaan ketika sedang lari  mendadak berhenti, jadi kaki terkunci dan tubuh terdorong ke depan, kemudian berputar arah / twist sehingga menyebabkan lutut terputar atau lompat dan mendarat dengan posisi lutut terputar.dimana terjadi perubahan gerak yang tiba – tiba.

  

Gambar dari abnormal ACL.

SUmber :http://4.bp.blogspot.com/_wGXDwOGWeQk/R5cjulc0_JI/AAAAAAAAAUs/KKV-RUCAmhY/s200/b_11_3_1g.jpg

Ligament lutut  ini umumnya robek selama kegiatan olahraga, cedera ACL sering terjadi pada olah raga high - impact, seperti sepak bola, futsal, tenis, badminton, bola basket dan olah raga bela diri.Cedera ACL sering terjadi pada atlet wanita, karena umumnya mereka cenderung lebih banyak melakukan manuver 'berbahaya', dan tingginya kadar hormon estrogen juga berkaitan dengan peningkatan resiko cedera ACL, inilah salah satu faktor yang juga membuat wanita lebih sering mengalami cedera ACL.

 

Gambar dari knee injury.

Sumber :http://www.csmfoundation.org/Knee_Dislocation_-_Clippers.jpg

GEJALA DARI LESI ACL

        Gejala – gejala dari lesi anterior cruciata ligament adalah:

  1. Pada saat cedera biasanya makaakan mendengar suara seperti ada yang patah dalam sendi dan diikuti dengan rasa sakit.Saat itu tiba-tiba akan merasa kehilangan tenaga dan langsung jatuh. Kadang-kadang setelah beberapa saat, masih dapat berjalan kembali tetapi pincang, sendi lutut sulit digerakkan karena nyeri, namun sering, setelah cedera 1 - 2 hari, akan dapat jalan seperti biasa, namun keadaan ini bukan berarti ACL sudah sembuh.
  2. Akan ada rasa sakit di lutut pada hari - hari berikutnya atau minggu.
  3. Lutut tampak membengkak karena adanya perdarahan dari ligament cruciata.
  4. Bila lutut dalam keadaan diam, maka cedera ACL tidak akan menyebabkan sakit, namun, akan terasa tidak stabil bila berjalan, gampang goyang dan sering timbul nyeri, dimana dibebankan oleh berat badan penderita, sehingga penderita akan merasa bahwa mereka tidak mampu mengendalikan lutut mereka, dan hal ini dapat menyebabkan luka lebih lanjut, misalnya dari meniskus.
  5. Dengan cedera ACL pasien dapat menjalani hidup seperti biasa, misalnya berjalan, namun akan sulit sekali untuk dapat melakukan aktifitas high-impact sports, seperti main bola, futsal, basket atau badminton, dimana dalam menjalani aktifitas tersebut, berlari dan melompat memegang peranan penting.

 

Gambar dari lutut kanan, lihat arthroscopic dari Anterior Cruciatum Ligamen.

Sumber dari :http://www.arthroscopy.com/sp05000.htm

DIAGNOSA

Diagnosa cedera ACL adalah dengan anamnesa mengenai mekanisme dari cedera, gejala klinis, pemeriksaan fisik lutut, pemeriksaan penunjang untuk menentukan ada tidak nya darah dalam ligamen, dengan rencana diagnostic berupa X – ray, MRI scan, joint fluid analysis, dan stress test dari ligamen.

Dalam fase akut, lutut akan bengkak sehingga tidak mungkin untuk dilakukan pemeriksaan.Pemeriksaan kaki dapat dilakukan setelah 10 hari pasca cedera olahraga. Untuk mendiagnosa lesi ligamen cruciatum, kita akan mencari ketidakstabilan sendi lutut, yaitu dengan menarik tulang tibia ke depan dalam hubungannya dengan tulang femur.

 

Gambar anatomi lutut.

Sumber :http://www.arthroscopy.com/sp05000.htm

PENGOBATAN

Pengobatan awal dari cedera ACL adalah: RICE ( Rest, Ice, Compression, Elevation )

  1. Istirahat ( Rest )

Hentikan segera segala aktifitas, karena cedera lutut harus beristirahat untuk 24 sampai 48 jam pertama guna untuk mencegah cedera lebih lanjut.

 

Gambar dari segera berhenti dalam aktifitasnya.

Sumber :http://www.webhush.com/wp-content/uploads/rafael-nadal-wimbledon1.jpg

1. Ice pack

Daerah lesi harus menggunakan ice pack. Es tersebut tidak harus memiliki kontak langsung dengan kulit karena dikhawatirkan mengalami frostbite. Sebuah kain harus ditempatkan diantara es dan kulit. Kompres dilepaskan selama 10 menit, setelah itu dikompres lagi selama 10 menit. Hal ini dilakukan secara bergantian dalam waktu 1-1,5 jam. Pengobatan dengan es ini telah diketahui efektif sampai 24 jam pertama.Daerah lesi di kompres dengan es, bukan kompres hangat. Kompres es akan mengurangi pembengkakan dan nyeri.

 

Gambar dari ice pack.

Sumber :http://0.tqn.com/d/pediatrics/1/0/z/K/sprained_knee.jpg

2. Kompresi ( Compression )

Yaitu penekanan bagian cedera dengan penggunakan sebuah verban elastis.Kompresi harus tegas tapi tidak terlalu ketat sehingga tidak mempengaruhi sirkulasi darah.Untuk hasil yang lebih baik maka dapat digunakan kombinasi antara Ice dan dilakukan kompresi.

 

Gambar dari verban elastic.

Sumber :http://img86.imageshack.us/img86/3794/4400u.jpg

 


 

Gambar dari ice compression.

Sumber :http://www.painreliever.com/pics/9/pro-ice/knee-ice-pack-pro-version.PI420.1.300.jpg

 

3. Ditinggikan ( Elevation )

Kaki harus ditinggikan di atas permukaan jantung jika memungkinkan. Hal ini akan lebih nyaman jika berbaring dan mengangkat anggota tubuh dengan beberapa bantal, atau dalam posisi duduk, dimana kaki dapat diangkat di kursi atau meja. Ketinggian ini harus dipertahankan sebanyak mungkin selama beberapa hari.

 

Gambar dari elevasi kaki yang cedera.

Sumber :http://www.cuneiformuk.com/images_products/Kara%20with%20leg.jpg

Pengobatan dari cedera ACL dapat dilanjutkan dengan menggunakan obat anti inflamasi misalnya seperti Ibuprofen atau naproxen yang sangat ideal karena dapat mengurangi rasa sakit dan peradangan.Terapi fisik pun dapat diarahkan untuk mengembalikan jangkauan gerak dari cedera lutut tersebut.Terapi fisik dapat berupa pemanasan, pendinginan, listrik, gelombang suara, penarikan (traksi) atau latihan di air, bisa dilakukan sebagai tambahan terhadap terapi latihan.Lamanya dilakukan terapi fisik tergantung kepada berat dan kompleksnya cedera yang terjadi.

APAKAH OPERASI DIPERLUKAN ?

Hal ini tegantung dari tingkat aktifitas, pekerjaan, usia dan terutama adalah seberapa besar keluhan pasien akibat cedera lutut tersebut. Sering kali cedera tersebut cukup dapat diatasi dengan pelatihan dan latihan penguatan, sehingga dapat menghindari proses pembedahan. Jika operasi tidak diperlukan, maka pasien harus menjalani rehabilitasi selama enam minggu.Manfaat rehabilitasi aktif ini bersifat mendasar dan jangka panjang, dan disebut Documentation Based Care (DBC) atau rehabilitasi aktif terhadap lutut (active knee rehabilitation).Inilah metode terkini penyembuhan permanen bagi pasien yang mengalami gangguan persendian.

DBC adalah suatu konsep rehabilitasi aktif (otot pasien dituntun bergerak secara aktif) yang komprehensif dengan pendekatan cognitive behavior.Secara teknis, alat DBC mengarahkan gerakan latihan sesuai pola gerakan fisiologis, terkontrol dan terarah pada kelompok otot yang distabilkan dan menguatkan otot yang cedera.DBC membantu memulihkan pasien dari rasa sakit berlebihan, dan berupaya mengembalikan keseimbangan.

Berbeda dengan metode konvensional, konsep rehabilitasi DBC selain melatih kekuatan otot juga memperbaiki keleluasaan gerakan sendi (range of motion), koordinasi kelompok otot,pengendalian keseimbangan, mobilitas dan daya tahan (endurance) otot, yang pada akhirnyaakan mengurangi rasa sakit dan memperbaiki fungsi dan stabilitas sendi.

Terapi DBC berlangsung selama enam minggu. Program itu mencakuppenilaian atau pemeriksaan awal terdiri atas pengisian kuesioner,pemeriksaan klinis, tesmobilitas, dan tes EMG. Berarti, program terapi diberikan berdasarkan hasil evaluasi awal,dilakukan 2 kali seminggu, dan berlangsung sebanyak 12 kali.Setiap sesi berlangsung selama60-90 menit di bawah pengawasan fisioterapi yang telah mendapat sertifikasi DBC.

Selain itu, penilaian secara berkala dilakukan selama program terapi untuk melihat kemajuan dankeberhasilan latihan.Program, selain di klinik DBC, diberikan juga home program exersice yangharus dilakukan di rumah.Pada akhir terapi, dilakukan evaluasi oleh spesialis rehabilitasi medic untuk menilai hasil program terapi DBC.Lama terapi DBC tergantung pada berat dan kondisi penyakit yang mendasari. Untukmemperoleh hasil yang optimal diperlukan disiplin dalam menjalankan keseluruhan programDBC.

 

Gambar dari jenis rehabilitasi.

Sumber :http://media.summitmedicalgroup.com/media/db/relayhealth-images/xancrul1.jpg

Pada sebagian penderita, bila tidak ditangani dengan benar, rasa nyeritersebut akan menjadi kronis dan mengganggu aktivitas. Terbatasnya gerak pasien karena rasasakit menyebabkan otot menjadi bertambah kaku dan sulit digerakkan.Penelitian medis membuktikan pentingnya peranan rehabilitasi secara aktif pada penanganannyeri muskulo skeletal kronis.Rehabilitasi aktif terbukti memulihkan mobilitas, kekuatan, dayatahan, dan mengurangi rasa sakit.Program latihan DBC berhasil jika berada di bawah pengawasan dokter spesialis.

PEMBEDAHAN ARTHROSCOPY

Perawatan bedah dari cedera ACL adalah tindakkan bedah rekontruksi arthroscopic dari injured ligamentum, dibawah pengaruh anestesi umum ( sehingga pasien dapat pulih seperti sedia kala ), maupun anestesi spinal.Dengan melakukan arthroscopy lutut maka dapat dicari setiap kerusakan serta dapat diperbaiki pada waktu yang sama.

 

Gambar dari bedah arthroscopy lutut.

Sumber :http://www.arthroscopy.com/sp05000.htm

Tehnik arthroscopy merupakan suatu operasi bedah sayatan minimal, dimana seluruh prosedur dilakukan dengan menggunakan kamera, tidak ada luka besar di lutut. Setelah operasi pasien akan langsung dapat merasakan lututnya sangat stabil, dan kira - kira setelah enam bulan rehabilitasi, pasien akan dapat kembali melakukan aktivitas high impact sports.

Bila cedera ACL terjadi pada anak, dahulu dokter bedah enggan untuk mengoperasi dan merekonstruksi sendi lutut anak yang mengalami cedera ACL karena beresiko mengganggu pertumbuhan plate sendi anak. Kekhawatiran tersebut didasarkan bahwa sebelum seorang anak mencapai usia kematangan tulang ( sekitar 12-13 tahun pada anak perempuan dan 14-15 tahun pada anak laki laki ) operasi ini dapat membuat pertumbuhan plate menjadi tidak seimbang. Jika hal itu terjadi, maka kaki si anak bisa mengalami ketidak seimbangan hingga kecacatan.

 

Gambar dari epiphyseal plate.

Sumber :http://www.anatomyatlases.org/MicroscopicAnatomy/Images/Plate45.jpg

Namun, penelitian terbaru menunjukkan bahwa masalah yang ditimbulkan oleh resiko pertumbuhan plate jauh lebih kecil dibandingkan dengan resiko kerusakan permanen pada lutut jika operasi ACL tidak segera dilakukan.

TENDON GRAFT

Terdapat beberapa jenis jaringan yang dapat digunakan untuk rekontuksi ACL.Sumber tendon graft bisa berasal dari tubuh sendiri (autograft) atau dari cadafer (allograft).

  • Autograft dapat berasal dari

Hamstrings tendon, quadriceps tendon, patella tendon.serta yang terbaru adalah menggunakan tendon graft dari semitendinosus tendon, dan semimembranosus tendon.

  • Allograft berasal dari

Hamstring tendon, anterior tibialis tendon, posterior tibialis tendon, patella tendon, quadriceps tendon, dan tendon achilles.

Bagian posterior dari tungkai atas dibentuk oleh semitendinosus tendon, semimembranosus tendon, dan biseps femoris. Untuk melakukan rekontruksi ACL, maka metode terbaru, dapat menggunakan tendon graft yang berasal dari semitendinosus tendon, dan semimembranosus tendon. Semitendinousus tendon dapat juga disebut gracilis tendon.Beberapa ahli bedah lebih suka untuk hanya menggunakan tendon semitendinosus tendon, dibandingkan degan gracilis tendon

Jika memungkinkan, akan lebih baik jika kita menggunakan jaringan autograft, dan yang paling sering digunakan adalah hamsting tendon atau quadriceps tendon, dan central third dari tendon patella.Keuntungan untuk autograft adalah risiko penularan penyakit yang kurang dan penyembuhan berpotensi lebih cepat.

 

Gambar dari tendon graft.

Sumber :http://www.aclsolutions.com/images/Seif_hamstring%20graft.jpg

 

Gambar dari gracilis tendon dan semitendinosus tendon.

Sumber :http://www.eorthopod.com/images/ContentImages/knee/knee_bursitis_pes_anserine/knee_bursitis_pes_anserine_anatomy01.jpg

PROSEDUR PEMBEDAHAN FASTENING GRAFT SINGLE BUNDLE RECONSTRUCTION

Rekontuksi ACL dengan menggunakan central third dari tendon patella ini membutuhkan bone blockpada setiap akhir tendon graft.Setelah melakukan pemeriksaan diagnostik berupa arthroscopy lutut maka central third dari tendon patella ditanamkan.Tendon yang tersisa kemudian diperbaiki.

 

Gambar dari central third patella tendon.

Sumber :http://www.wheelessonline.com/image6/acl516.jpg

Setelah jaringan ditanamkan, maka drill dapat digunakan untuk membuat lubang pada tulang tibia sampai tulang femur. Dengan menempatkan drill holes di lokasi yang berdekatan dengan original ligamentum, ketika graft ditarik melalui lubang bor tersebut, maka dari itu ditempatkan pada posisi yang sama dengan tempat ACL yang sesungguhnya.

 

Gambar dari pembuatan drill holes.

Sumber :http://www.arthroscopy.com/sp05018.htm

Setelah menarik graft tersebut yang melalui drill holes untuk menggantikan ACL yang robek, graft tersebut kemudian ditempatkan dengan bioabsorbable screw atau metallic screw dari titanium. Fastening graft tersebut dengan caraseperti ini dapat memungkinkan pembuluh darah baru tumbuh ke dalam graft sehingga proses penyembuhan terjadi. Biasanya, prosedur ini dilakukan secara rawat jalan.

 

Gambar dari rekontruksi ACL.

Sumber :http://www.arthroscopy.com/sp05018.htm

 

Gambar melalui arthroscopy.

Sumber :http://www.arthroscopy.com/sp05018.htm

 

Gambar dari gambaran radiologis.

Sumber :http://www.arthroscopy.com/sp05018.htm

 

Gambar dari single bundle.

Sumber :http://www.arthroscopy.com/sp05018.htm

 

Gambar teknik operasi fastening graft single bundle reconstruction ACL.

Sumber :http://www.fareshaddad.co.uk/acl_clip_image004.jpg

PROSEDUR PEMBEDAHAN FASTENING GRAFT DOUBLE BUNDLE RECONSTRUCTION

Standar operasi Arthroscopy ACL Reconstruction yang dipakai adalah Arthroscopic ACL Double Bundle Reconstruction.Teknik ini telah dilakukan lebih dari 200 kali sejak tahun 2007.Teknik operasi ini sangat populer di USA, Eropa dan Jepang karena dengan tehnik ini, hasilnya sangat memuaskan pasien.Saat ini teknik operasi ini dipakai sebagai standard untuk operasi cedera ACL atlet - atlet papan atas kelas dunia, misalnya saja seperti Tiger Wood.Pada prinsipnya, operasi ini menggunakan 2 dua buah otot pengganti (grafts) guna untuk mengganti ACL yang rusak.

Pada Double Bundle Reconstruction, maka graft akan ditempatkan pada ACL dimana mempunyai 2 bundles, yaitu anteromedial (AM) bundles, dan posterolateral (PL) bundles.AM bundles berfungsi untuk mengontrol gerakan bawah tulang tibia, dan tulang femur, sedangkan PM bundles untuk mengontrol stabilitas dari rotasi lutut, seperti berputar, berlari, dan melompat. Single Bundle ACL Rekonstruction tidak cukup memulihkan stabilitas lutut normal, namun jika Double Bundle Reconstruction, maka akan mengembalikan stabilitas lutut lebih baik dibandingkan SingleBundle Reconstruction.

 

Gambar dari AM dan PM.

Sumber :http://www.orthonet.pitt.edu/content/DoubleBundle.htm

 

Gambar dari anatomi ACL.

Sumber :http://www.orthonet.pitt.edu/content/DoubleBundle.htm

 

Gambar dari letak AM & PL.

Sumber :http://www.orthonet.pitt.edu/content/DoubleBundle.htm

 

Gambar dari double bundle.

Sumber :http://www.arthroscopy.com/sp05018.htm

Gambar dari arthroscopy.

Sumber :http://hcchang.files.wordpress.com/2010/03/double-bundle-acl-reconstruction.jpg

 

 

PROSEDUR PEMBEDAHAN BIO TRANSFIX ACL RECONSTRUCTION

ENDOBUTTON DEVICE

Gambar dari Endobutton device.

Sumber :http://www.cuneiformuk.com/images_products/Kara%20with%20leg.jpg

Desain Endobutton Direct Devicesangat memungkinkan untuk melakukan fiksasi secara langsung dari graft ke tempat yang diinginkan, sehingga memaksimalkan penggunaan dari tendon graft.  Alat ini tersedia dalam lima ukuran, dari 5 mm sampai 9mm. Berikut adalah prosedur penggunaan Endobutton Direct Device :

1.  Pengukurantendon graft sangatlah penting.
2.  Lakukan drill pada femoral dan tibialis, pastikan untuk melakukan drill sejauh kortex pada sisi femoral.

TIP : Drilling femoral melalui portal anteromedial akan membuat lubang yang lebih pendek daripada anatomic tunnels.

3.  Ukur panjang total dari lubang dan pastikan mempunyai ukuran tendon graft yang cukup untuk mengisi lubang dari femoral dan tibial tersebut. TIP : Jika graft tidak cukup panjang, maka gunakan alat Endobutton CL Ultra, dengan Xtendobutton pada sisi femoralis atau fiksasi pada sisi tibial.
4.   Pilih ukuran Endobutton Direct Device yang sesuai dengan ukuran graft ( 5 mm sampai dengan 9 mm ).


5.   Tarik satu bagian dari tendon graft ke sisi ujung tertutup dari Endobutton Direct Device.


6.   Satukan tenton graft tersebut ke pusat dari Endobutton Direct Device, setelah itu sisi kedua ujung dari tendon graftdibiarkan terbuka bebas.
7.   Pastikan ujung dari graft tersebut berada pada posisi yang benar.


8.   Berikan braided polyester atau ultrabraid co – braid pada suture Endobutton Direct device yang berupa lubang, pada sisi yang tertutup.
TIP : Menggunakan heat tipped sutures dan berbeda warna akan sangat memudahkan operator.


9.   Berikan braided polyester flipping suture pada Endobutton Direct Device melalui 2 buah lubang yang terdapat pada ujung alat, pada sisi alat yang terbuka.


10. Mengukur panjang lubang pada femoral.
11. Tandai graft tersebut sesuai dengan panjang lubang femoral.


12. Tandai graft pada flipping distance required yang sesuai dengan alat yang ingin digunakan.


13. Masukkan graft tersebut dengan menggunakan teknik standart Endobutton.

PERIODE PASCA OPERATIVE

Pasca operasi adalah mungkin untuk menahan beban pada kaki pasca pembedahan dengan menggunakan tongkat / crutches selama 7 hari pertama - 10 hari setelah operasi. Pasien dapat berhenti menggunakan tongkat / crutches ketika sudah merasa nyaman, terapi fisik dapat dimulai pada hari kedua dan ketiga setelah operasi.

Selain itu, alat gerak pasif yang dapat dilakukan terus menerus ini diterapkan pada kaki pasca dioperasi, dan alat ini disebut dengan CPM (Continous Pasif Movement ). Kebanyakan pasien menggunakan alat ini saat tidur untuk dua minggu pertama. alat ini dapat menggerakkan lutut dengan lambat, sehingga mengurangi resiko kekakuan dan kehilangan gerak. Setelah periode 6 sampai 10 minggu awal terapi fisik dapat diawasi, kebanyakan pasien akan mengalami kemajuan. Untuk penyembuhan rekontruksi ligamentum maka dibutuhkan waktu 9 bulan untuk penyembuhan.Olah raga yang memerlukan perubahan arah yang cepat harus dihindari.

 

Gambar dari gerak pasif yang dilakukan secara terus menerus.

Sumber :http://www.arthroscopy.com/sp05018.htm

 

Gambar dari penggunaan tongkat yang baik dan benar.

Sumber :http://www.childrens-mercy.org/pa/images/crutches.gif

 


Share Artikel ke Media Sosial

Chat Whatsapp

Jika anda memiliki pertanyaan, anda dapat langsung menghubungi kami melalui chat Whatsapp.

CHAT SEKARANG