Detail Artikel

Berikut adalah penjabaran detail artikel medis

image

Frozen Shoulder

28 Juni 2013 admin Shoulder 125.709 Pembaca

FROZEN SHOULDER

Oleh : Dr . H. Subagyo Spb - SpOT


 

PENYEBAB  

Penyebab dari frozen shoulder belum diketahui. Proses yang terjadi meliputi penebalan dan kontraktur dari capsula yang menyelimuti sendi bahu. Gangguan ini tidak berkaitan dengan adanya cedera atau penyebab lain yang dapat dilihat. Beberapa faktor resiko dari frozen shoulder termasuk :

1. Usia dan Jenis kelamin

Pasien dengan FROZEN SHOULDER biasanya terjadi pada usia dekade keenam.  Puncak usia terkena FROZEN SHOULDER adalah 56 tahun dan kondisi ini lebih sering terjadi pada kaum wanita (dua kali lebih sering daripada kaum pria)21, 39, 16, 58.

2. Gangguan Endokrin

Pasien dengan diabetes memiliki resiko yang lebih besar untuk terkena FROZEN SHOULDER, 10-20% dari pasien diabetes mengalami gangguan ini. Pal et al melaporkan bahwa FROZEN SHOULDER terjadi pada 21 orang dari 109 pasien DM dan pada 75 kontrol hanya ditemukan 4 orang yang mengalami DM 49. Beberapa kondisi abnormal dari endokrin, seperti gangguan tiroid (baik hipo maupun hipertiroid) juga dapat menyebabkan gangguan ini 32, 60.  

3. Trauma Bahu atau Pembedahan

Pasien dengan cedera bahu, atau mengalami operasi pada bahu dapat mengalami FROZEN SHOULDER. Saat cedera atau tindakan operasi diikuti immobilisasi sendi dalam waktu lama, resiko FROZEN SHOULDER meningkat. Untuk mencegahnya maka bahu harus sedini mungkin digerakkan setelah mengalami cedera atau pembedahan.

4. Kondisi Sistemik lainnya

Beberapa kondisi sistemik seperti penyakit jantung dan Parkinson juga berkaitan dengan peningkatan kejadian FROZEN SHOULDER.

 

KLASIFIKASI FROZEN SHOULDER 

Adhesive capsulitis dapat diklasifikasikan sebagai FROZEN SHOULDER primer dengan ciri-ciri rasa nyeri yang idiopatik dan progresif serta hilangnya pergerakan bahu secara aktif dan pasif. Sementara FROZEN SHOULDER sekunder yang memiliki kondisi dan perkembangan yang sama namun berasal dari penyebab intrinsik dan ekstrinsik yang diketahui; atau sebagai akibat sekunder dari kekakuan bahu setelah intervensi bedah 11, 59.   

FROZEN SHOULDER primer penyebabnya idiopatik sementara FROZEN SHOULDER sekunder dihubungkan dengan penyakit sistemik lainnya. Penyakit sistemik yang paling sering menyebabkan FROZEN SHOULDER adalah  diabetes melitus (DM). Insiden FROZEN SHOULDER pada pasien DM dilaporkan sebanyak 10-36% 11, 21. Insiden pada DM tipe I dan tipe II sama. FROZEN SHOULDER pada diabetes seringkali lebih parah dan lebih resisten terhadap pengobatan.  FROZEN SHOULDER sekunder dapat juga disebabkan hipertiroid, hipotiroid, dan hipoadrenalin namun hal ini sangat jarang. Penyebab lainnya yang pernah dilaporkan adalah penyakit Parkinson, penyakit jantung, paru, dan stroke. Kondisi patologi disini berbeda dengan FROZEN SHOULDER yang idiopatik.

 Pada kasus stroke jelas bahwa kekakuan bahu dapat disebabkan spastisitas otot di regio bahu. FROZEN SHOULDER juga dilaporkan terjadi pada pasien yang menjalani prosedur bedah non-bahu seperti operasi jantung, kateterisasi jantung melalui arteri brachial, operasi saraf dan diseksi leher radikal. 21, 59

Faktor intrinsik yang dilibatkan sebagai penyebab FROZEN SHOULDER sekunder adalah robekan rotator cuff, bursitis, dan tendonitis, sementara faktor ekstrinsik secara umum berkaitan dengan trauma. 

GEJALA

Pasien FROZEN SHOULDER yang tipikal adalah seorang wanita berusia 40-60 tahun. Tangan nondominan yang biasanya terkena, dan pasien mengalami masalah dalam melakukan kegiatan sehari-hari 21, 40. Nyeri yang dirasakan bertambah parah pada malam hari dan terlokalisasi pada area deltoid. Terdapat keterbatasan yang sama pada semua gerakan glenohumeral, khususnya pada gerakan exorotasi, endorotasi, dan abduksi. Pada pergerakan pasif, terasa adanya pembatasan mekanik dari pergerakan sendi 40.

Nyeri yang timbul adalah nyeri tumpul atau aching. Hal ini dapat diperparah dengan adanya usaha untuk menggerakkan bahu. Nyeri biasanya terletak di area bahu bagian luar dan kadang-kadang di lengan atas.

Suatu tanda khas dari kelainan ini adalah pembatasan pergerakan atau adanya kekakuan pada bahu. Pasien yang mengalami gangguan ini tidak dapat menggerakkan bahunya secara normal. Pasien seringkali mengeluh sulit untuk menyisir rambut, menyabuni punggung, mengambil dompet di saku celana belakangm dan memakai kemeja 59,  64. Pergerakan juga dibatasi ketika seseorang mencoba menggerakan bahu pasien (gerak pasif).  

Codman (1934) membuat suatu kriteria FROZEN SHOULDER primer berdasarkan gejala klinis yang kemudian dimodifikasi oleh Zuckerman, Cuomo, dan Rokito (1994) yang terdiri atas : onset tersembunyi, nyeri pada bahu, nyeri di malam hari, restriksi yang sakit pada elevasi aktif dan pasif pada ROM kurang dari 100o dan pada exorotasi kurang dari setengah pergerakan normal, serta gambaran radiologi yang normal 11

Gejala klinik dari FROZEN SHOULDER juga berubah-ubah sesuai dengan stadium yang dilalui penyakit tersebut. stadium klinik yang terbagi atas 3 stadium ini dapat saling tumpang tindih 32, 59, 65 (Neviaser membaginya dalam 4 fase).

 TABEL 5. Tiga Stadium Klinik Frozen Shoulder

Fase Frozen Shoulder

Durasi

Keterangan

Stadium I :

Painful Freezing phase

10-36 minggu

Nyeri dan kaku di sekitar bahu tanpa riwayat cedera. Nyeri konstan yang mengganggu yang bertambah parah pada waktu malam, hanya sedikit berespon terhadap obat NSAID

Stadium II :

Adhesive phase

4-12 bulan

Nyeri mulai mereda namun kaku menetap. Nyeri hanya muncul pada pergerakan yang ekstrim. Pergerakan glenohumeral sangat terbatas, dengan ketidakmampuan melakukan exorotasi bahu

Stadium III : Resolution phase

12-42 bulan

Mengikuti fase adhesive dengan perkembangan spontan pemulihan jangkauan pergerakan.  Durasi rata-rata dimulainya onset FROZEN SHOULDER hingga fase resolusi terjadi selama 30 bulan

 PEMERIKSAAN FISIK

Saat memeriksa sendi, sangat penting untuk melakukan aksioma dari Alan Apley, suatu istilah yang terkenal di bidang Orthopedi :  “Look, Feel, Move.”

Look: Pada inspeksi, lengan ditahan di samping pada posisi adduksi dan endorotasi. Atrofi ringan dari deltoid dan supraspinatus mungkin nampak.

Feel: Pada palpasi, terdapat difusi yang lembek dari glenohumeral joint yang meluas ke area trapezius interscapula

Move: Pada FROZEN SHOULDER terdapat kehilangan kemampuan untuk melakukan exorotasi. Ini merupakan tanda patognomik dari FROZEN SHOULDER. Mengkonfirmasi ketidakmampuan exorotasi dengan gerakan aktif dan pasif sangatlah penting. Sebagai contoh, bila exorotasi dapat dilakukan dengan bantuan dokter maka kita harus mempertimbangkan diagnosis robekan pada rotator cuff. Pada FROZEN SHOULDER, semua pergerakan sendi berkurang, dan bila pergerakan terjadi itu disebabkan sendi thoracoscapular 21, 59.  

 

 Gambar 55. Proses terbentuknya FROZEN SHOULDER

A, Struktur normal dari bahu B, Supraspinatus tendonitis, kadang calcific, pada “critical zone.” C, Penyebaran inflamasi ke lapisan tendon dan suatu benjolan ke dasar dari bursa subacromial. D, ruptur ke bursa subacromial dan ekstensi dari proses inflamatori sebagai osteitis pada caput humerus dan tuberositas mayor.

 E, Frozen shoulder pada tendon, bursa, capsula, synovium, dan otot dengan kontraktur yang fibrous dan berkurangnya  volume rongga sendi bahu.  (From Noble J [ed]: Primary care medicine, ed 2, St Louis, 1996, Mosby.)

 

PATOGENESIS

Belum ada yang memahami dengan tepat mengapa seseorang bisa terkena FROZEN SHOULDER. Untuk beberapa alasan, sendi bahu menjadi kaku dan mengalami parut. Normalnya, posisi sendi bahu menyebabkan sendi ini dapat melakukan pergerakan yang jauh lebih kompleks dari sendi manapun. Ketika seorang pasien mengalami FROZEN SHOULDER, capsula yang membungkus sendi ini mengalami kontraksi. Bahu pasien membentuk pita dan jaringan parut yang disebut adhesi. Kontraksi dari capsula dan pembentukan adhesi ini menyebabkan FROZEN SHOULDER yang kaku dan menyebabkan nyeri saat digerakkan 16.

Proses penyakit ini biasanya mempengaruhi capsula sendi anterosuperior, rotator interval, dan ligament coracohumeral. Arthroskopi menunjukkan suatu sendi kecil yang kehilangan lipatan axillar dan capsula anterior yang ketat dengan sinovitis ringan 45, 48. Pada pasien dengan FROZEN SHOULDER kronik terjadi kontraksi dari struktur ini dan terbentuk suatu jaringan fibrous tebal yang menahan caput humerus pada fossa glenoid sehingga terjadi pembatasan pergerakan pada semua arah.

 

Gambar 56. Foto dan gambaran skematik yang menunjukkan prosedur operasi FROZEN SHOULDER kronik. Struktur yang mengalami kontraksi -ligament coracohumeral dan rotator interval- diekspose. Retraktor yang halus diletakkan di bawah lesi (tanda panah) dan ligament coracohumeral yang berkontraksi serta rotator interval dipotong secara tumpul, dengan posisi lengan exorotasi dan menjaga agar caput longum dari biceps brachii tidak terpotong (C), tendon supraspinatus (A), atau tendon subscapularis (B).

Secara umum terdapat pertentangan apakah proses patologi yang terjadi adalah suatu kondisi inflamasi, suatu proses fibrosing, ataukah suatu proses algoneurodistrofi. Neviaser (1945) dan Simmonds (1949) menyatakan bahwa FROZEN SHOULDER disebabkan karnea kondisi inflamasi kronik, namun Lundberg (1969) mementahkan pendapat ini dengan alasan tidak terdapatnya sel inflamasi dalam jumlah yang signifikan. Ia menyatakan bahwa patologi primer dari FROZEN SHOULDER adalah fibrosis dan fibroplasia, dimana ia menemukan bahwa morfologi dari jaringan yang mengalami kontraktur sama dengan kontraktur pada Dupuytren. Kay dan Slater (1981) dalam pengamatan histologi capsula bahu dari seorang pasien dengan DM mengidentifikasi kesamaan fibromatosis antara FROZEN SHOULDER dan Dupuytren dan tidak menemukan gambaran inflamasi seperti yang dinyatakan Neviaser (1945) 11, 48.

Studi arthroskopi (Wiley 1991, Uitvulgt et al 1993, Bunker, Lagas, and DeFerme 1994) dan studi melalui operasi terbuka (Ozaki et al 1989) menunjukkan abnormalitas utama dari FROZEN SHOULDER primer terletak pada rotator interval dan capsula anterior. Neer et al (1992) menemukan bahwa ligament Coracohumeral mengalami kontraksi dan Ozaki et al (1989) menyatakan bahwa pelepasan ligament ini bersifat kuratif.

Bukti menunjukkan suatu inflamasi synovial yang disusul dengan fibrosis capsular. Suatu matriks padat dari kolagen tipe I dan tipe III digantikan oleh fibroblast dan miofibroblas pada capsula sendi. Kemudian diikuti dengan kontraksi jaringan. Peningkatan growth factor, sitokin, dan ekspresi dari matriks metalloprotein pada spesimen biopsi capsular dari pasien dengan FROZEN SHOULDER primer dan sekunder mengindikasikan bahwa zat-zat ini terlibat dalam proses inflamasi dan kaskade fibrotik yang nampak pada FROZEN SHOULDER 21.

Sitokin dan growth factors berperan dalam inisiasi dan terminasi dari proses perbaikan pada jaringan musculoskeletal melalui pengaturan fibroblast dan proses pembentukan kembali dikontrol oleh matriks metalloprotein dan inhibitornya. Hubungan antara FROZEN SHOULDER dan penyakti Dupuytren telah diidentifikasi dimana kedua penyakit ini saling berhubungan melalui inhibitor matriks metalloproteinase.

FISIO-HISTOLOGI  FROZEN SHOULDER

Neviaser menggambarkan arthroskopi dari FROZEN SHOULDER dalam 4 fase dan Hannafin et al menggambarkan suatu hubungan antara fase arthroskopi, pemeriksaan klinis, dan penampakan histologi spesimen biopsi capsular dari pasien dengan fase 1,2, dan 3. perlu ditegaskan disini bahwa fase dari FROZEN SHOULDER merupakan suatu proses yang kontinu dari penyakit sehingga masing-masing fase tidak berdiri sendiri. 

Gambar 57. Contoh biopsi dari FROZEN SHOULDER fase 1 yang menunjukkan hipertrofi hipervascular synovium

  1. Pada fase 1

Pasien mengeluhkan adanya nyeri pada pergerakan aktif dan pasif. Rasa nyeri digambarkan sebagai rasa sakit saat istirahat dan bertambah parah saat bergerak, dengan gejala yang muncul kurang dari 3 bulan.  Pasien menyatakan adanya rasa sakit pada malam hari dan saat beristirahat. Terdapat penurunan kemampuan menggerakkan bahu yang progresif dengan pembatasan pada gerakan fleksi ke depan, abduksi, endorotasi, dan exorotasi. Pada pemeriksaan dengan anestesi atau injeksi intraarticular dengan anestesi lokal terdapat perbaikan kemampuan bergerak yang signifikan. Pemeriksaan arthroskopi menemukan suatu synovitis glenohumeral dengan hipervascular yang difus, sering ditemukan pada capsula anterosuperior (gambar 57). Pada pemeriksaan PA ditemukan sedikit infiltrasi sel inflamasi, hipertrofi, synovitis hipervascular, dan jaringan capsula yang normal (gambar 58).

Gambar 58. Hipertrofi, hipervascular sinovitis dengan pembentukan perivascular dan jaringan parut subsynovial pada FROZEN SHOULDER fase 2.

  1. Pada fase 2 ‘‘freezing stage’’

Gejala nampak dalam 3-9 bulan dengan nyeri kronik dan kehilangan kemampuan gerakan bahu yang progresif. Nyeri saat istirahat dan pada malam hari masih terdapat, dan gangguan tidur yang signifikan tetap eksis. Terdapat pembatasan signifikan terhadap gerakan fleksi ke depan, abduksi, endorotasi, dan exorotasi. Pemeriksaan setelah injeksi intraarticular dengan lokal anestesi atau blok scalene menunjukkan hilangnya rasa nyeri dengan perbaikan sebagian gerakan bahu. Kehilangan pergerakan bahu pada fase 2 menunjukkan hilangnya volume capsular dan suatu respons terhadap synovitis yang menyakitkan.

Gambar 59. Fibroplasia capsuler nampak pada biopsi jaringan capsuler yang dalam dari FROZEN SHOULDER fase 2 akhir.

Pemeriksaan dengan arthroskopi menunjukkan suatu synovitis bertangkai, difus, dan suatu capsula ketat dengan rasa kenyal dan tebal saat arthroskopi dimasukkan (gambar 59). Terdapat synovitis yang hipertrofi, hipervascular dengan perivascular dan pembentukan jaringan parut subsynovial dan fibroplasia capsular (gambar 60). Tidak terdapat infiltrat inflamasi pada fase 2.

 

Gambar 60. Biopsi capsular menunjukkan jaringan kolagen yang tebal dan hiperselular pada FROZEN SHOULDER fase 3

  1. Pada ‘‘frozen stage’’ (fase 3)

Pasien mengalami nyeri yang minimal (kecuali pada akhir pergerakan bahu) namun terdapat kekakuan bahu yang nyata. Nampak penurunan kemampuan gerak dengan suatu kekakuan pada capsular. Gejala nampak dalam 9-15 bulan. Pemeriksaan arthroskopi menunjukkan sisa-sisa fibrotik synovium yang tidak hipervascular. Pada biopsi capsular nampak jaringan kolagen yang menebal, hiperselular dan suatu lapisan synovial tipis tanpa hipertrofi dan hipervascular yang signifikan 11.

  1. Fase 4

Diketahui sebagai “thawing phase” dari adhesive capsulitis. Pada fase ini terdapat nyeri yang minimal dan perkembangan progresif dari cakupan pergerakan bahu karena pembentukan kembali capsula.

DIAGNOSIS

Diagnosis dari idiopatik FROZEN SHOULDER dibuat berdasarkan riwayat dan pemeriksaan fisik sembari menyingkirkan penyebab lain dari rasa nyeri dan hilangnya pergerakan di bahu. Penentuan stadium FROZEN SHOULDER menurut riwayat yang dituturkan pasien pada saat pemeriksaan juga penting karena menentukan jenis pengobatan yang sesuai 39. Pemeriksaan fisik harus meliputi evaluasi dari tulang cervical, batang tubuh, dan kedua bahu.

Pasien FROZEN SHOULDER stadium 1 dan 2 mengalami nyeri pada palpasi area capsula anterior dan posterior dan menyatakan rasa nyeri yang menyebar ke area insersi deltoid. Nyeri saat istirahat dan pada malam hari merupakan hal yang biasa pada stadium awal ini. Evaluasi dari pergerakan aktif dan pasif penting untuk menentukan stadium FROZEN SHOULDER.

Pergerakan glenohumeral harus diukur saat menyeimbangkan scapula. Hal ini penting untuk menilai ROM glenohumeral dibandingkan pergerakan scapulothoracic. Exorotasi, abduksi, dan endorotasi paling dipengaruhi. Pergerakan aktif harus dinilai saat pasien berdiri. Pergerakan glenohumeral pasif dinilai pada posisi supine dan pergerakan scapulothoracic dibatasi dengan menekan acromion secara manual.

Pemeriksan radiologi harus dilakukan termasuk foto anteroposterior pada posisi endorotasi, exorotasi, axillar, dan outlet untuk mengidentifikasi penyebab lain dari kekakuan sendi seperti arthritis glenohumeral, tendonitis kalsifikasi, atau penyakit rotator cuff. Gambaran radiologi biasanya normal pada pasien FROZEN SHOULDER, walaupun mungkin terdapat kemungkinan osteopenia. MRI berguna untuk melihat sebagian atau seluruh robekan rotator cuff pada pasien yang mengeluhkan adanya nyeri dan kekakuan bahu namun hal ini tidak rutin dilakukan dalam mendiagnosa FROZEN SHOULDER.

DIAGNOSIS BANDING

Adhesive capsulitis harus dibedakan dari penyakit lainnya yang juga menunjukkan gejala kekakuan dan nyeri pada sendi. Hal ini penting karena tindakan pengobatan untuk masing-masing penyakit berbeda-beda. Diagnosis banding dari FROZEN SHOULDER adalah 39:

1.  Calcific Tendinitis

A.    Gambaran Umum

Calcific Tendinitis (juga disebut  calcific/ calcifying/ calcified/ calcareous tenonitis/ tendonitis/ tendinopathy, dan tendinosis calcarea) merupakan kelainan yang ditandai oleh deposit hyrdoxyapatite (suatu kristalin kalsium fosfat)  pada setiap tendon di tubuh, namun paling sering terjadi pada tendon rotator cuff yang menyebabkan nyeri dan inflamasi.

Nyeri dipicu oleh elevasi lengan melewati bahu atau pada gerakan yang bertumpu pada bahu. Nyeri dapat menyebabkan pasien bangun dari tidurnya. Keluhan lainnya adalah kekakuan, snapping, atau kelemahan bahu. Kondisi dihubungkan dan dapat menyebabkan FROZEN SHOULDER.

Deposit calcific nampak pada X-ray sebagai suatu gumpalan yang mencolok atau berupa area berawan (cloudy area). Deposit nampak seperti awan pada proses reabsorpsi, dan pada keadaan ini timbul rasa nyeri. Deposit ini adalah kristalin pada fase istirahat dan nampak seperti pasta gigi pada fase reabsorpsi.

B.    Penatalaksanaan

 (i.)        Pembatasan diet kalsium

Cara konservatif ini masih kontrovesial karena hanya efektif pada sebagian pasien, namun terdapat laporan bahwa nyeri dapat dikurangi dengan restriksi asupan kalsium. Restriksi diet ini berlaku untuk semua produk susu, kacang-kacangan yang memiliki kadar kalsium tinggi, produk fortifikasi kalsium, dan sayuran yang mengandung banyak kalsium.  Bila setelah tiga bulan tidak terdapat perubahan, maka modalitas tatalaksana lainnya perlu dilakukan.

(ii.)  Suplementasi Magnesium

Level magnesium yang rendah dapat menyebabkan deposisi kalsium pada jaringan lunak. Sehingga suplementasi magnesium diperlukan untuk mencegah pembentukan kalsifikasi.

(iii.)  Extracorporeal shock wave therapy (ECSW)

ECSW menggunakan gelombang suara yang difokuskan pada area deposit. Mekanisme kerja dari terapi ini belum diketahui. Pada beberapa penelitian yang dilakukan di Jerman, dilaporkan bahwa 30-70% pasien dapat mengatasi nyerinya, dan pada 20-77% kasus, deposit kalsifikasi nampak menghilang atau disintegrasi.

(iv.)   Obat-obatan

 Analgetik dan non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) berguna hingga pada kondisi tertentu.

(v.)   Terapi Fisik

Elektroanalgesia, terapi es, dan pemanasan dapat mengurangi gejala. Kegunaan ultrasound pada  calcific tendinitis masih diperdebatkan, kebanyakan penelitian menunjukkan hasil yang negatif namun suatu penelitian yang dilakukan oleh Ebenbichler et al (1999) menunjukkan resolusi dari deposit dan perbaikan secara klinis.

(vi.)  Iontophoresis

Pada penelitian, asam asetat iontophoresis dikombinasikan dengan ultrasound tidak menunjukkan hasil yang lebih baik secara klinis atau perbaikan dari deposit calcific.

(vii.)  Injeksi, needling, dan lavage

Dengan anestesi lokal, calcific deposit dapat dihancurkan secara mekanik dengan cara punksi berulang pada area tersebut dengan sebuah jarum, kemudian diikuti aspirasi dari material calcific dengan bantuan saline. Sekitar 75% pasien tertolong dengan prosedur ini.

(viii.)  Pembedahan

Pengeluaran deposit baik dengan operasi bahu terbuka atau operasi dengan bantuan arthroskopi merupakan operasi yang sulit namun dengan angka kesuksesan yang hingga 90%. Sekitar 10% membutuhkan reoperasi.

2.  Robekan Rotator Cuff 27

A.    Definisi

Robekan rotator cuff adalah robekan pada satu, atau lebih, dari empat otot tendon dari rotator cuff. Robekan rotator cuff merupakan kondisi yang sering terjadi berkenaan dengan gangguan pada bahu.

Tendon dari rotator cuff, bukan otot, paling sering mengalami robekan. Dari keempat tendon tersebut, supraspinatus merupakan tendon yang paling sering terkena; robekan itu biasanya terjadi pada titik insersi dari caput humerus ke tuberositas mayor.

 

Gambar 58. Robekan dari tendon Rotator Cuff

B.    Presentasi Penyakit

Banyak robekan rotator cuff yang terjadi tanpa rasa nyeri atau menunjukkan gejala tertentu, robekan diketahui meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Penyebab tersering dari robekan rotator cuff adalah degenerasi karena proses penuaan dan kadang-kadang karena cedera olahraga atau trauma. Robekan sebagian atau seluruh lapisan banyak ditemukan pada otopsi atau studi MRI, pada orang yang tidak pernah memiliki riwayat nyeri bahu.

C.    Klasifikasi

Robekan dari rotator cuff dibagi menjadi : robekan sebagian tendon, robekan seluruh tendon, dan robekan seluruh tendon disertai terlepasnya tendon dari tulang.

Robekan seluruh tendon dapat merupakan robekan pin-point yang kecil atau robekan besar yang melibatkan sebagian besar tendon namun tendon tetap berada pada kondisi menempel pada caput humerus dan dapat melakukan fungsinya. Robekan seluruh tendon dengan terlepasnya seluruh tendon dari caput humerus dapat menyebabkan gangguan pergerakan bahu dan fungsi bahu secara signifikan terganggu.

Nyeri bahu sangat bervariasi dan tidak selalu berhubungan dengan ukuran robekan.

D.Diagnosis

Evaluasi klinik terdiri atas dua bagian : riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. Riwayat penyakit menunjukkan gejala-gejala yang telah dimiliki pasien sementra pemeriksaan fisik menunjukkan tanda-tanda fisik.

Pada robekan rotator cuff riwayat bervariasi dan dapat menunjukkan adanya atau tidak adanya kejadian trauma. Nyeri dapat dimulai seketika atau berkembang secara perlahan. Nyeri dapat konstan, intermiten, atau hanya muncul ketika melakukan aktivitas. Nyeri dapat ringan hingga berat dan dapat juga disertai kelemahan.

Gejala-gejala yang ada berhubungan dengan robekan rotator cuff. Tidak ada gejala yang menjadi patokan untuk menentukan diagnosa robekan rotator cuff bahkan gejala kadang hanya nampak saat terjadi ruptur komplit dengan pelepasan rotator cuff yang menyebabkan hilangnya fungsi bahu, seperti hilangnya kemampuan untuk gerakan abduksi lengan. Sayangnya gejala seperti ini jarang ditemukan dan kebanyakan robekan hanya menunjukkan gejala nyeri dengan pembatasan fungsi bahu, suatu keluhan yang tidak spesifik yang tidak dapat dibedakan dengan  tendinitis, bursitis atau arthritis.

Nyeri pada aspek anterolateral bahu dapat terjadi karena banyak penyebab, gejala dapat hanya merupakan nyeri alih dari area leher, jantung, atau usus.

Gambar 59. Arthrogram pada ruptur rotator cuff menunjukkan medium kontras pada sendi bahu dan bursa subacromial. Rotator cuff nampak di atas caput humerus.

Pasien dapat memiliki riwayat nyeri pada aspek depan dan samping bahu, nyeri yang dicetuskan oleh gerakan yang berdasarkan pada siku dan gerakan mendorong ke atas yang menggunakan siku sebagai tumpuan (seperti pada latihan reclining), intoleransi terhadap aktivitas overhead, nyeri pada malam hari saat berbaring pada bahu yang sakit, nyeri saat hendak menggapai suatu barang. Kelemahan juga pernah dilaporkan namun sering tersamarkan dengan rasa sakit dan biasanya ditemukan saat dilakukan pemeriksaan. Dengan adanya rasa nyeri yang bertahan lama, maka bahu secara perlahan kehilangan kemampuan gerak dan kelemahan dapat terjadi.

 

Masalah bahu primer dapat menyebabkan nyeri pada otot deltoid yang diperparah dengan gerakan abduksi melawan resisten, disebut sebagai tanda impingement. Impingement menunjukkan nyeri yang dimulai dari rotator cuff namun tidak dapat dibedakan antara inflamasi, robekan, atau ketegangan.

E. Tatalaksana

Karena banyak pasien dengan robekan sebagian dan robekan komplit yang berespon dengan tatalaksana non bedah, maka terapi konservatif merupakan pilihan utama. Namun hal ini tidak berlaku bila nampak trauma yang signifikan seperti adanya dislokasi bahu atau fraktur dimana tindakan operasi menjadi pilihan.

Terapi non bedah termasuk didalamnya obat anti inflamasi, penghilang nyeri topikal seperti  pemberian cold packs dan pemberian subacromial kortison/ injeksi anestesi lokal untuk memblok nyeri. Fisioterapi pada tatalaksana awal dapat mengatasi nyeri dan membantu menjaga gerakan. Saat nyeri telah berkurang, maka defisiensi dan kesalahan biomekanik dapat dikoreksi.  Pembatasan kerja disertai modifikasi dan restriksi aktivitas harian harus dilakukan untuk mencegah terulangnya cedera.

   

Gambar 60. Injeksi intraarticular pada rotator cuff tear dilakukan melalui bagian posterior. Suntikan ditujukan pada bursa subacromial.

Gambar 61 . Penampakan robekan rotator cuff pada arthroskopi

Terapi bedah termasuk perbaikan rotator cuff terbuka, perbaikan mini rotator cuff dengan bantuan arthroskopi atau perbaikan sepenuhnya dengan arthroskopi.

Gambar 62. Arthroskop pada portal posterior. Lingkaran menunjukkan lokasi dari portal anterior aksesoris untuk insersi anchor

 

Gambar 63. Robekan rotator cuff berbentuk huruf L

 

Gambar 64. Instrumen dimasukkan melalui portal yang dibuat

Gambar 65. Dengan bantuan instrumen dilakukan penjahitan di area rotator cuff yang robek.

Gambar 66. Penjahitan dilakukan di seluruh area rotator cuff yang robek, setelah selesai seluruh instrumen ditarik keluar dan portal tempat masuknya instrumen ditutup.

 

3. Osteoarthritis

A.      Definisi

Osteoarthritis adalah penyakit yang merupakan bagian dari arthritis, penyakit ini menyerang sendi terutama pada tangan, lutut dan pinggul. Orang yang terserang osteoarthritis biasanya susah menggerakkan sendi-sendinya dan pergerakannya menjadi terbatas karena menurunnya fungsi tulang rawan untuk menopang badan. Hal ini dapat mengganggu produktivitas seseorang. Osteoarthritis tidak hanya menyerang orang tua, tapi juga bisa menyerang orang yang muda dan berdasarkan penelitian, kebanyakan orang yang terkena osteoarthritis adalah wanita.

 

Gambar 67. Animasi osteoarthritis

B.      Etiologi

Tidak ada bakteri atau virus yang menyebabkan osteoarthritis. Adapun penyebab dari osteoarthritis adalah:

  1. adanya peradangan kronis pada persendian ditandai dengan pembengkakan pada jari-jari tangan, siku, dan lutut. Biasanya daerah yang mengalami pembengkakan, berwarna kemerah-merahan
  2. pernah mengalami trauma dan radang pada sendi
  3. karena faktor usia. kebanyakan orang yang terkena osteoarthritis adalah orang dengan usia diatas 50 tahun.
  4. keturunan. Ada beberapa orang yang mengalami osteoarthritis karena faktor keturunan
  5. berat badan yang berlebih, dapat memberatkan sendi dalam menopang tubuh.
  6. stres pada sendi. biasanya terjadi pada olahragawan.
  7. neuropati perifer

 

C.      Tanda-Tanda

Untuk mengetahui apakah seseorang terserang penyakit ini, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan sebagai berikut:

  1. biasanya, osteoarthritis terjadi secara perlahan, dimulai dari rasa sakit pada sendi setelah melakukan aktivitas, seperti olahraga, kemudian lama-kelamaan akan terasa lebih sakit dan kaku
  2. pada tangan: jari-jari membesar, terasa sakit, kaku bahkan mati rasa
  3. pada lutut: lutut terasa sakit dan kaku. Susah digunakan untuk berjalan dan dapat menyebabkan cacat
  4. pada pinggul: terasa sakit dan kaku pada kunci paha dan dapat membatasi pergerakan
  5. pada punggung/tulang belakang: terasa sakit dan kaku pada leher

D.      Diagnosis

Untuk mengetahui apakah seseorang terkena penyakit osteoarthritis, ada beberapa cara yang biasanya digunakan oleh dokter untuk menegakkan diagnosis, diantaranya:

1. Riwayat penyakit

Dokter menanyakan pada pasien tentang gejala yang dialami, kapan mulai terjadi, dan bagaimana hal itu terjadi untuk menegakkan diagnosis. Dan dokter juga menanyakan, apakah ada masalah dengan obat tertentu untuk alternatif pemberian obat jika ternyata pasien tidak cocok dengan jenis obat tertentu.

2. Pemeriksaan fisik

Pada penderita osteoarthritis, pemeriksaan fisik ini biasanya dilakukan dengan memeriksa kemampuan berjalan.

3. X-ray

X-ray untuk mengetahui sejauh mana sendi mengalami kerusakan. X-ray dapat memperlihatkan rusaknya tulang 32.

4. MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Magnetic resonance imaging dapat memberikan gambar-gambar seperti jaringan dalam tubuh dengan resolusi yang tinggi. MRI   jika diduga ada penyakit dalam jaringan tubuh.

5.Tes lain

Dokter akan melakukan tes darah untuk mengetahui penyebab lain dari gejala yang timbul.

 

E. Terapi Non Farmakologi

Ada beberapa cara dalam penanganan osteoarthritis non farmakologi, diantaranya :

1. Olahraga :  Olahraga dapat mengurangi rasa sakit dan dapat membantu mengontrol barat badan.

Olahraga untuk osteoarthritis misalnya berenang dan jogging.

2. Menjaga sendi :  Menggunakan sendi dengan hati-hati dapat menghindari kelebihan stres pada sendi.

3. Panas/dingin

Panas didapat, misalnya dengan mandi air panas. Panas dapat mengurangi rasa sakit pada sendi dan melancarkan peredaran darah.

Dingin dapat mngurangi pembengkakan pada sendi dan mengurangi rasa sakit. Dapat didapat dengan mengompres daerah yang sakit dengan air dingin.

4. Viscosupplementation

merupakan perawatan dari Canada untuk orang yang terkena osteoarthritis pada lutut, berbentuk gel.

5. Pembedahan

Apabila sendi sudah benar-benar rusak dan rasa sakit sudah terlalu kuat, akan dilakukan pembedahan. Dengan pembedahan, dapat memperbaiki bagian dari tulang.

6. Akupuntur

Dapat mengurangi rasa sakit dan merangsang fungsi sendi.

7. Pijat  :  Pemijatan sebaiknya dilakukan oleh orang yang ahli di bidangnya.

8. vitamin D,C, E, dan beta karotin

untuk mengurangi laju perkembangan osteoarthritis.

9. Teh hijau :  Memiliki zat anti peradangan.

F. Terapi Farmakologi

Semua obat memiliki efek samping yang berbeda, oleh karena itu, penting bagi pasien untuk membicarakan dengan dokter untuk mengetahui obat mana yang paling cocok untuk di konsumsi. Berikut adalah beberapa obat pengontrol rasa sakit untuk penderita osteoarthritis:

1. Acetaminophen

Merupakan obat pertama yang di rekomendasikan oleh dokter karena relatif aman dan efektif untuk mengurangi rasa sakit.

2. NSAIDs (nonsteroidal anti inflammatory drugs)

Dapat mengatasi rasa sakit dan peradangan pada sendi. Mempunyai efek samping, yaitu menyebabkan sakit perut dan gangguan fungsi ginjal.

3. Topical pain

Dalam bentuk cream atau spray yang bisa digunakan langsung pada kulit yang terasa sakit.

4. Tramadol (Ultram)

Tidak mempuyai efek samping seperti yang ada pada acetaminophen dan NSAIDs.

5. Milk narcotic painkillers

Mengandung analgesic seperti codein atau hydrocodone yang efektif mengurangi rasa sakit pada  penderita osteoarthritis.

6. Corticosteroids

Efektif mengurangi rasa sakit.

7. Hyaluronic acid

Merupakan glycosaminoglycan yang tersusun oleh disaccharides of glucuronic acid dan N-acetygluosamine. Disebut juga viscosupplementation.

Digunakan dalam perawatan pasien osteoarthritis. Dari hasil penelitian yang dilakukan, 80% pengobatan dengan menggunakan hyaluronic acid mempunyai efek yang lebih kecil dibandingkan pengobatan dengan menggunakan placebo. Makin besar molekul hyaluronic acid yang diberikan, makin besar efek positif yang di rasakan karena hyaluronic acid efektif mengurangi rasa sakit.

8. Glucosamine dan chondroitin sulfate

Mengurangi pengobatan untuk pasien osteoarthritis pada lutut.

G.      Pencegahan

Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, agar kita terhindar dari osteoarthritis:

  1. menghindari olahraga yang bisa meyebabkan sendi terluka
  2. mengontrol berat badan agar berat yang ditopang oleh sendi menjadi ringan
  3. minum obat untuk mencegah osteoarthritis

Trauma

Walaupun penyebab dari FROZEN SHOULDER belum diketahui, setiap kondisi yang menyebabkan tidak digerakkannya lengan dalam waktu yang lama dapat menyebabkan kontraksi capsular, termasuk pada imobilisasi setelah calcific tendinitis, cedera rotator cuff, mastektomi, atau cedera ekstremitas atas bagian distal (Fraktur Colles) 40.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Terdapat beberapa uji laboratorium spesifik atau penanda radiologi terhadap FROZEN SHOULDER, namun penegakan diagnosis tetap berdasarkan gejala klinis. Penelitian imunologi (seperti human leukosit antigen B27),  C – reaktif protein, dan angka sedimentasi eritrosit semuanya menunjukkan angka yang normal dan pemeriksaan dilakukan untuk menyingkirkan kondisi lainnya 1.

Kebanyakan dokter bedah ortophedi tidak melakukan pemeriksaan FROZEN SHOULDER dengan rontgen biasa karena hanya akan menunjukkan bentuk yang normal atau osteopenia perarticular sebagai akibat sendi yang tidak digunakan. Scan tulang dengan kontras technetium-99m difosfonat menunjukkan peningkatan penyerapan pada sisi yang sakit  pada 92% pasien dibandingkan dengan sisi yang sehat atau kontrol. Arthrografi menunjukkan ciri yang khas berupa pembatasan kapasitas dari sendi bahu (5-10 ml pada sendi yang sakit dibandingkan 25-30 ml pada sendi yang normal) dan  adanya suatu lipatan axillar yang kecil 5,44, 48, 59.

Gambar 68. Arthrogram menunjukkan adhesive capsulitis. Lipatan aksilar (tanda panah) dan bursa subcapularis (anak panah) menunjukkan kapasitas yang kecil untuk medium kontras.

Magnetic Resonance (MR) Arthrographic menunjukkan sedikit penebalan pada capsula sendi pada interval rotator cuff dan ligament coracohumeral seperti tanda subcoracoid triangle 38. Penebalan capsula sendi dan synovium lebih dari 4 mm merupakan kriteria MR untuk menegakkan diagnosa FROZEN SHOULDER. Volume cairan articular yang nampak pada gambar MR tidak berkurang secara signifikan pada pasien FROZEN SHOULDER 23.

Gambar 69. Gambaran MR arthrographic dari FROZEN SHOULDER : nampak penebalan abnormal dari capsula dan synovium

PENATALAKSANAAN  

Frozen shoulder biasanya akan sembuh dengan sendirinya namun memakan waktu yang lama, kadang hingga 2-3 tahun. Pengobatan ditujukan untuk mengontrol nyeri dan memulihkan pergerakan.

Edukasi yang baik kepada pasien membantu mengurangi rasa frustasi dan memberikan semangat. Suatu penjelasan bahwa kondisi tersebut akan secara spontan teratasi dan kekakuan akan menghilang seiring waktu terbukti membantu psikologi pasien. Namun perlu juga diingatkan bahwa cakupan gerak bahu tidak akan dapat pulih sepenuhnya. Idealnya, pengobatan FROZEN SHOULDER harus disesuaikan dengan stadium penyakitnya.

Pengobatan FROZEN SHOULDER terbagi atas dua, yakni pengobatan konservatif atau non bedah dan pengobatan operatif atau melalui tindakan bedah

1.    Penatalaksanaan Non Bedah

Pengobatan pada pasien FROZEN SHOULDER tergantung pada stadium penyakit dan gejala klinik yang dialami.

A.   Obat Oral

Obat antiinflamasi yang terpilih untuk menangani FROZEN SHOULDER adalah golongan NSAID. Obat golongan ini selain berperan sebagai antiinflamasi juga berguna sebagai analgetik. NSAID dapat diberikan kepada semua pasien yang menunjukkan keterbatasan pergerakan disertai rasa sakit. Penambahan analgesik lainnya dapat diberikan bila perlu 21, 32

Steroid oral juga diusulkan sebagai pengobatan FROZEN SHOULDER : Buchbinder dkk melaporkan penelitiannya terhadap 50 pasien FROZEN SHOULDER. Dalam laporannya dinyatakan bahwa steroid oral terbukti membantu dalam menangani FROZEN SHOULDER namun efeknya tidak bertahan lebih dari 6 minggu. Efek samping dari steroid oral tetap harus diperhatikan dan mereka menyarankan untuk tidak menggunakan steroid oral sebagai terapi rutin 8.

B.   Injeksi Intraarticular

Kombinasi injeksi intraarticular kortikosteroid dengan anestesi lokal juga membantu dalam menangani FROZEN SHOULDER dengan mengurangi nyeri dan meningkatkan fungsi kemampuan pergerakan bahu. Injeksi dilakukan melalui intraarticular melalui bagian anterior sendi 9. Injeksi intraarticular tidak diindikasikan lagi setelah fase I terlewati karena stadium inflamasi dari penyakit telah dilewati. Bulgen et al melaporkan bahwa injeksi kortikosteroid hanya efektif dalam mengatasi nyeri dan membantu mengembalikan ROM pada awal stadium 10.

Walaupun berguna dalam menangani reaksi inflamasi, injeksi kortikosteroid secara umum tidak mempengaruhi proses dasar penyakit. Kortikosteroid membatasi semua fase respons inflamasi, termasuk migrasi leukosit, pembentukan edema, pelepasan mediator, permeabilitas vascular, deposisi kolagen, dan proliferasi fibroblas. Komplikasi sistemik sangat jarang setelah suntikan kortikosteroid. Tempat spesifik timbulnya komplikasi adalah kerusakan cartilago articular dan atrofi subkutan. Insiden komplikasi lokal berhubungan dengan teknik injeksi, dosis yang digunakan, dan frekuensi penyuntikan.

Penggunaan injeksi kortikosteroid tidak boleh lebih dari empat minggu 10. Injeksi langsung ke tendon harus dihindari, dan frekuensi penyuntikan harus dibatasi hingga 4 kali per tahun 12.

Sejumlah preparat kortikosteroid tersedia di pasaran (lihat tabel 6). Injeksi dengan agen kerja lama atau kombinasi agen kerja singkat dan lama merupakan pilihan. Dosis yang digunakan tergantung pada ukuran sendi atau bursa dan respons individual. 

Setelah injeksi, bahu harus diimobilisasi, dan aktivitas dibatasi untuk beberapa hari. Hal ini berguna untuk melindungi cedera yang lebih jauh. Perbaikan biasanya nampak antara 1-7 hari dan dapat memanjang hingga beberapa bulan, tergantung pada kondisi pasien. Injeksi anestesi lokal dapat menghasilkan perbaikan yang sangat jelas namun bersifat temporer.

Tabel 6. Potensi, Durasi Aksi, dan  Dosis dari Preparat Kortikosteroid

Preparat (Nama Dagang )

Potensi Relatif

Lama Kerja

Preparat (Suspensi) (mg/mL)

Dosis Subacro-mial (mg)

Hydrokortison asetat (Hydrocortone)

1

Singkat

50 mg/mL

25–37.5

Betamethasone sodium fosfat dan asetat (Celestone Soluspan)

25

Singkat/ panjang

6

6

Methylprednisolon asetat (Depo-Medrol)

5

Panjang

40

40–80

Triamsinolon asetonid (Kenalog-10)

5

Panjang

10 mg/mL

10–20

Triamsinolon hexasetonid (Aristospan)

5

Panjang

20 mg/mL

20

Triamsinolone diasetat (Aristocort)

5

Panjang

25

25

Dexamethasone acetate (Decadron-LA)

25

Panjang

8

4–16

Hazelman melakukan suatu meta-analisis pada penggunaan steroid intraarticular dan melaporkan bahwa kesuksesan terapi ini bergantung pada lamanya gejala yang timbul – pasien yang menerima injeksi pada awal stadium mengalami pemulihan yang lebih cepat 31. Pada penelitian yang lain Carette et al membandingkan efektivitas pasien yang hanya menjalani fisioterapi dibandingkan dengan pasien fisioterapi yang juga menerima injeksi steroid. Penelitian ini juga membandingkan pasien fisioterapi yang mendapat injeksi steroid dengan pasien fisioterapi yang menerima injeksi plasebo. Mereka menyimpulkan bahwa pasien yang hanya menjalani fisioterapi menunjukkan manfaat yang terbatas dibandingkan dengan kelompok yang dikombinasikan dengan injeksi steroid 13. Sebaliknya Dacre et al pada penelitiannya terhadap 62 pasien yang dibagi dalam tiga kelompok terapi. Kelompok I hanya menerima injeksi steroid, kelompok II hanya menjalani fisioterapi, dan kelompok III menjalani kedua terapi tersebut. Mereka kemudian menemukan bahwa terapi dengan injeksi steroid lokal saja sama efektifnya dengan fisioterapi atau terapi kombinasi. Bahkan ia menyatakan bahwa bila tidak terdapat komplikasi, maka injeksi steroid merupakan pilihan karena merupakan terapi yang cost effective 20.  

C.   Fisioterapi

Latihan dan fisioterapi sering direkomendasikan untuk menjaga dan menambah cakupan pergerakan bahu. Fisioterapi, peregangan, dan program rehabilitasi lainnya efektif pada pasien FROZEN SHOULDER di atas stadium 2 karena pada stadium 1 masih terdapat inflamasi dan nyeri yang mempersulit dilakukannya pergerakan bahu.

Dengan demikian tujuan terapi fisik pada stadium 1 (fase 1 & 2 menurut penggolongan Neviaser) adalah memotong siklus inflamasi dan nyeri dengan memperhatikan modalitas nyeri yang timbul, mengajarkan pasien tentang posisi-posisi yang dapat membantu mengurangi nyeri, dan modifikasi aktivitas untuk menyeimbangkan waktu kegiatan dan istirahat.

Pada stadium 2 (fase 2 akhir dan fase 3 menurut penggolongan Neviaser) pengobatan dikonsentrasikan untuk mengurangi inflamasi nyeri dan meminimalisasikan pembatasan capsular sehingga tidak terjadi kehilangan pergerakan. Tujuannya adalah untuk merestorasi biomekanik normal dari sendi GH. Latihan peregangan yang lebih agresif dapat dilakukan pada fase ini dengan tujuan menambah cakupan pergerakan bahu. Beban ringan dan peregangan yang lama merupakan kunci yang lebih baik untuk menghasilkan elongasi jaringan daripada beban yang berat dengan resistensi tinggi dan peregangan seadanya.

Fisioterapi pada pasien dengan stadium 3 (fase 4 menurut penggolongan Neviaser) diatur untuk memperbaiki kehilangan pergerakan bahu yang signifikan dengan cara meningkatkan cakupan pergerakan bahu melalui peregangan yang agresif. Pemanasan otot bertujuan untuk relaksasi, hidroterapi dapat juga digunakan untuk mengurangi ketidaknyamanan setelah peregangan dilakukan. Kebanyakan pasien menunjukkan perkembangan yang signifikan dalam 12-16 minggu. Namun beberapa pasien juga tidak menunjukkan perkembangan dan malah bertambah parah yang mengindikasikan kebutuhan intervensi bedah atau manipulasi.

Fisioterapi terbukti merupakan metode efektif dalam menangani FROZEN SHOULDER. Suatu studi menunjukkan bahwa program latihan peregangan pada pasien FROZEN SHOULDER stadium 2 mengurangi rasa nyeri saat istirahat (pada 84% subjek) dan mengurangi nyeri saat aktivitas (73% subjek) 28.  Vermeulen dan rekannya melakukan penelitian tentang efektivitas teknik mobilisasi tingkat tinggi (pergerakan hingga ke area yang mengalami kekakuan) dan teknik mobilisasi tingkat rendah (pergerakan pada area yang bebas nyeri) pada 100 pasien FROZEN SHOULDER yang menunjukkan gejala lebih dari 3 bulan dan sekurangnya mengalami penurunan gerak sendi hingga 50%. Penelitian ini menunjukkan bahwa kedua kelompok ini menunjukkan perbaikan cakupan pergerakan bahu dalam waktu 12 bulan. Hasil dari kelompok yang menjalani teknik mobilisasi tingkat tinggi lebih baik daripada tingkat rendah, namun secara keseluruhan perbedaan antara dua kelompok tersebut kecil. Mereka menyimpulkan bahwa fisioterapi berguna tanpa mempedulikan intensitas peningkatan kemampuan pergerakan dan cakupan gerakan dan berkurangnya kekakuan pada bahu.

Dierks et al melakukan suatu studi prospektif terhadap 77 pasien FROZEN SHOULDER. Kelompok pertama adalah pasien yang menjalani latihan dengan nyeri sebagai indikator pembatasan dibandingkan dengan kelompok kedua yang menjalani fisioterapi intensif 22. Mereka menemukan bahwa kelompok pertama menunjukkan hasil yang lebih baik (64% mencapai kondisi hampir normal, berkurangnya nyeri pergerakan bahu dalam 12 bulan dan 89% mengalaminya setelah 24 bulan) dibandingkan kelompok kedua (63% mencapai hasil yang sama dalam waktu 24 bulan).

Fisioterapi digunakan untuk mengembalikan gerakan. Terapi ini termasuk peregangan bahu secara pasif baik elevasi ke depan, exorotasi, adduksi horizontal, dan endorotasi atau sirkumduksi pendulum 28. Kadang pemanasan di area bahu membantu mengurangi nyeri. Bila metode ini tidak berhasil, maka blokade saraf digunakan untuk membatasi nyeri dan dengan adanya blokade saraf ini maka fisioterapi yang lebih agresif dapat dilakukan.

Gambar 70 . Beberapa contoh gerakan yang dilakukan pada fisioterapi

Gambar 71. Rangkaian latihan peregangan secara pasif

Elevasi ke depan

Exorotasi

Adduksi Horizontal

Endorotasi

Penatalaksanaan Bedah

Intervensi bedah dipertimbangkan bila tidak nampak perbaikan pada nyeri atau pergerakan bahu setelah dilakukan fisioterapi dan pengobatan antiinflamasi. Intervensi bedah bertujuan untuk meregangkan atau melepaskan capsula sendi bahu yang berkontraksi 18.  Penanganan bedah meliputi manipulasi tertutup dengan anestesi, pelepasan capsular dengan arthroskopi, dan pelepasan capsular dengan bedah terbuka.

Setelah pembedahan, fisioterapi harus dilakukan untuk menjaga pergerakan bahu yang telah ada karena pembedahan. Waktu pemulihan sangat bervariasi, biasanya berlangsung antara 6 minggu hingga 3 bulan.

A. Manipulasi Tertutup dengan Anestesi 18, 43

Pada pasien yang tidak mampu mentoleransi nyeri dan disabilitas berkenaan dengan kondisi FROZEN SHOULDER, manipulasi dengan anestesi merupakan jalan terbaik untuk meningkatkan cakupan pergerakan 1. Manipulasi ini diindikasikan bila disabilitas fungsional menetap walaupun terapi non-operatif yang adekuat telah dilakukan selama 6 bulan 29.

Manipulasi ini menyebabkan perbaikan fungsi bahu dan cakupan pergerakannya dalam waktu 3 bulan. Manipulasi tertutup merupakan metode terapi bedah yang efektif pada kebanyakan pasien FROZEN SHOULDER. Kegagalan dari terapi manipulasi ini sering terjadi pada pasien yang menderita DM 47.

Indikasi utama dilakukannya manipulasi dengan anestesi adalah FROZEN SHOULDER primer yang idiopatik. Penting untuk membedakan hal tersebut dengan faktor penyebab karena kekakuan akibat trauma, dimana seringkali tidak berespons terhadap manipulasi. Waktu yang tepat untuk dilakukan manipulasi adalah ketika FROZEN SHOULDER sudah berada pada stadium dimana nyeri pada malam hari berkurang dan kekakuan telah maksimal. Tindakan fisioterapi pada kondisi ini biasanya menyebabkan nyeri yang hebat. 

FROZEN SHOULDER yang berhubungan dengan DM insulin-dependent (tipe I) tidak berespon baik terhadap manipulasi dengan anestesi, karena bahu menjadi kaku kembali dalam 2-3 minggu. Bila terdapat riwayat fibrosis post irradiasi, maka hal ini dapat menjadi petunjuk hilangnya elastisitas plexus brachial sehingga plexus dapat rusak bila dilakukan traksi.

Orang tua dan osteoporotik tidak boleh dimanipulasi karena dapat menyebabkan fraktur pada batang humerus atau pada humerus proksimal. Osteopenia, pasien yang menjalani pembedahan untuk memperbaiki jaringan lunak di bahu, adanya fraktur, dan cedera saraf juga merupakan kontraindikasi tindakan ini. 

Teknik manipulasi ini sebaiknya dilakukan dengan mobilitas hingga batas ROM bahu yang dapat ditolerir (High Grade Mobilization) karena terbukti efektif. Rozing dan tim telah melakukan penelitian dengan membandingkan keefektifan antara high-grade dengan low-grade mobilization dan terbukti bahwa high-grade mobilization jauh lebih baik 55. Hal ini diperkuat oleh penelitian yang dilakukan Vermeulen pada 7 orang pasien FROZEN SHOULDER yang menjalani teknik mobilisasi hingga batas ROM bahu yang dapat ditolerir, dimana pasien tersebut menjalani terapi selama 3 bulan dan terbukti bahwa terdapat peningkatan dari pergerakan aktif. Abduksi bahu 91o (sebelum) - 151o(sesudah), fleksi pada bidang sagital  113o – 147o, dan rotasi lateral 13o - 31o. Pergerakan pasif bahu pun menunjukkan perbaikan, abduksi bahu 96o -159o, fleksi pada bidang sagital 120o -154o, dan rotasi lateral dari 21o menjadi 41o. Kapasitas capsula bahu juga meningkat dari 10 cc menjadi 15 cc 65

Teknik

Pasien dibaringkan terlentang setelah berada di bawah pengaruh anestesi (dapat dengan anestesi blokade scalene atau induksi anestesi umum) dengan kepala berada pada bantalan cincin (bantal donat), dan bila pasien dimanipulasi pada sebuah trolley, kutub regangan dipindahkan dari sisi yang mengalami gangguan (gambar 72 kiri). Ahli bedah berdiri pada ujung meja dengan satu tangan menstabilkan scapula pada posisi istirahat (gambar 72 tengah). Tangan ahli bedah lainnya harus diletakkan pada aksila pasien seakan-akan lengannya bersandar pada sisi dalam tangan pasien.

Gambar 72. Teknik Manipulasi tertutup dengan Anastesi

Gerakan pertama adalah abduksi hingga batas yang dapat ditolerir pasien kemudian pasien dipaksa untuk abduksi sementara scapula dipertahankan pada posisi anatomi. Scapula tidak boleh bergerak pada setiap maneuver yang dilakukan. Gerakan ini dapat menyebabkan robekan capsula inferior. Bahu kemudian dipaksa adduksi seakan-akan siku dari sisi yang sakit ditekan di depan dagu pasien sehingga terjadi robekan capsula posterior (gambar 72 kanan). Akhirnya, exorotasi dan endorotasi dilakukan, namun ahli bedah perlu berhati-hati dalam melakukan manuver ini karena dapat menyebabkan fraktur spiral pada akhir rotasi.

Penanganan post-operasi

Berikut adalah beberapa hal yang perlu diperhatikan setelah manipulasi dengan anestesi dilakukan :

  1. Pada akhir prosedur, pasien disuntikkan golongan anestetik lokal kerja lama, seperti bupivakain 0,5% sebanyak 20 ml. golongan steroid dapat pula ditambahkan seperti depomedron atau triamsinolon untuk mengurangi pembentukan adhesi post operasi dan pembengkakan.
  2. Pastikan bahwa fisioterapis mengunjungi pasien di ruang pemulihan sehingga fisioterapi dini dapat dilakukan.
  3. Pasien perlu melihat bahwa bahunya dapat diabduksi dan dielevasi secara penuh setelah dilakukan manipulasi sehingga ia menyadari bahwa gerakan tersebut dapat dilakukan saat fisioterapi.  Pada beberapa hari pertama, fisioterapi harian dilakukan, dan suatu program latihan di rumah harus dimulai dimana pasien diminta untuk menggerakkan bahunya hingga mencapai ROM maksimum, peregangan ini dilakukan tiga kali sehari. Pasien harus diingatkan bahwa prosedur ini tidak nyaman.

Walaupun mayoritas pasien dapat menjalani fisioterapi rawat jalan, beberapa pasien harus menjalani rawat inap untuk mengontrol nyeri. Walaupun bahu telah dimanipulasi hingga ROM  maksimal di bawah pengaruh anestesi, diperlukan waktu beberapa minggu untuk menambahkan ROM. Proses pemulihan sangat bervariasi. Biasanya bila manipulasi berhasil dilakukan dalam satu manuver, maka hasil yang baik cepat tercapai. Namun bila saat manipulasi terjadi manuver bahu yang pelan dan sulit, maka bila pasien tidak dimotivasi dengan baik, maka bahu akan kembali kaku 32.

Komplikasi

Terdapat dua komplikasi utama yang dapat terjadi saat manipulasi bahu :

(1) lesi plexus brachialis karena traksi, terjadi karena scapula tidak dirotasikan dan dielevasikan sesuai dengan posisi anatominya

(2) fraktur batang humerus

Monique dkk tidak menyarankan manipulasi bahu ini sebagai terapi pilihan pada pasien FROZEN SHOULDER, mereka lebih memilih untuk melakukan inspeksi dengan arthroskopi sebelum terapi manipulasi ini dilakukan 41. Pendapat ini didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh Dutch1 dimana manipulasi yang dilakukan setelah arthroskopi terbukti efektif dalam mengurangi kekakuan dan nyeri yang dihasilkan oleh FROZEN SHOULDER. Dalam penelitian ini seluruh pasien diarthroskopi setelah sebelumnya dianestesi umum. Arthroskopi menunjukkan berkurangnya volume intraarticular dan synovitis yang difus. Arthroskopi setelah manipulasi menunjukkan bahwa 79% kasus memiliki ruptur dari capsula pada bagian anterior-inferior.

Latihan fisioterapi kemudian dilakukan selama 2-6 minggu setelah pembedahan. Setelah 12 bulan nampak bahwa 75% pasien menunjukkan hasil yang memuaskan tanpa adanya perbedaan berarti antara pasien FROZEN SHOULDER primer dan sekunder, termasuk mereka yang menderita DM.

B.         Pelepasan Capsula dengan Arthroskopi

Pelepasan capsula dengan arthroskopi terbukti lebih baik untuk mengontrol tindakan bedah pada capsula yang berkontraksi dibandingkan dengan manipulasi di bawah anestesi. Pembebasan ini diperlukan bila manipulasi gagal untuk membebaskan capsula, dimana hal ini sering terjadi pada pasien FROZEN SHOULDER dengan DM.

Pelepasan menggunakan arthroskopi juga mencegah komplikasi yang disebabkan oleh manipulasi, seperti terjadinya fraktur humerus dan iatrogenik lesi bahu intra-articular. Pelepasan dengan arthroskopi dan synovektomi pada fase “freezing” efektif dalam mengontrol perkembangan penyakit, bila synovitis merupakan faktor penting berkembangnya FROZEN SHOULDER 66.

Gambar 73.

Intervensi arthroskopi dapat mengevaluasi penyakit pada daerah glenohumeral dan subacromial, synovektomi pada stadium 2 FROZEN SHOULDER, dan memfasilitasi ketepatan pelepasan capsular pada stadium 3 FROZEN SHOULDER. Pendekatan ini efektif untuk meningkatkan kemampuan cakupan pergerakan bahu dan fungsinya, serta mengurangi waktu pemulihan dari FROZEN SHOULDER.

Langkah-langkah tindakan arthoskopi bahu :

Setelah anestesi dilakukan, ahli bedah akan memastikan posisi yang tepat di meja operasi. Kadang-kadang pasien diletakkan pada posisi “beach chair”. Ada juga yang meletakkan pasien dalam posisi berbaring pada sisi yang sehat dan lengan yang bermasalah ditraksi. Kemudian dilakukan asepsis antisepsis. Area anatomik kemudian ditentukan dengan menggambarkan titik dan garis pada kulit area bahu. Insisi kecil kemudian dilakukan untuk memasukan  arthroskop dan peralatan arthroskopik.

Setelah arthroskop dimasukkan ke dalam sendi bahu, ahli bedah akan dapat melihat prosedur arhtroskopi bahu melalui sebuah televisi yang menunjukkan gambaran dari sendi bahu 53.

Pelepasan capsular anterior

  1. Arthroskopi dilakukan dengan posisi pasien duduk pada beach chair position (lihat gambar 74)
  2. Suatu jarum spinal 18 gauge dimasukan ke dalam sendi posterior. Karena caput humerus ditekan pada glenoid (lihat patologi penyakit), maka jarum harus dimasukan secara hati – hati melalui caput humerus hingga masuk ke dalam sendi.
  3. Cairan saline steril kemudian disuntikan; biasanya volume dari sendi yang mengalami kontraktur hanya dapat menampung 10 ml. Karena sulitnya memasukan jarum spinal pada sendi yang kecil dan mengalami kontraktur, maka penting untuk memastikan posisi intra articular dengan memeriksa aliran retrograde cairan yang keluar  dari jarum saat syringe ditarik keluar. Inflasi dari sendi dengan cairan juga membantu meningkatkan tekanan cairan  untuk menekan caput humerus sehingga menjauh dari glenoid dan mengurangi resiko cedera dari cartilage saat arthroskop dimasukkan.
  4. Arthroskop dimasukan perlahan kedalam sendi setelah jarum spinal diposisikan. Insersi arthroskop ke dalam intraarticular tepat bila terdapat aliran balik cairan melalui arthroskop sheath. Pada tahap ini hanya area sendi anterosuperior yang nampak.
  5. Jarum spinal 18 gauge kemudian dimasukkan di anterior sehingga berada dalam sendi tepat di bawah tendon biceps
  6. Jarum kemudian diganti dengan kanula arthroskopi bahu 7 cm (linvatec concept arthroscopy, Largo, Florida)
  7. 4,5 mm motorized shaver ( full radius resector; Linvatec concept arthroscopy) kemudian dimasukkan untuk membersihkan sendi dari synovial yang mengalami inflamasi.
  8. Suatu arthroscopic electrocautery device dengan hooked tip (Linvatec, concept arthroscopy) kemudian dimasukkan melalui kanul dan capsula anterior yang mengalami parut tepat dibawah tendon biceps dipotong. Divisi dari capsula berada pada mid – portion dan proceeded dari superior ke inferior hingga ditemukan interval antara batas superior dari tendon subscapularis dan batas anterior dari tendon sepraspinatus.
  9. Setelah jaringan capsular yang menebal terbagi rotator interval dapat lebih mudah digerakan karena caput humerus dapat bergerak ke inferior dan lateral. Hal ini menyebabkan arthoskop dapat dimasukkan lebih jauh ke anterior dan inferior.
  10. Setelah regio ini dilepaskan seluruhnya dan tendon  subscapularis nampak bergerak bebas pada eksorotasi lengan, instrumen arthrosopy dikeluarkan
  11. Gentle manipulasi dilakukan.

 

Gambar 74. Rangkaian cara pemeriksaan dan intervensi bahu dengan arthroskopi

Gambar 75. Tampakan Arthroskopi dari adhesive capsulitis

Penatalaksaan Post Operasi :

Pada pagi, satu hari post operasi pergerakan pasif harus mulai dilakukan oleh fisioterapis dengan peregangan pada semua bidang, dan pembatasan peregangan adalah bila pasien merasakan nyeri. Sesi terapi dilakukan pada pagi dan sore hari dan pasien diminta untuk melakukan latihan pergerakan sendiri. Pada kondisi ini analgesia tetap dapat diberikan. Pasien dipulangkan pada sore hari kedua post operasi setelah sesi kedua fisioterapi pada hari itu. Pada 2 minggu I pasien diminta untuk datang setiap hari untuk melakukan fisioterapi sambil melakukan program latihan dirumah yang terdiri atas pulley dan cane assisted motion pada seluruh bidang (lihat gambar). Empat minggu berikutnya supervised fisioterapi hanya dilakukan 2-3 kali seminggu sementara latihan dirumah tetap dilanjutkan.

Pasien tidak dipasang sling dan mereka didorong untuk melakukan aktivitas fisik sehari – hari sedini mungkin setelah operasi. Strengthening dimulai segera setelah nyeri menghilang dan pergerakan aktif dapat dilakukan. Pasien diminta untuk berenang pada 2-4 minggu setelah operasi.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan dan dijelaskan kepada pasien mengenai kondisi post operasi :

-  Setelah operasi dilakukan, bahu pasien harus dipasang perban

-  Pasien kemudian dipindahkan ke ruang pemulihan untuk selanjutnya dikirim ke ruang perawatan

-  Setelah pasien sadar, cairan infus dicabut dan bagian fisioterapi dapat mulai memperkenalkan latihan untuk pasien

-  Pasien juga diberikan obat analgetik

-  Setelah 24 jam, perban dapat diangkat dan diganti dengan plester anti-air.

-  Secara normal, bahu akan mengalami pembengkakan, untuk menguranginya dapat dikompres dengan es (cold packs) selama 20 menit sebanyak 3-4 kali sehari hingga pembengkakan berkurang.

-  Pasien dapat pulangk dan kembali bekerja setelah ia merasa nyaman

-  Pasien diminta untuk kontrol kembali 7-10 hari setelah operasi. 

Komplikasi

Walaupun jarang, komplikasi dapat terjadi selama atau setelah tindakan arthroskopi dilakukan. Komplikasi dari bidang anestesi berupa reaksi alergi obat dan kesulitan bernapas. Sementara komplikasi lokal diantaranya infeksi, phlebitis, pembentukan kista synovial, pembengkakan dan perdarahan yang hebat, kerusakan pembuluh darah atau saraf, dan adanya pecahan instrumen yang tertinggal di dalam bahu (<1%).

C. Pelepasan Capsular dengan Bedah Terbuka

Pasien FROZEN SHOULDER yang gagal diterapi baik dengan manipulasi tertutup maupun pelepasan dengan arthroskopi kadang direkomendasikan untuk melakukan pelepasan capsular dengan bedah terbuka. Walaupun bedah terbuka memberikan akses ke regio humeroscapula dan dapat dilakukan palpasi, namun kerugian dari tindakan ini adalah timbulnya kekakuan post-operasi, perpanjangan waktu pemulihan post-operasi, menurunnya kontrol nyeri, dan pembatasan terhadap fisioterapi serta latihan rehabilitasi.

 Langkah operasi terbuka adalah sebagai berikut 48:

-  Lakukan insisi anterolateral sepanjang 7 cm, satu jari lateral dari processus coracoid.

-  Serat anterior dari musculus deltoid dipisahkan dengan hati-hati jangan sampai melukai nervus axillar.

-  Jaringan bursa subacromial dilepaskan dan dilakukan identifikasi rotator interval dan serat ligament coracohumeral.

-  Humerus kemudian diexorotasi

-  Ligament coracohumeral dan jaringan rotator interval yang mengalami kontraktur dan hipertrofi diisolasi kemudian dipotong. Pemotongan harus dilakukan secara hati-hati agar tidak melukai caput longum biceps brachii, tendon supraspinatus, atau tendon subscapularis.

-  Setelah struktur yang mengalami kontraktur dibebaskan, GH joint dimanipulasi secara perlahan dengan melakukan pergerakan hingga ROM maksimal dan caput longum dari tendon biceps yang mengamali stenosis (terletak di bawah lesi) dimobilisasi pada celahnya dengan memanipulasi sendi bahu.

-  Perlu dipastikan bahwa pergerakan GH telah kembali sempurna

-  Bagian anterior dari musculus deltoid yang dipotong kemudian dijahit dengan benang yang dapat diserap, kemudian kulit ditutup.

Setelah operasi, lengan sedini mungkin diletakkan pada sling. Pasien harus mulai melakukan program mobilisasi aktif sehingga tidak terjadi kehilangan ROM. Latihan pendulum untuk bahu dimulai hari ke-3 post operasi, namun tidak boleh melampaui toleransi nyeri pasien. Setelah tiga minggu, pasien harus didorong untuk mulai melakukan kegiatan sehari-hari. Fungsi optimum dari bahu akan kembali secara perlahan berkisar 1-3 bulan post operasi.

Omari dan Bunker 46 serta Ozaki dkk melaporkan hasil yang baik pada pasien yang gagal diterapi secara konservatif ataupun dengan manipulasi tertutup. Walaupun pelepasan capsular melalui bedah terbuka dilaporkan efektif dalam menangani FROZEN SHOULDER, arthroskopi tetap merupakan metode terapi pilihan karena ketepatannya dan singkatnya masa pemulihan setelah operasi 41

PROGNOSIS

Pasien dengan FROZEN SHOULDER memiliki prognosis yang baik karena FROZEN SHOULDER merupakan self-limited disease. Fungsi bahu akan kembali pulih dalam jangka waktu sekitar 2 tahun 56. Dalam penelitiannya Grey membuktikan bahwa dari 22 orang pasien FROZEN SHOULDER, 21 orang dapat kembali pulih. Binder et al menyelidiki 40 pasien FROZEN SHOULDER selama 44 bulan. Mereka menemukan bahwa 16 pasien masih mengeluhkan adanya nyeri dan restriksi pergerakan.dan pada 5 pasien ditemukan reduksi dari total ROM hingga 25%. Shaffer meneliti 62 orang pasien selama 7 tahun dan ia menemukan bahwa 31 pasien masih mengeluhkan nyeri bahu dan kekakuan pada akhir evaluasinya namun dinyatakan bahwa hasil ini sangat bergantung pada intervensi yang dilakukan.

Namun Clarke, Binder, dan Shaffer memiliki pendapat yang berbeda. Dalam penelitian yang dilakukannya mereka menemukan bahwa FROZEN SHOULDER tidak memiliki prognosis yang baik 58. Clarke et al (1975) merupakan peneliti pertama yang mendokumentasikan restriksi residual gerakan bahu secara objektif. Mereka melakukan studi retrospektif terhadap 41 pasien dan menemukan bahwa 42% pasien melaporkan adanya restriksi persisten khususnya pada pergerakan exorotasi dan abduksi. Binder et al (1986) melaporkan hasil studi prospektif terhadap 40 pasien yang diterapi secara konservatif dimana 45% pasien masih memiliki nyeri residual. Hal ini diperkuat oleh Shaffer (1992) yang melaporkan bahwa 50% pasien masih menunjukkan gejala FROZEN SHOULDER bertahun-tahun setelah onset gejala yang pertama dan 43% masih memiliki restriksi gerakan bahu residual sekurang-kurangnya pada satu bidang gerakan.

KESIMPULAN

Frozen Shoulder merupakan suatu kondisi yang umum, sering disertai rasa nyeri, namun merupakan penyakit yang dapat sembuh sendiri. FROZEN SHOULDER sering ditangani dengan pemberian analgetik, injeksi kortikosteroid dan fisioterapi. Pemeriksaan penunjang sering menunjukkan hasil yang normal sehingga diagnosis dibuat berdasarkan gejala klinis yang ada.

Edukasi kepada pasien memegang peranan penting dalam tatalaksana kondisi ini.  Sebagian pasien membutuhkan konsultasi dengan ahli bedah orthopedi untuk menjalani manipulasi dengan anestesi. Tindakan bedah berupa pelepasan capsular dengan bantuan arthroskopi terbukti efektif. Namun perlu diingat bahwa FROZEN SHOULDER menyebabkan kondisi gerakan bahu pasien tidak dapat pulih seperti semula.

 

REFERENSI

  1. Andersen NH, Sojberg JO, Johannsen HV, Sneppen O. Frozen shoulder:arthroscopy and manipulation under general anaesthesia and early passive motion. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:218-22.
  2. Anderson K: Evaluation and treatment of distal clavicle fractures.  Clin Sports Med  2003; 22:319.
  3. April E.W. National Medical Series Clinical Anatomy. 3rd edition. 1997. USA : Williams and Wilkins. p 55-73.
  4. Basmajian JV, Slonecker CE. Grant’s Method of Anatomy 11th ed. 1993. Canada : Williams & Wilkins.
  5. Binder Al, Bulgen DY, Hazelman BL, Tudor J, dan Wraight P. Frozen Shoulder : an Arthrographic and Radionuclear Assessment. Ann Rheum Dis 1984; 43:365-369
  6. Brien SJO, et al. The Anatomy and Histology of the Inferior Glenohumeral Ligament Complex of The Shoulder. Am J Sports Med 1990;18:449
  7. Browne AO, Hoffmeyer P, Tanaka S, Morrey BF. Glenohumeral Elevation Studied in Three Dimensions. J Bone Joint Surg [Br] 1990; 72-B:843-5.
  8. Buchbinder R, Green S, Youd JM. Corticosteroid injections for shoulderpain. Cochrane Database Syst Rev 2003(1): CD004016.
  9. Buchbinder R, Hoving JL, Green S, Hall S, Forbes A, Nash P. Short course prednisolone for adhesive capsulitis (frozen shoulder or stiff painful shoulder): a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis 2004;63:1460-9.
  10. Bulgen DY, Binder AI, Hazleman BL, Dutton J, dan Roberts S. Frozen Shoulder : prospective clinical study with an evaluation of three treatment regimens. Ann Rheum Dis 1984; 43: 353-360.
  11. Bunker TD Anthony PP. The pathology of frozen shoulder. A Dupuytren-like disease. J Bone Joint Surg Br 1995;77:677-83.
  12. Cardone DA, Tallia AF: Joint and soft tissue injections.  Am Fam Physician  2002; 66:290.
  13. Carette S, Moffet H, Tardif J, Bessette L, Morin F, Fremont P, et al. Intraarticular corticosteroids, supervised physiotherapy or a combination of the two in the treatment of adhesive capsulitis of the shoulder: a placebo controlled trial. Arthritis Rheum 2003;48:829-838.
  14.  Chambler AF, Carr AJ. The role of surgery in frozenshoulder. J Bone Joint Surg Br 2003;85: 789-95.
  15. Cleeman E, Flatow EL: Shoulder dislocation in the young patient.  Orthop Clin North Am  2000; 31:217.
  16. Cluett Jonathan. Frozen Shoulder. 2007. about.com Health’s Disease : Orthopedics
  17. Cole PA: Scapular fractures.  Orthop Clin North Am  2002; 33:1.
  18. Craig J et al. Biomechanics of the Shoulder. In Nordin M : & Frankel VH : Basic Biomechanics of The Musculoskeletal System. Philadelphia : Lippincot Williams & Wilkins. Chapter 12, pp.318-339.
  19. Dacre JE, Beeney N, dan Scott DL. Injections and Physiotherapy for the Painful Stiff Shoulder. Ann Rheum Dis 1989;48:322-325.
  20. Dias R, Cutts S, and Massoud S. Frozen Shoulder. BMJ vol 17. 2005;331;1453-1456
  21. Diercks RL, Stevens M. Gentle thawing of the frozen shoulder: a prospective study of supervised neglect versus intensive physical therapy in seventy seven patients with frozen shoulder syndrome followed up for two years. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:499-502.
  22. Emig EW, Schweitzer ME, Karasick D, Lubowitz J. Adhesive Capsulitis of the Shoulder : MR Diagnosis. AJR 1995;164:1457-1459.
  23. Ernberg LA, Potter HG: Radiographic evaluation of the acromioclavicular and sternoclavicular joints.  Clin Sports Med  2003; 22:255.
  24. Flynn MC. Adhesive Capsulitis : A Case Study. Dynamic Chiropractic. 2005, Volume 23, Issue 02
  25. Freedman L dan Munro RR. Abduction of the Arm in the Scapular Plane: Scapular and Glenohumeral Movements : A roentgenographic study. J Bone Joint Surg Am 1966; 48:1503-1510.
  26. Gerald R. Williams, Jr. et al. Rotator Cuff Tears: Why Do We Repair Them?. The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2004;86:2764-2776
  27. Griggs SM, Ahn A, Green A. Idiopathic adhesive capsulitis: a prospective functional outcome study of nonoperative treatment. J Bone Joint Surg Am 2000;82:1398–407.
  28. Hamdan TA, Al-Essa KA. Manipulation under anaesthesia for frozen shoulder. Int Orthop 2003:27:107-9.
  29. Haryman DT, et al. Translation of the Humeral Head on The Glenoid with Passive Glenohumeral Motion. J Bone Joint Surg Am 1990;72;1334-1343.
  30. Hazelman BD. The painful stiff shoulder. Rheumatol Phys Med 1972;11: 413-21.
  31. Holman JR. Thawing the ‘Frozen Shoulder’ in Patients With Diabetes. DOCNews 2007. Vol. 4 No.5 p.16
  32. Huei Ming Chai. The Shoulder Complex. 2004.Kinesiology, NTUPT.
  33. Hunt SA, Kwon YW, Zuckerman JD: The Rotator Interval: Anatomy, Pathology, and Strategies for Treatment. J Am Acad Orthop Surg 2007:15;218-227
  34. Hussein MK: Kocher's method is 3,000 years old.  J Bone Joint Surg Br  1968; 50:669.
  35. Kazemi M. Adhesive capsulitis : a case report. J Can Chiropr Assoc 2000; 44(3); 169-175.
  36. Lindsay Natalie. Modelling of the Shoulder Mechanism : a report describing the development of a three-dimesional biomechanical model of the human shoulder complex. 2001. diambil dari http://anybodu.auc.dk/
  37. Mengiardi B, et al. Frozen Shoulder : MR Arthrographic Findings. 2003. 10.1148/radiol.2332031219
  38. Mitchell C, Adebajo A, Hay E, Carr A. Shoulder Pain : Diagnosis And Management In Primary Care. BMJ 2005:331:1124-1128.
  39. Mohamud D. Shoulder. 2006. Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed. Chapter 50. Mosby inc.
  40. Monique A. S, Hannafin AJ. Upper Extremity: Emphasis on Frozen Shoulder. Elsevier Saunders. Orthop Clin N Am 37 (2006) 531–539
  41. Moran MC dan Warren RF. Development of Synovial Cyst after Arthroscopy of The Shoulder : A Brief Note. J Bone Joint Surg Am 1989; 71:127-129.
  42. Neer CS: Manipulation of frozen shoulder under general anesthesia, pp. 425—6. In Neer CS (ed):Shoulder Reconstruction. WB Saunders, Philadelphia, 1990
  43. Neviaser JS. Arthrography of the Shoulder Joint : Study of the Findings in Adhesive Capsulitis of the Shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1962;44:1321-1359.
  44. Ogilvie-Harris DJ, Wiley A. Arthroscopic surgery of the shoulder: a general appraisal. J Bone Joint Surg (B) 1986;68-B:201-7
  45. Omari A, Bunker TD. Open surgical release for frozen shoulder: surgical findings and results of the release. J Shoulder Elbow Surg 2001;10:353–7.
  46. Othman A, Taylor G. Manipulation under anaesthesia for frozen shoulder. Int Orthop 2002;26:268–70.
  47. Ozaki J, Nakagawa Y, Sakurai G, Tamai S. Recalcitrant Chronic Adhesive Capsulitis of the Shoulder : Role of Contracture of The Coracohumeral Ligament and Rotator Interval in Pathogenesis and Treatment. J Bone Joint Surg Am 1989; :71:1511-1515.
  48. Pal B, Anderson J, Dick WC, dan Griffiths ID. Limitation of Joint Mobility and Shoulder Capsulitis in Insulin and Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus. British Journal of Rheumatology 1986;25:147-151.
  49. Pamela KL, Humphrey EC. The Shoulder Girdle : Kinesiology Review. Continuing Education. April 2000.
  50. Poppen NK and Walker PS. Normal and Abnormal Motion of the Shoulder. J Bone Joint Surg Am 1976; 58:195-201.
  51. Robinson CM: Fractures of the clavicle in the adult: Epidemiology and classification.  J Bone Joint Surg Br  1998; 80:476.
  52. Rockwood CA. Shoulder Arthroscopy. J Bone Joint Surg Am. 1988, 70: 639-640.
  53. Rowe CR: Historical development of shoulder care.  Clin Sports Med  1983; 2:231.
  54. Rozing PM, Vermeulen HM, Obermann WR, Cessie S, dan Vlieland TP. Comparison of High-Grade and Low-Grade Mobilization Techniques in teh Management of Adhesive Capsulitis of the Shoulder : Randomized Controlled Trial. Phys Ther March 2006. 86;3;335-368.
  55. Rundquist PJ and Ludewiq PM. Correlataion of 3-Dimensional Shoulder Kinematics to Function in Subjects With Idiopathic Loss if Shoulder Range of Motion. Phys Ther 2005. Vol.85 No.7 pp. 636-647
  56. Sander R. Adhesive capsulitis: optimal treatment of "frozen shoulder." The Physician and Sports Medicine, Sept. 2000;28(9).
  57. Shaffer B, Tibone JE, Kerlan RK. Frozen Shoulder. A long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am. 1992;74:738-746.
  58. Siegel LB, Conen NJ, Gall EP. Adhesive Capsulitis : A Sticky Issue. American Family Physician Journal 1999; 59:7
  59. Smith LL, Burnet SP, McNeil JD. Musculoskeletal Manifestations of Diabetes Melitus. Br J Sports Med. 2003;37:30-35.
  60. Snell R.S. Clinical Anatomy for Medical Students 3rd edition. 1986. Washington: Little Brown & Co. Inc.
  61. Sobotta J. Atlas Anatomi Manusia Jilid 2: Batang Badan, Panggul, Ekstremitas Bawah. Edisi 21. 2003. Jakarta : EGC
  62. Spalteholz W, Spanner R. Atlas Anatomi Manusia II : Handatlas Der Anatomie Des Menschen Edisi 16. 1987. Jakarta : EGC.  p.117-121,135-6
  63. Triffitt P.D. The Relationship between Motion of the Shoulder and the Stated Ability to Perform Activities of Daily Living. J Bone Joint Surg 1998; 80:41-6.
  64. Vermeulen HM, et al. End-range Mobilization Techniques in Adhesive Capsulitis of the Shoulder Joint : A multiple Subject Case Report. Phys Therapy December 2000. 80;12; 1204-1213.
  65. Warmer JP, Answorth A, Marks PH, Wong P. Arthroscopic Release for Chronic Refractory Adhesive Capsulitis of the Shoulder. J Bone Joint Surg 1996; 1808-1816
  66. Weaver and Dunn. Treatment of AC injuries, especially complete AC separation. JBJS 54A: 1187-1197, 1972
  67. Wen DY: Current concepts in the treatment of anterior shoulder dislocations.  Am J Emerg Med  1999; 17:410.
  68. Zchafer R.C. Shoulder Girdle Trauma –Monograph 16. 1997. USA : ACAPress.
  69. Scapular Fracture. E-book : Wheeless’ Textbook of Orthopaedics. Diambil dari www.mdconsult.com

Share Artikel ke Media Sosial

Chat Whatsapp

Jika anda memiliki pertanyaan, anda dapat langsung menghubungi kami melalui chat Whatsapp.

CHAT SEKARANG