Loading...

1. Fracture Supracondylair Humeri Pada Anak

FRACTURE SUPRACONDYLAIR HUMERI PADA ANAK

Oleh Dr H. Subagyo  SpB - SpOT

 

4.1.   Definisi 19,20,21,22

Fracture supracondylair adalah fracture yang terjadi pada bagian sepertiga distal tulang humerus di atas kedua condylus humeri tepat proximal trochlea dan capitulum humeri, yang melewati fossa olecranii. Fracture ini merupakan salah satu jenis fracture yang mengenai daerah siku, dan sering ditemukan pada anak-anak.

Fracture supracondylair dapat didefinisikan sebagai fracture pada bagian distal dari humerus yang terjadi dalam bagian metaphysis. Fracture ini merupakan 3% dari seluruh fracture pada anak, serta termasuk dalam 10 besar fracture pada anak. Incidence tertinggi terjadi pada usia 5 hingga 8 tahun, menjadi sangat jarang setelah usia 15 tahun, dan terjadi 2 kali lebih sering pada laki-laki dibandingkan perempuan

Daerah supracondylair humeri merupakan daerah yang relatif lemah pada extremitas atas. Di daerah ini terdapat titik lemah, dimana tulang humerus menjadi pipih disebabkan adanya fossa olecranon di bagian posterior dan fossa coronoid di bagian anterior. Akibatnya baik pada cedera hyperextensi maupun flexi lengan bawah, tenaga trauma ini akan diteruskan lewat elbow joint. Sebagian besar garis fracture berbentuk oblique dari anterior ke cranial dan ke posterior dengan pergeseran fragmen distal ke arah posterior cranial.

 

4.2.   Klasifikasi 20,21,27,38

Beberapa tipe fracture siku yang umum antara lain adalah:

  • Fracture supracondylair humerus: fracture supracondylair merupakan jenis fracture yang paling sering terjadi. Pada jenis ini, fracture terjadi melewati growth plate dari humerus (di atas sendi siku). Penyebab paling sering dari fracture ini adalah jatuh menimpa lengan dalam posisi extensi. Cedera ini paling sering terjadi pada anak berusia antara 5 hingga 7 tahun.
  • Fracture condylair: fracture condylair terjadi tepat di atas sendi siku. Saat fracture condylair terjadi, satu sisi dari sendi siku terlepas.

 

Gambar 29. Fracture condylus humerus lateral. A: fracture Milch tipe I, Salter-Harris tipe IV.

B: fracture Milch tipe II, Salter-Harris tipe II.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

 

Gambar 30. Berbagai tingkatan displace dari fracture condylus lateral: undisplace, displace sedang, dan displace komplit disertai rotasi.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

 

Gambar 31. Tipe fracture condylus medial oleh Kilfoyle. Tipe I impaksi. Tipe II epiphyseal dan intra articulair. Tipe III displace seluruh condylus medial.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

 

  • Fracture collum radial: fracture collum radial jarang terjadi pada orang dewasa, namun sering terjadi pada anak. Terapi untuk fracture radial neck bergantung pada angulasi fracture. Terapi dapat terdiri dari casting, manipulasi, atau dengan menggunakan pin pada fracture.
  • Subluksasio caput radial: subluksasio caput radial merupakan cedera yang sering terjadi pada anak, selain fracture. Saat subluksasio caput radial terjadi, sendi siku bergeser keluar dari posisinya semula. Cedera ini biasanya dapat dikembalikan ke posisi semula dengan mudah.

 

Gambar 32. Klasifikasi Wilkins untuk fracture collum radial. A: fracture Salter-Harris tipe II.

B: fracture Salter-Harris tipe IV. C: fracture Salter-Harris tipe I.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

 

Gambar 33. Contoh angulasi, translokasi, dan displacement total pada fracture collum radial.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

 

  • Fracture olecranon: fracture olecranon adalah cedera pada tulang di bagian belakang sendi siku. Cedera pada tulang ini sulit dibedakan dengan keadaan normal growth plate, sehingga biasanya dibutuhkan pemeriksaan rontgen pada kedua lengan.

 

Gambar 34. Klasifikasi Schatzker untuk fracture olecranon.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

Mayoritas fracture supracondylair merupakan tipe extensi, yaitu mencapai 98% dari seluruh kasus yang ada. Kebanyakan anak menghindari jatuh dengan cara mengextensi ekstremitas atas mereka. Peningkatan flexibilitas dari ligament anak dibandingkan dewawa menimbulkan hiperextensi pada sendi siku. Hal ini menyebabkan tekanan axial terjadi dan menimbulkan tekanan anterior yang besar terhadap kapsul sendi. Olecranon terdorong sangat dalam ke dalam fossa olecranon. Peningkatan tekanan menekuk pada siku menimbulkan kerusakan cortex anterior distal humerus. Tekanan yang terjadi terus menerus menimbulkan fracture komplit pada bagian metaphysis supracondylair yang lebih tipis. Fragmen distal kemudian berpindah posisi ke posterior.

Fracture supracondylair tipe flexi sangat jarang dibandingkan tipe extensi, yaitu kurang dari 5% dari seluruh fracture supracondylair. Fracture jenis ini terjadi akibat jatuh pada siku dengan posisi flexi.

 

Gambar 35. Fracture supracondylair tipe flexi.

(sumber: http://www.radiologyassistant.nl/images/4216f90973215flexiontype.jpg)

Gambar 36. Fracture supracondylair tipe extensi.

(sumber: http://www.wheelessonline.com/image7/supr1.jpg)

Klasifikasi fracture supracondylair humerus:

  • Klasifikasi tipe extensi – klasifikasi Gartland (berdasarkan derajat pergeseran):

          -  Tipe I: non displaced

          -  Tipe II: displaced dengan cortex posterior intact, dapat sedikit terangulasi atau terotasi

          -  Tipe III: displace komplit, posteromedial atau posterolateral

  • Modifikasi Wilkins untuk klasifikasi Gartland:

          -  Tipe 1: undisplaced

          -  Tipe 2A: cortex posterior intact dan terdapat angulasi saja

          -  Tipe 2B: cortex posterior intact, terdapat angulasi dan rotasi

          -  Tipe 3A: displace komplit, tidak ada kontak cortical, posteromedial

          -  Tipe 3B: displace komplit, tidak ada kontak cortical, posterolateral

 
Gambar 37. Tipe Fracture Supracondylair Humeri

(Sumber: www.netterimages.com)

 

Gambar 38. Klasifikasi fracture supracondylair humeri pada anak menurut Gartland

(Sumber: http://www.orthopaedia.net/download/attachments/33687548/fig%201.jpg)

 Fracture Gartland grade III terbagi menjadi dislokasi posteromedial dan posterolateral. Dislokasi posteromedial lebih sering terjadi, yaitu sekitar 75%. Hal ini disebabkan oleh efek triseps yang terletak lebih medial pada proximal ulna.

Peningkatan tekanan fleksi siku pada humerus, selain menimbulkan korteks anterior humerus rusak, juga menimbulkan kerusakan periosteal dalam berbagai derajat. Kerusakan ini bergantung pada derajat tarikan pada periosteum (stretching), yang dapat berupa robekan kecil periosteum pada aspek anterior humerus, hingga lepasnya seluruh periosteum bagian anterior. Lepasnya bagian perifer periosteum menyebabkan lokasi fracture menjadi terbuka sehingga closed reduction tidak dapat dilakukan. Kerusakan periosteal yang extensif juga dapat menghalangi pembentukan tulang baru di anterior.

Kerusakan jaringan lunak yang berat dapat terjadi pada fracture supracondylair. Pada fracture dengan dislokasi yang berat, fragmen medial atau lateral dari humerus proximal dapat menembus m.brachialis sehingga terjadi penetrasi pada lapisan bawah dermis dan menimbulkan kerutan pada kulit.2,22 Iritasi pada nervus medianus atau arteri brachialis dapat terjadi. Fragmen lateral dapat mengiritasi nervus radialis.

4.3.   Mekanisme Cedera16,17,19,20,39

        Karena adanya fossa olecranii dan fossa coronoid maka bagian distal metaphysis humerus merupakan tempat yang paling lemah, akibatnya baik pada cedera hyperextensi atau flexi lengan bawah tenaga trauma ini akan diteruskan lewat elbow joint.

        Fracture terjadi akibat jatuh bertumpu pada tangan terbuka dengan siku agak flexi dan lengan bawah dalam keadaan pronasi.

        Pada sebagian besar fracture supracondylair, garis fracture berbentuk oblique dari anterior ke cranial dan ke posterior, dengan pergeseran fragmen distal ke arah posterior cranial. Fracture supracondylair humeri jenis extensi selalu disertai dengan rotasi fragmen distal ke medial dan hinging cortex lateral.

        Walaupun rotasi merupakan suatu komponen utama dari beberapa jenis fracture supracondylair, namun rotasi tersebut tidak selalu terjadi. Fracture komunitif sendiri jarang dijumpai.

                               

Gambar 39. Fracture Supracondylair tipe extensi, dengan pergeseran fragment fracture ke arah anterior dan mengenai a.brachialis dan n.medianus

Sumber: IOM Maharajgunj Campus Library

Pada fracture supracondylair humeri semua derajat pergeseran dapat terjadi. Salah satu bentuk pergeseran adalah angulasi ke anterior dan medial, dengan pemisahan fragmen fracture. Jenis pergeseran yang lain adalah tidak adanya kontak antar fragmen dan kadang-kadang pergeserannya cukup besar. Ujung distal dari fragmen proximal yang tajam yang mengarah ke anterior caudal akan menusuk sehingga menimbulkan kerusakan pada musculus brachialis, di samping itu akan terjadi penekanan arteri/vena brachialis atau nervus radialis dan nervus medianus. Pada pergeseran yang hebat atau besar, salah satu dari struktur-struktur tersebut dapat saja terjepit (interposisi) diantara fragmen fracture.

Fracture supracondylair jenis flexi jarang dijumpai, biasanya terjadi akibat jatuh yang mengenai elbow joint dalam keadaan flexi. Garis fracture mulai cranial mengarah ke posterocaudal dan fragmen distal mengalami pergeseran ke arah anterior. Jenis fracture ini harus dibedakan dari fracture jenis extensi karena reposisi dan imobilisasinya dalam keadaan extensi.

 


Gambar 40. Mekanisme Cedera Fracture Supracondylair Flexion Type

Sumber: IOM Maharajgunj Campus Library

4.4. Gejala Klinis16,20,21,29,39

  • Sakit , bengkak, dan deformitas

Setelah jatuh anak merasa nyeri dan siku mengalami pembengkakan. Biasanya anak enggan untuk menggerakan sikunya.

Siku dapat terangulasi dan lengan atas memendek. Deformitas pada siku biasanya jelas serta contour tulang tampak abnormal.

  • Sindroma Kompartemen Akut

Sindroma kompartemn adalah komplikasi yang jarang terjadi pada fracture jenis ini. Tanda paling awal adalah nyeri akut pada daerah trauma. Secara klinis, dapat ditemukan tanda 5P: pain, pallor, pulselessness, paresthesia, dan paralysis.

              

4.5.                  Diagnosis16,20,21,27, 29,39,41,42

4.5.1.           Anamnesis

    Biasanya anak datang dengan suatu trauma (traumatik, fracture), baik yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fracture tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fracture terjadi pada daerah lain. Anak biasanya datang karena adanya nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, krepitasi atau datang dengan gejala-gejala lain.

Pada anak yang masih sangat kecil sering terdapat kesulitan untuk mendapatkan anamnesa, terutama jika tidak ada saksi yang melihat saat terjadinya trauma. Jika orangtua pasien ada, biasanya anamnesa mengenai saat jatuh, jatuh setelah berjalan atau jatuh setelah belajar melangkah bisa didapatkan.

 

4.5.2.           Pemeriksaan Fisik

Dalam pemeriksaan fisik, ada beberapa hal yang umumnya dapat terlihat pada fracture supracondylair humerus:

—  Elbow joint dalam posisi extensi atau semiflexi dengan daerah siku tampak bengkak

 

Gambar 41. S-Shaped Elbow

(Sumber: http://olc.metrohealth.org/PowerPoint/Orthopaedics/Supracondylair%20Humerus%20Fracture_303_files/frame.htm)

 

—  Angulasi berbentuk huruf S pada siku yang merupakan tanda fracture komplit (tipe III), yang terjadi akibat fracture pada dua titik angulasi.

 

Gambar 42. Pucker Sign

(Sumber: http://olc.metrohealth.org/PowerPoint/Orthopaedics/Supracondylair%20Humerus%20Fracture_303_files/slide0056_image004.jpg)

 

—  Pucker Sign, merupakan indentasi kulit anterior akibat penetrasi fragmen proximal ke m.brachialis. Pucker sign menandakan reduksi fracture mungkin akan sulit dilakukan dengan manipulasi sederhana

 

Pemeriksaan neurovascular yang teliti dilakukan dengan pemeriksaan integritas n.medianus, n.radialis, dan n.ulnaris serta cabang-cabangnya. Capillary refill dan pulsasi distal harus diperiksa. Pemeriksaan neruvascular perlu diulangi setelah pemasangan splint atau tindakan manipulasi lainnya.

Tanda-tanda cedera pada n. medianus, ulnaris, dan radialis.

v  N. Radialis

  • Wrist drop  dapat terjadi akibat kelemahan  m. extensor radialis, juga ketidakmampuan extensi pada sendi MCP (metacarpophalangeal joint) atau elevasi ibu jari.

 

Gambar 43. Wrist Drop

(Sumber: http://metrosportsmed.patientsites.com/Injuries-Conditions/Shoulder/Shoulder-Issues/Adult-Humerus-Fractures/a~3268/article.html)

 

v  N. Medianus

  • “Okay” Sign

 

Gambar 44. Okay Sign

(Sumber: http://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/hand.html)

  • Pointing Sign

Gambar 45. Pointing Sign

(Sumber: http://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/hand.html)

 

v  N. Ulnaris

 

Gambar 46. Froment Sign

(Sumber: www.netterimages.com)

 

  • Froment’s Sign

Pasien diminta menahan kertas diantara ibu jari dan jari telunjuk sedang pemeriksa berusaha untuk menarik kertas tersebut; flexi ibu jari sendi interphalangeal yang keras menandakan kelemahan m. adduktor pollicis dan m. interosseus dorsalis 1 akibat kompensasi dari m. flexor pollicis longus dan disebut “Froment’s sign”.

4.5.3.           Radiologi

Foto Rontgen digunakan untuk mendiagnosa fracture siku. Pada kasus yang lebih berat, fracture lebih mudah dilihat pada foto Rontgen, namun sering terjadi fracture yang tidak terlihat pada pemeriksaan Rontgen. Hal ini terjadi karena fracture pada growth plate mungkin tidak menunjukkan gambaran seperti fracture pada umumnya. Karena itu diperlukan foto pada sisi yang sehat untuk membandingkan dan melihat perbedaan yang ada. Tanda dari fracture siku pada anak bisa jadi hanya merupakan pembengkakan yang terlihat pada rontgen (disebut fat-pad sign). Pada kasus ini terapi dilakukan seperti fracture siku pada umumnya.

Pemeriksaan Rontgen rutin untuk sendi siku termasuk foto AP dan lateral. Foto lateral merupakan foto yang penting dalam mendiagnosa fracture supracondylair. Gambaran teardrop jelas terlihat pada foto true lateral dari humerus bawah. Condylus lateral terlihat sebagai capitellum yang membentuk sudut 40o dengan corpus humerus. Beberapa garis dapat terlihat pada foto lateral untuk mendiagnosis fracture supracondylair.

Garis anterior humeral. Garis ini mengarah ke distal melalui bagian tengah capitellum pada foto lateral. Dislokasi dari capitellum posterior terhadap garis ini mengindikasikan adanya fracture dengan dislokasi. Ini merupakan indikator paling tepat dari fracture supracondylair dislokasi. Garis coronoid mengarah ke proximal melalui prosesus coronoid dan membentuk sudut dengan capitellum.

 

Gambar 47. Anterior humeral line.

(sumber: http://uwmsk.org/residentprojects/pediatricelbow.html)

Foto standar posisi anteroposterior (AP) dan lateral dari siku harus diambil. Pada posisi AP, gambaran berikut dapat terlihat:

  • Sudut Baumann. Sudut ini merupakan sudut antara garis lateral condylair epiphysis dengan axis panjang dari humerus. Nilai normalnya 15-20 derajat dan sama pada kedua sisi.

 

Gambar 48. Sudut Baumann.

(sumber: Koval KJ, Zuckerman JD. Handbook of Fractures 3rd ed. 2006.)

  • Sudut humeral-ulnar. Sudut ini dibentuk oleh intersection dari bisector diaphysis dari humerus dan ulna. Sudut ini paling baik untuk merefleksikan true carrying angle.
  • Sudut metaphysis-diaphysis. Sudut ini dibentuk oleh bisector dari shaft humerus dengan garis dari titik terlebar dari metaphysis humerus distal.

 

Gambar 49. Foto AP dari sendi siku. B: sudut humeral-ulnar. C: sudut metaphysis-diaphysis.

(sumber: Koval KJ, Zuckerman JD. Handbook of Fractures 3rd ed. 2006.)

Foto lateral dari siku yang difleksikan hingga 90 derajat dapat memberikan gambaran berikut:

  • Teardrop. Bayangan ini dibentuk oleh batas posterior fossa coronoid pada anterior, batas anterior fossa olecranon pada posterior, dan batas superior dari pusat osifikasi capitellum pada inferior.
  • Sudut diaphysis-condylair. Sudut ini berada 30-45 derajat anterior. Epiphysis posterior capitellum biasanya lebih lebar dibandingkan anterior.
  • Anterior humeral line. Saat diperpanjang ke distal, garis ini akan membagi 1/3 tengah dari pusat osifikasi capitellum.
  • Coronoid line. Garis ini mengarah ke proximal di sepanjang batas anterior dari prosesus coronoid, sehingga membentuk sudut dengan aspek anterior dari condylus lateral.

 

Gambaran khusus

  • Jones view. Nyeri dapat membatasi pengambilan foto AP pada posisi extensi siku. Pada kasus seperti ini, foto dapat diambil dengan posisi siku hiperfleksi dan sinar diarahkan ke siku melalui lengan bawah dengan lengan terletak di atas cassette pada rotasi netral.

 

Gambar 50. Pengambilan foto Jones view. Posisi lengan dan film terhadap sinar X-ray.

(sumber: http://www.primary-surgery.org/ps/vol2/html/sect0378.html)

 

  • Gambaran rotasi internal dan eksternal dapat diambil pada kasus yang dicurigai fracture namun tidak terdapat gambaran fracture pada foto rutin. Foto ini dapat berguna pada identifikasi fracture prosesus coronoid atau fracture caput radius.
  • Foto siku kontralateral harus diambil sebagai pembanding dan untuk identifikasi pusat osifikasi. Pseudofracture dari pusat osifikasi dapat terjadi. Fragmentasi yang jelas dari pusat osifikasi dapat menimbulkan variasi pertumbuhan dibandingkan fracture sebenarnya. Hal ini dapat diklarifikasi melalui perbandingan dengan foto siku kontralateral.

 

Gambar 51. Suplai darah intraosseous pada humerus distal.

A. Pembuluh darah yang mensuplai epiphysis condylus lateral memasuki aspek posterior kemudian mencapai nucleus osifikasi.

B. Dua suplai pembuluh darah dari pusat osifikasi pada crista medial trochlea. Bagian lateral masuk melalui epiphysis. Bagian medial masuk melalui batas non articular dari crista medial.

(sumber: Koval KJ, Zuckerman JD. Handbook of Fractures 3rd ed. 2006.)

 

Fat pad sign: terdapat 3 fat pad yang melingkupi struktur mayor dari sendi siku.

  • Fat pad anterior (coronoid). Lusensi triangular ini terlihat anterior dari distal humerus, dan dapat menggambarkan displace fat pad akibat efusi sendi. Fossa coronoid berukuran kecil, sehingga displace anterior dari fat pad sangat sensitif terhadap efusi. Namun demikian, fat pad yang melebar dapat terlihat tanpa trauma, sehingga spesifisitas dari fat pad anterior berkurang.
  • Fat pad posterior (olecranon). Fossa olecranon profunda normalnya melingkupi seluruh fat pad posterior. Akibatnya efusi sedang hingga berat dapat menimbulkan displace posterior. Spesifisitas fat pad posterior menjadi tinggi untuk kelainan intra articular (fracture terjadi pada 70% kasus dengan gambaran fat pad posterior).
  • Fat pad supinator. Fat pad ini merupakan lapisan lemak pada aspek anterior dari m.supinator, yang melingkupi radius proximal. Displace anterior dari fat pad ini merupakan tanda fracture collum radius. Namun tanda ini hanya ditemukan positif pada 50% kasus.
  • Fat pad anterior dan posterior mungkin tidak terlihat pada dislokasi siku akibat disrupsi kapsul sendi, sehingga terjadi dekompresi efusi sendi.

Gambar 52. Elevasi fat pad anterior dan posterior.

(sumber: Koval KJ, Zuckerman JD. Handbook of Fractures 3rd ed. 2006.)

 

Gambar 53. Fracture supracondylair humerus dengan fat pad sign dan displaced anterior humeral line.

(sumber: http://uwmsk.org/residentprojects/pediatricelbow.html)

 

Pada foto AP osifikasi irregular dari trochlea dapat terlihat seperti fracture. Sudut Baumann adalah sudut yang terbentuk antara corpus humerus dan plate physeal dari condylus lateral, yang normalnya antara 70-75o. Sudut humero-ulnar terbentuk antara axis panjang humerus dan ulna, dan merupakan ukuran akurat dari sudut pergerakan ekstremitas atas.

Penelitian telah dilakukan untuk melihat hubungan antara pengukuran radiografi dengan reduksi fracture yang memadai. Sudut Baumann merupakan metode yang paling sering digunakan untuk mengevaluasi reduksi fracture dan telah dilaporkan berkorelasi baik dengan sudut pergerakan akhir, tidak berubah signifikan dari reduksi awal hingga follow up terakhir, serta tidak tersembunyi atau menjadi invalid dengan fleksi siku / pronasi. Formula yang paling sering digunakan adalah perubahan 5 derajat pada sudut Baumann menyatakan perubahan 2 derajat pada sudut pergerakan.

 

Gambar 54. Sudut Baumann.

a: garis tengah diaphysis dari humerus. b: garis yang tegak lurus dengan garis tengah

c: garis melalui epiphysis condylus lateral

Sudut A merupakan sudut Baumann original. Sudut B lebih sering digunakan saat ini.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. USA: Elsevier; 2008.)

 

Penelitian dari Williamson et al menemukan bahwa sudut Baumann normal rata-rata adalah 72 derajat (64-81 derajat), dan selama sudutnya tidak melebihi 81 derajat, cubitus varus tidak akan terjadi. Terdapat pola yang dapat digunakan untuk mempermudah pengukuran sudut ini. Penelitian Webb dan Sherman menemukan sudut Baumann berhubungan dengan sudut pergerakan, namun pengukuran yang tidak akurat sering terjadi pada anak dan remaja, sehingga pengukuran yang dianjurkan hanya sebatas perbandingan dengan sisi normal. Penggunaan CT memperlihatkan sudut Baumann merupakan indikator yang kurang akurat dalam mengukur sudut pergerakan, terutama pada fracture supracondylair displaced.

 

 

Gambar 55. Pengukuran sudut Baumann dengan gambaran garis-garis sudut.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. USA: Elsevier; 2008.)

 

Oppenheim et al dan beberapa peneliti lain menyatakan bahwa sudut humerus-ulnar-wrist merupakan metode paling konsisten dan akurat dalam memperkirakan sudut pergerakan sebenarnya. Penelitian lain dari O’Brien et al menyatakan sudut metaphysis-diaphysis lebih akurat dibandingkan sudut Baumann dalam mengevaluasi cukupnya reduksi.


Gambar 56. Sudut metaphysis-diaphysis. Pada gambaran AP, garis tranverse tergambar melalui metaphysis pada titik terlebar, dan garis longitudinal melalui axis diaphysis. Sudut diukur antara bagian lateral garis metaphysis dan bagian proximal garis diaphysis.

A: sudut normal adalah 90 derajat

B: sudut lebih dari 90 derajat mengindikasikan adanya angulasi varus

C: sudut kurang dari 90 derajat mengindikasikan adanya angulasi valgus

(Courtesy of R.E. Eilert, MD)

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. USA: Elsevier; 2008.)

 

Foto Jones dapat berguna dalam menentukan closed reduction sebagai terapi utama. Foto ini merupakan foto AP dengan posisi siku hiperfleksi. Kesulitan dalam interpretasi foto ini dapat terjadi akibat superimposisi dari humerus terhadap radius dan ulna.2,30

Foto Jones pada plane anteroposterior harus dilakukan dengan posisi siku fleksi maksimal, cassette di bawah siku, dan tube pada sudut 90 derajat terhadap cassette. Sudut Baumann dan lokasi fracture harus diobservasi. Spike anterior pada foto lateral biasanya menyatakan adanya rotasi dibandingkan displacement posterior.30 Crescent sign menyatakan adanya pergeseran medial atau lateral.30

 

Gambar 57. Crescent sign.

A: gambaran lateral normal dari siku

B: deformitas cubitus varus, bagian dari ulna melewati bagian distal epiphysis humerus, membentuk crescent sign.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. USA: Elsevier; 2008.)

 

4.6.               Terapi 27,34,35,37,38,44,45,46,47

Dameron menyatakan 4 tipe dasar terapi, berdasarkan jenis fracture, yaitu:

1. side-arm skin traction

2. overhead skeletal traction

3. closed reduction dan casting, dengan atau tanpa percutaneous pinning

4. open reduction internal fixation

Berdasarkan klasifikasi Gartland, tipe I yaitu fracture nondisplaced, dapat diterapi dengan fiksasi eksternal, seperti pemasangan plaster cast. Fracture tipe II merupakan fracture displaced sehingga sulit direduksi dan dijaga kestabilannya melalui metode eksternal. Pada fracture tipe III reduksi sulit dilakukan, dan stabilitas tulang hampir mustahil tanpa fiksasi internal.

 

Gambar 58. Fiksasi internal dari fracture supracondylar.

A dan B: fracture supracondylar tipe III, displaced berat

C dan D: setelah reduksi tertutup dan percutaneous pinning

E dan F: hasil yang baik setelah pelepasan pin.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

 

Menjaga reduksi dengan extensi siku dapat dilakukan untuk mendapatkan gambaran radiologis yang bagus dan menghindari cubitus varus atau valgus. Mendapatkan gambaran radiologi yang baik untuk menentukan apakah terdapat cubitus varus atau valgus merupakan masalah besar dalam terapi fracture. Beberapa metode traksi overhead dan traksi side-arm telah direkomendasikan. Gambaran radiologi yang lebih baik terkadang dapat diambil pada posisi ini, walaupun dibutuhkan perawatan di rumah sakit yang lebih lama. Terdapat 3 alasan utama terjadinya deformitas cubitus varus atau valgus, yaitu:

-    Ketidakmampuan menginterpretasi gambaran radiologi serta reduksi yang tidak memadai

-    Ketidakmampuan menginterpretasi gambaran radiologi karena kurangnya pengetahuan mengenai patofisiologi fracture

-    Kegagalan reduksi

4.6.1.   Terapi Fracture Supracondylair Tipe Extensi

Fracture supracondylair humerus tipe extensi terjadi akibat jatuh pada lengan pada posisi extensi dengan atau tanpa tekanan abduksi atau adduksi. Terapi yang dapat dilakukan dapat berupa terapi non operatif atau terapi operatif.

Terapi non operatif

-   Indikasinya adalah untuk fracture non-displaced atau displace minimal.

-   Splint posterior long arm dipasang pada flexi siku minimal 90° jika edema, dan jika status neurovascular memungkinkan, dengan posisi lengan bawah netral.

-   Imobilisasi dengan splint posterior dilanjutkan 1 – 2 minggu, kemudian latihan ROM mulai dilakukan. Splint dapat dilepaskan setelah 6 minggu, saat gambaran radiologi menunjukkan tanda penyembuhan.

-    Evaluasi radiologis diperlukan untuk mendeteksi kegagalan reduksi fracture.

Terapi operatif

-   Indikasi dari terapi operatif adalah fracture displace, fracture yang disertai trauma vascular, fracture intraarticulair, dan fracture terbuka.

-    Open reduction and internal fixation (ORIF). Fiksasi plate digunakan pada masing-masing collumn, dapat paralel atau pada sudut 90°. Fiksasi plate merupakan pilihan terapi, karena metode ini memungkinkan latihan ROM sejak awal pemasangan.

-    Latihan ROM harus dimulai segera setelah pasien mampu mentoleransi terapi.

Tipe I : Imobilisasi dengan cast atau splint pada posisi flexi 60 - 90° yang diindikasikan untuk rentang waktu 3 – 3 minggu.

Tipe II : Umumnya dapat direduksi dengan metode tertutup yang diikuti pemasangancast. Fracture tipe II mungkin membutuhkan pemasangan pin jika tidak stabil, atau jika reduksi tidak dapat ditahan tanpa flexi berlebihan yang berisiko menimbulkan cedera saraf.

Tipe III : Dilakukan reduksti tertutup dan pemasangan pin. Traksi (traksi skeletal olecranon) mungkin dibutuhkan untuk fracture kominutif dengan pembengkakan atau kerusakan jaringan lunak. ORIF dibutuhkan untuk fracture rotasi tidak stabil, fracture terbuka, dan fracture dengan gangguan neurovascular.

Prinsip Reduksi:

-         Displacement dikoreksi pada plane coronal dan horizontal sebelum plane sagittal.

-         Hyperextensi siku dengan traksi longitudinal digunakan untuk memperoleh aposisi.

-         Flexi siku dilakukan saat tekanan posterior diberikan pada fragmen distal.

-         Stabilisasi dengan kontrol displacement pada plane coronal, sagittal, dan horixontal.

-         Pin lateral diletakkan pertama kali untuk mendapatkan stabilisasi provisional. Jika pin medial dibutuhkan, siku diextenskan sebelum pemasangan pin untuk melindungi n.ulnaris.

 

Komplikasi:

-         Kontraktur iskemik Volkmann.

  • Komplikasi ini dapat terjadi akibat compartment syndrome yang tak terdeteksi dengan gangguan neurovascular. Pemeriksaan neurovascular serial dengan atau tanpa monitor tekanan compartmnt perlu dilakukan.

-         Kekakuan.

  • Penurunan sudut condylar shaft hingga 20° dapat ditoleransi dengan gerakan kompensasi dari bahu.
  • Pembentukan tulang heterotropic dapat terjadi.

 

4.6.2.           Terapi Fracture Supracondylair Tipe Flexi

Fracture suprocondylair humerus tipe flexi biasanya berkaitan dengan lesi terbuka, dimana fragmen proximal yang tajam menancap tendon m.triceps brachii dan menembus kulit yang menutupi. Fracture ini terjadi karena tekanan terhadap aspek posterior dari siku saat posisi flexi.

 Terapi operatif  :

-         ORIF.

  • Fiksasi plate digunakan pada tiap collumn, baik paralel maupun membentuk sudut 90°.

-         Latihan ROM harus dimulai segera setelah pasien mampu mentoleransi terapi.

 

Tipe I: Imobilisasi dengan cast pada posisi hampir extensi diindikasikan untuk 2-3 minggu.

Tipe II: Reduksi tertutup diikuti percutaneous pin dengan 2 pin lateral atau crossed pin.

Tipe III: Reduksi umumnya sulit dilakukan. Sebagian besar membutuhkan tindakan ORIF dengan crossed pin.

Imobilisasi dengan cast (atau splint posterior jika terdapat edema) dengan siku flexi hingga 90 derajat dan lengan bawah pada posisi netral, harus dilakukan 2-3 minggu post operasi, yaitu hingga cast dan pin dapat dilepaskan. Pasien harus memakai sling dengan latihan ROM dan pembatasan aktivitasi selama 4-6 minggu berikutnya.


4.6.3.           Closed Reduction

Reduksi tertutup dengan splint atau cast dapat dilakukan untuk fracture supracondylair displaced, namun reduksi yang gagal dan manipulasi berulang dapat mengakibatkan kekakuan sendi siku dan kerusakan epiphysis. Pemasangan cast direkomendasikan hanya untuk fracture undisplaced. Kriteria untuk reduksi tertutup adalah reduksi yang mudah, fracture stabil, pembengkakan minimal, dan tidak ada gangguan vascular.

Reduksi pada fracture dapat dilakukan pada posisi extensi dan reduksi dijaga melalui penggunaan triceps bridge dengan menahan siku pada posisi flexi jika pembuluh darah dapat mentoleransi metode ini.

 

Gambar 59. Teknik reduksi pada fracture supracondylair.

Prinsip reduksi adalah memberikan traksi pada siku disertai perbaikan sisi displace dari fragmen distal. Kemudian lengan diflexikan sambil tetap melakukan traksi, sehingga tendon m.biceps digunakan untuk menahan fragmen di bawah tetap pada tempatnya.

(sumber: http://www.primary-surgery.org/ps/vol2/html/sect0378.html)

 

Teknik Reduksi:

Diagram A.

Stabilkan bahu pasien. Asisten dapat menahan bahu dengan cara meletakkan handuk di sekelilingnya (1). Tarik untuk melepaskan fracture dan memperbaiki angulasi. Extensikan siku pasien secara gentle. Pegang bagian pergelangan tangan dan lengan bawah distal. Tarik dengan cukup keras pada arah longitudinal minimal 1 menit searah jarum jam (2). Pemeriksa akan merasakan disimpaksi fracture dan pelepasan jaringan lunak yang terperangkap di antara fracture. Konfirmasi disimpaksi ini dengan merasakan fragmen bawah yang bebas.

 

Diagram B.

Koreksi displace medial dan lateral. Fragmen distal umumnya bergeser ke medial. Traksi biasanya dilakukan untuk memperbaikinya. Rasakan fragmen distal melalui siku pasienbila memungkinkan. Geser fragmen distal mengarah ke midline dari lengan (2a).

 

Diagram C.

Koreksi displace posterior. Selama melakukan traksi longitudinal dengan lengan kanan (3), tekan olecranon dengan ibu jari (4).

Mulai flexikan dengan ibu jari menekan olecranon (5). Lakukan ini sementara asisten menjaga traksi pada axilla. Tetap tekan olecranon dengan ibu jari. Lakukan rotasi eksternal pada lengan bawah melebihi bagian normal. Hal ini akan membantu mengembalikan sudut pergerakan normal.

Lanjutkan flexi. Setelah flexi mencapai 90 derajat, tarik ke posterior pada humerus pasien, dan anterior pada bagian lengan bawah. PERHATIAN! Lakukan tekanan ringan saat flexi 90 derajat. Jika tarikan terlalu keras pada saat ini, fragmen distal humerus dapat tertarik, walaupun ini jarang terjadi.

Diagram D.

Flexi komplit. Flexi melebihi 90 derajat tidak meningkatkan reduksi namun dapat menstabilkan reduksi akibat penutupan tendon m.triceps di sekeliling fragmen distal dan memfiksasinya. Ini juga mempengaruhi fragmen lain. Displace lateral pada fragmen distal tidak dapat dikoreksi.

Posisi ujung olecranon merupakan acuan paling baik untuk melakukan reduksi maksimal. Ujung olecranon harus segaris dengan aksis humerus atau sedikit lebih anterior (8). Posisi kedua epicondylus dan olecranon harus diperiksa.

Diagram E, F, dan G.

Periksa pulsasi pasien (7). Hal ini dapat dipersulit oleh adanya edema. Jika pulsasi tidak teraba pada posisi flexi, extensikan hingga pulsasi muncul.

Jika terdapat pulsasi radialis yang baik, tempatkan lengan pada collar dan cuff pada posisi flexi yang memadai. Tangan pasien harus dapat mencapai mulut. Jika pulsasi kemudian tidak teraba, extensikan siku hingga pulsasi terbebas. Buat cuff dari bahan stockinette yang diisi dengan kapas wool (8).

Jika flexi tidak dapat mencapai lebih dari 70 derajat tanpa menghilangnya pulsasi, letakan pasien pada posisi traksi lengan bawah. Jika pulsasi meragukan, segera bangunkan dari anestesi, dan minta pasien untuk memflexikan jarinya.

PERHATIAN! (1) Buat ikatan pada collar dan cuff sehingga tidak dapat dipindahkan baik oleh pasien maupun orang lain. Cara yang baik untuk mengamankan ikatan ini adalah dengan menutupinya dengan plaster. Jika tidak ada komplikasi, fiksasi ini dipertahankan selama 3 minggu. Pada saat gerakan, pasien tidak diperbolehkan untuk mengextensi siku lebih dari 90 derajat atau reduksi akan hilang. (2) Jangan kenakan plaster backslab. Plaster jenis ini tidak cocok dan membuat kesulitan untuk flexi siku secara memadai.

Setelah pasien terbangun, yakinkan pasien dapat melakukan flexi dan extensi jari-jari tangan. Periksa fungsi n.medianus dan n.ulnaris. Nervus ini dapat terluka namun biasanya membaik setelah beberapa waktu. Foto Rontgen pasca reduksi dapat membantu melihat reduksi angulasi, karena:

-          Lengan harus tetap diflexikan setelah reduksi

-          Pusat osifikasi pada fragmen bawah mungkin kecil.

Periksa gambaran Rontgen pasien dengan cermat untuk menghindari kerusakan pada siku pasien dan meningkatkan osifikasi pasca trauma.

Terapi konservatif memberikan hasil yang baik pada follow up jangka panjang, pada 81% fracture nondisplaced dan 78% fracture displaced. Terapi yang digunakan adalah traksi skeletal overhead 2-10 hari hingga reduksi fragmen yang bertumpuk didapatkan. Reduksi selanjutnya dilakukan dengan anestesi, berupa pemasangan cast plaster dan traction bow, dengan posisi siku flexi 90 derajat dan lengan bawah pronasi.

Traksi overhead dilakukan 2-3 hari selanjutnya, sehingga cast plaster menyatu dengan shoulder spica cast. Penelitian menunjukkan hasil yang baik dan memuaskan pada fracture supracondylair displaced setelah reduksi tertutup dan traksi skeletal vertical dengan screw pada olecranon. Sebagian besar fracture displaced Gartland tipe II dan fracture reducible tipe III diterapi dengan percutaneous pin.

4.6.4.           Traksi Olecranon


 

Gambar 60. Traksi melalui olecranon untuk fracture supracondylair T-shape. Jika olecranon intak, K-wire dapat dimasukkan dan ditekan dengan Gissan stirrup (1), atau gunakan pin Steinmann yang lebih tipis.

(sumber: http://www.primary-surgery.org/ps/vol2/html/sect0383.html)

Traksi olecranon jarang digunakan saat ini. Teknik ini menggunakan pin ukuran medium yang ditempatkan dari medial ke lateral pada bagian proksimal olecranon. Tulang masuk pada 1.5 cm dari ujung olecranon. Lengan bawah dan pergelangan tangan disupport oleh traksi kulit dengan posisi siku flexi 90°.

 

4.6.5.           Closed Reduction and Percutaneous Pin

                Reduksi tertutup sulit untuk dilakukan dan dipertahankan, karena tipisnya bagian distal humerus di antara coronoid dan olecranon, dimana sebagian besar fracture supracondylair terjadi, dengan alasan ini, teknik percutaneous pin diyakini dapat membantu. Pada masa lalu, fracture supracondylair displaced diterapi sebagai keadaan gawat, untuk menghindari gangguan vascular, compartment syndrome, edema, dan kerusakan saraf.


Gambar 61. Pemasangan pin pada fracture supracondylair.

A: dua pin lateral dimasukkan paralel, melalui lokasi fracture dan berlawanan dengan cortex medial. B: pin divergen melalui struktur yang sama.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)


 

Gambar 62. Reduksi tertutup dan percutaneous pin pada fracture supracondylair.

A dan B: fracture supracondylair tipe III, displaced berat.

C dan D: setelah reduksi tertutup dan percutaneous pin. Pin yang lembut ditempatkan menyilang hingga mencapai cortex di sisi lain.

E dan F: 2 tahun setelah pemasangan, arsitektur tulang yang normal, termasuk alignmentnya.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

Gambar 63. Evaluasi dengan C-arm. A. Deformitas rotasi dan displacement yang dievaluasi dengan intensifikasi gambar, koreksi anatomis dari deformitas ini harus dilakukan sebelum siku difiksasi. B. Posisi akurat untuk pin dipastikan dengan intensifikasi gambar selama prosedur.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

 

Fracture tipe flexi terjadi hanya pada 2-3% dari seluruh fracture supracondylair. Pada fracture displaced flexi, lesi nervus ulnaris sering terjadi, reduksi menjadi lebih sulit, dan hasil akhirnya lebih buruk dibandingkan fracture extensi. Fracture displaced anterior harus dipertimbangkan untuk reduksi akurat dan percuteneous pin.

Plaster splint posterior pada lengan digunakan selama 3 minggu. Fungsi nervus ulna, medianus, dan radialis harus dipastikan setelah anestesi. Pin dilepaskan pada minggu ketiga dan splint posterior lain digunakan. Setelah 4 minggu, splint dilepaskan, latihan ROM aktif intermiten mulai dilakukan di rumah, dengan pengajaran dari terapis dan pengawasan orang tua. Gerakan pasif dan manipulasi bertekananan harus dihindari pada anak karena dapat mengurangi ROM dan menakuti anak-anak.

4.6.6.           Open Reduction and Internal Fixation (ORIF)

Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) dari fracture supracondylair diindikasikan saat reduksi tertutup gagal. Pada fracture tipe III displaced tanpa kontak kortikal dan periosteum yang terlepas seluruhnya, atau dengan fragmen fracture yang bertumpuk, atau menembus kulit, reduksi tertutup yang memadai hampir tidak mungkin dilakukan. Jika reduksi tertutup dan percutaneous pin dengan anestesia telah gagal 1-2 kali, ORIF diindikasikan.

Manipulasi harus dihindari pada fracture supracondylair posterolateral tipe III dengan defisit neurovascular jika fragmen fracture telah menembus m.brachialis, karena struktur neurovascular mungkin terperangkap pada lokasi fracture. Jika siku mengalami edema berat sehingga reduksi tertutup tidak mungkin dipertahankan, traksi olecranon dapat dilakukan beberapa hari, diikuti dengan reduksi tertutup atau terbuka. Indikasi lain untuk reduksi terbuka adalah fracture terbuka yang membutuhkan irigasi dan debridement serta fracture dengan komplikasi trauma vascular. Komplikasi yang mungkin dari reduksi terbuka antara lain adalah infeksi, trauma vascular, myositis ossificans, formasi callus berlebih sehingga menimbulkan kekakuan, dan penurunan ROM.

Jika ORIF direncanakan, tindakan ini harus dilakukan untuk emergensi (< 8 jam), atau urgensi (< 24 jam), atau setelah edema berkurang, tapi tidak lebih dari 5 hari setelah trauma karena peningkatan risiko myositis ossificans. Approach anterior atau lateral lebih dipilih. Pada pasien dengan gangguan arteri brachialis approach anteromedial dilakukan. Pada pasien dengan palsy nervus radialis, approach lateral dan medial direkomendasikan.

Exposure dilakukan melalui periosteum yang telah rusak sehingga fracture tidak terganggu vaskularisasinya atau destabilisasi. Jika terjadi gangguan vascular, exposure dilakukan anterior.

Splint plaster posterior dipasang, kemudian fungsi neurologis dan denyut radialis dipastikan setelah anestesi. Pin dilepaskan setelah 3-4 minggu. Program ROM aktif kemudian dimulai.

 

Komplikasi jangka pendek

Trauma neurologis, biasanya neuropraxia, dilaporkan terjadi 3%-22% pada pasien dengan fracture supracondylair. Nervus perifer, seperti medianus, anterior interosseous, radialis, atau ulna, dapat terluka. Pada anak sering terjadi kesulitan memeriksa status neurologis ekstremitas atas post operasi dengan tepat. Tanda passive assist adalah saat anak menggunakan tangan kontralateral untuk melakukan gerakan motorik pasif pada tangan yang terluka. Tanda ini penting karena menunjukkan bahwa anak mengerti perintah yang diberikan, pergerakan dari bagian yang terkena tidak nyeri (tanpa compartment syndrome), namun gerakan extensi atau flexi aktif dari tangan tidak dapat dilakukan. Tanda ini merupakan peringatan terjadinya defisit nervus.

Kembalinya fungsi normal saraf umumnya terjadi, walaupun membutuhkan beberapa bulan. Eksplorasi bedah direkomendasikan jika fungsi saraf tidak kembali dalam 6-8 minggu, atau maksimal dalam 2-4 bulan. Kelumpuhan saraf yang berlanjut setelah fracture dapat mengindikasikan entrapment saraf pada callus fracture. Observasi merupakan approach inisial yang penting. Jika bukti klinis atau EMG fungsi saraf tidak terlihat 5 bulan setelah trauma, eksplorasi dan neurolysis perlu dilakukan. Jika saraf masih tersambung prognosis neurolysis baik.

Trauma arteri brachialis terjadi pada 10% pasien fracture supracondylair. Permasalahan ini dikoreksi setelah fracture direduksi dan sirkulasi kembali normal. Observasi status vascular setelah reduksi diperlukan. Jika sirkulasi tidak kembali normal (dengan siku flexi < 45 derajat) selama 5 menit, dibutuhkan konsultasi dengan bedah vascular, dan eksplorasi bedah dari arteri brachialis harus dilakukan. Selain tanda klinis capillary refill dan denyut nadi, pengukuran Doppler atau oximeter dapat digunakan untuk evaluasi sirkulasi setelah reduksi. Arteriogram umumnya tidak direkomendasikan, kecuali dicurigai terdapat entrapment atau trauma berat pada arteri.


Gambar 64. Traksi lengan bawah. Tindakan ini merupakan terapi inisial untuk iskemi akibat fracture supracondylair. Jika traksi ini gagal mengembalikan sirkulasi darah, tindakan eksplorasi dibutuhkan.

A: traksi pada posisi extensi. B: Dunlop traction. Dunlop traction lebih dikenal, namun traksi pada posisi extensi lebih mudah dilakukan dan memberikan traksi yang memadai.

(sumber: http://www.primary-surgery.org/ps/vol2/html/sect0380.html)

 

Tanda-tanda iskemia setelah fracture supracondylair harus diwaspadai. Jika terdapat tanda iskemia, dekompresi perlu dilakukan secara cepat. Hal ini merupakan keadaan emergensi. Tindakan extensi lengan bawah dengan traksi dapat membantu mengembalikan sirkulasi. Jika tindakan ini gagal, eksplorasi untuk fossa antecubital dan dekompresi otot pada lengan harus dilakukan. Komplikasi lanjut dari keadaan ini adalah Volkmann’s ischaemic contracture.

Terapi inisial pada anak dengan fracture supracondylair yang disertai hilangnya denyut radialis merupakan reduksi tertutup, fiksasi dengan K-wire, dan imobilisasi pada flexi kurang dari 90 derajat. Anak dengan perfusi lengan yang baik tapi denyut radialis tidak teraba setelah reduksi tertutup yang memadai tidak membutuhkan eksplorasi arteri brachialis.

Compartment syndrome merupakan komplikasi dari fracture supracondylair yang jarang terjadi namun sangat serius. Compartment syndrome terjadi karena kerusakan hipoksia akibat gangguan sirkulasi pada otot. Adanya compartment syndrome membutuhkan konsultasi vascular, pengukuran tekanan kompartemen, dan mungkin fasciotomy. Tekanan yang meningkat signifikan dibandingkan tekanan pada kompartemen lain. Reduksi fracture tidak memiliki efek konsisten yang segera pada tekanan ini. Flexi siku berpengaruh pada tekanan post reduksi, flexi di atas 90 derajat menghasilkan elevasi tekanan yang signifikan dan harus dihindari. Fasciotomy direkomendasikan jika terdapat tanda klinis compartment syndrome, seperti nyeri terus menerus dan palpasi defens pada lengan bawah.

 

Indikasi umum untuk fasciotomy adalah:

-   Tanda klinis berupa hilangnya sensasi motorik atau sensorik

-   Tekanan kompartemen lebih besar dari 35 mmHg (dengan teknik kateter slit atau wick) atau lebih dari 40 mmHg (dengan teknik needle)

-   Gangguan sirkulasi arteri ke ekstremitas lebih dari 4 jam

Beberapa teknik telah dikembangkan untuk fasciotomy di lengan bawah. Approach Henry merupakan teknik yang paling sering digunakan.

 

 

Gambar 65. A. Approach Henry ke aspek volar lengan bawah.

B. Approach Henry ke kompartemen superficial dan dalam dari lengan bawah.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

 

Komplikasi jangka panjang

Cubitus varus merupakan deformitas angular paling sering yang terjadi akibat fracture supracondylair pada anak. Cubitus valgus, secara teoritis dapat menyebabkan trauma nervus ulnaris, namun kenyataannya jarang terjadi dan lebih sering diakibatkan oleh nonunion fracture condylus lateral.

Pada fracture ini, cubitus valgus menyebabkan masalah, terutama karena sudut pergerakan 5-7 derajat pada valgus fisiologis, dan yang melebihi ini berarti pembesaran dari normal. Sebaliknya cubitus varus merupakan deformitas yang menimbulkan masalah kosmetik namun tidak menimbulkan keterbatasan dalam bergerak. Displacement posterior murni hanya menyebabkan sedikit deformitas. Rotasi horizontal murni juga menimbulkan sedikit deformitas karena rotasi dikompensasi oleh sendi bahu. Pergeseran coronal dapat terjadi akibat pembukaan aspek lateral dari fracture sehingga terjadi angulasi ke posisi varus, atau dengan impaksi pada sisi medial fracture sehingga terjadi cubitus varus.

Willkins et al menyatakan rotasi horizontal merupakan predisposisi dari pergeseran coronal. Kombinasi antara rotasi horizontal, pergeseran coronal, dan displacement posterior dapat meimbulkan deformitas cubitus varus. Crescent sign dan fishtail sign di anterior menandakan angulasi dan rotasi. Jika tanda-tanda ini terlihat pada foto lateral, foto anterior atau foto Jones harus dilihat dengan teliti untuk melihat sudut Baumann, pergeseran coronal akibat displacement lateral, atau impaksi medial pada fracture. Terjadinya pergeseran varus dapat dikurangi oleh pronasi lengan bawah yang menutup fracture pada lateral. Mekanisme ini masih belum dimengerti sepenuhnya. Pada imobilisasi eksternal atau fiksasi pin, lengan bawah harus diletakkan pada posisi pronasi untuk mengurangi pergeseran varus dan mencegah cubitus varus.

Beberapa penyebab cubitus varus telah diketahui. Displacement medial dan rotasi fragmen distal disebut sebagai salah satu penyebab. Penelitian Smith membuktikan bahwa pergeseran varus pada fragmen distal merupakan penyebab paling penting dalam perubahan sudut bergerak. Penelitiannya juga menunjukkan bahwa rotasi fragmen distal tidak menimbulkan cubitus varus, namun merupakan faktor paling penting yang menyebabkan pergeseran medial. Labelle et al menyatakan pergeseran varus pada fragmen distal sebagai penyebab deformitas pada semua pasien dengan cubitus varus pasca fracture supracondylair.

Gangguan pertumbuhan pada humerus distal, terutama pertumbuhan berlebih pada condylus lateral dapat terjadi. Kasser menyatakan osteonecrosis dan keterlambatan pertumbuhan trochlea, dengan pertumbuhan berlebih dari sisi lateral yang normal dari epiphysis humerus, merupakan penyebab yang jarang dari deformitas cubitus varus pasca fracture supracondylair. Abnormalitas kecepatan pertumbuhan ini tidak dapat dicegah dengan stabilisasi fragmen distal. Davids et al menyatakan fracture condylus lateral sering terjadi setelah fracture supracondylair malunited dari humerus dengan deformitas cubitus varus. Momentum torsional dan tekanan memotong yang menjalar melalui tulang akibat jatuh akan meningkat pada malalignment varus. Akibatnya cubitus varus pasca trauma dapat membuat anak lebih berisiko mengalami fracture condylus lateral, sehingga deformitas ini harus ditangani lebih dari masalah kosmetik.

Malalignment rotasional dapat timbul, namun bukan deformitas yang signifikan. Malrotasi dari humerus distal umumnya dikompensasi oleh sendi bahu. Akibatnya komponen rotasional dari cubitus varus hanya memiliki sedikit konsekuensi, dan koreksi yang dibutuhkan cubitus varus adalah lateral closing wedge osteotomy. Pada beberapa kasus deformitas hiperextensi membutuhkan tambahan komponen flexi.

Tiga tipe dasar dari osteotomi adalah: medial opening wedge osteotomy dengan bone graft, oblique osteotomy dengan derotasi, dan lateral closing wedge osteotomy. Kerugian dari medial opening wedge osteotomy adalah terjadinya pemanjangan tulang, yang tidak menjadi masalah di ekstremitas atas, serta menciptakan instabilitas inheren. Pemanjangan aspek medial humerus juga dapat menarik dan merusak nervus ulnaris, kecuali nervus diletakan anterior. Oblique osteotomy lebih menguntungkan, namun derotasi tidak dapat dilakukan pada fase awal. Oblique osteotomy dengan cortical screws dilaporkan memberikan hasil yang baik.

Prosedur ini mencoba mengkoreksi deformitas dua plane dengan satu osteotomy dan membutuhkan rotasi untuk mengkoreksi deformitas varus. Uchida et al memperkenalkan osteotomy tiga dimensi untuk koreksi cubitus varus, dimana pergeseran medial dan posterior serta rotasi fragmen distal dapat dikoreksi.30

 

Gambar 66. Osteotomy tiga dimensi untuk koreksi cubitus varus. Pergeseran medial dan posterior diperbaiki. Setelah osteotomy, fragmen distal diselaraskan dengan fragmen proksimal dengan menambahkan rotasi eksternal dengan wedge dari cortex humerus. Bone graft dilakukan jika perlu.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

Lateral closing wedge osteotomy merupakan metode osteotomy paling mudah, paling aman, dan paling stabil. Perbedaan utama pada tipe lateral closing wedge osteotomy adalah metode fiksasinya, yang mencakup penggunaan dua screws dan wire yang diletakkan di antaranya, fiksasi plate, fiksasi kompresi, K-wire menyilang, dan staples. Secara teori fiksasi K-wire merupakan metode paling prevalen dalam menahan osteotomy. Fiksasi yang longgar yang mengakibatkan deformitas dapat terjadi, seperti juga infeksi jalur pemasangan pin, osteomyelitis, infeksi kulit, palsy saraf, serta aneurisma arteri brachialis.

Penelitian Roach dan Hernandez menyatakan bahwa fiksasi internal yang tidak stabil dapat menyebabkan fragmen osteotomy terlepas menjadi posisi varus. Hal ini dapat terjadi akibat fiksasi internal nonrigid, sehingga direkomendasikan penggunaan two-hole lateral plate dan percutaneous medial pin untuk meningkatkan stabilitas.

Penelitian Voss et al menyatakan teknik uniplanar supracondylair closing wedge humeral osteotomy dengan K-wire untuk koreksi cubitus varus post trauma, sebagai teknik yang sederhana dengan koreksi yang baik dan komplikasi minimal. Hui et al menjelaskan laterally based closing wedge osteotomy melalui insisi medial. Intensifikasi gambar dan isolasi nervus ulnaris dilakukan untuk mencegah komplikasi nervus pada pasien dengan cubitus varus. Tidak terjadi prominent lateral condylus, dan bekas luka operasi dapat tersamar di sepanjang medial siku.

French menggunakan dua screw paralel yang dilekatkan oleh figure-of-eight wire yang dikuatkan untuk fiksasi. Bellemore et al melaporkan hasil penelitian mereka yang membandingkan teknik French modifikasi dan closing wedge osteotomy. Penelitian dilakukan dengan membagi peserta menjadi tiga klasifikasi, yaitu anak dengan fiksasi eksternal saja (misalnya plaster cast), anak dengan fiksasi K-wire, dan anak dengan teknik French modifikasi. Hasil penelitian tersebut adalah teknik French modifikasi lebih unggul dan aman dalam hal fiksasi, koreksi deformitas, serta komplikasi.


Gambar 67. Cubitus varus. A dan B: foto klinis dan gambaran radiologi dari cubitus varus akibat fracture supracondylair. C dan D: foto klinis dan radiologi setelah osteotomy supracondylair dengan teknik French. (sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)


Gambar 68. Osteotomy pada cubitus varus.  A. Osteotomy yang dirancang untuk memperbaiki cubitus varus 13 derajat. Fragmen distal dapat dirotasikan untuk memperbaiki deformitas.

B. Setelah pengeluraran wedge dan penutupan, screw digunakan untuk fiksasi.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

 

Jika osteotomy yang lebih extensif diperlukan, Kim et al merekomendasikan penggunaan simple step-cut translation osteotomy dan fiksasi dengan plate humeral bentuk Y, untuk mendapatkan fiksasi yang memungkinkan pergerakan awal dari sendi. Terapi cubitus varus atau valgus akibat fracture supracondylair atau fracture condyluslateral pada anak yang lebih dewasa dan dewasa muda, dengan metode ini memberikan hasil yang baik.

 

TEKNIK OPERASI

TEKNIK OPERASI LATERAL CLOSING WEDGE OSTEOTOMY – VOSS ET AL

  1. Setelah persiapan standar, draping, dan pemasangan tourniquet, approach ke siku dilakukan melalui insisi lateral.
  2. Dengan panduan fluoroskopi, dua K-wire dimasukkan ke condylus lateral sebelum osteotomy, kemudian diposisikan               ke distal dari bagian yang akan dipotong. Persiapkan posisi ke proksimal setelah closing wedge osteotomy dilakukan.
  3. Buat closing wedge osteotomy lateral, dan tinggalkan cortex medial intak.
  4. Bagian medial cortex dilemahkan dengan drill dan rongeur. Berikan tekanan pada valgus untuk melengkapi osteotomy, dengan posisi lengan bawah pronasi dan siku flexi.
  5. Tutup osteotomy dan posisikan K-wire dari condylus lateral ke cortex medial dari fragmen proksimal.
  6. Tinggalkan wire tertutup oleh kulit. Wire ketiga dapat digunakan jika dibutuhkan untuk stabilitas.
  7. Tutup luka lapis demi lapis dan pasang splint pada posisi flexi 90 derajat dan pronasi penuh.
  8. Wire dilepaskan  6-8 minggu setelah pembedahan kemudian program ROM dilakukan.

 

Gambar 69. Lateral closing wedge osteotomy-Voss et al. A. Wedge yang akan dilepaskan dari lengan dipastikan pada radiografi pre operasi. B. Preset K-wire dan osteotomy inkomplit.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

 

TEKNIK OPERASI LATERAL CLOSING WEDGE OSTEOTOMY – MEDIAL APPROACH

  1. Posisikan pasien supine dan pasang tourniquet.
  2. Buat insisi medial. Lindungi nervus ulnaris selama prosedur. Gunakan diathermy bipolar untuk mencegah kerusakan saraf akibat kebocoran arus diathermy. Ekspos metaphysis distal humerus melalui posteromedial intramuscular.
  3. Masukkan Kirschner guidewire untuk membatasi wedge dan konfirmasi dengan intensifikasi gambar.
  4. Lakukan closing wedge osteotomy dari lateral dengan power saw, paralel dengan guidewire. Gunakan osteotome untuk melengkapi eksisi wedge pada cortex yang jauh.
  5. Koreksi rotasi internal dari fragmen distal pada seluruh kasus dengan deformitas berat. Translasi fragmen distal ke medial untuk mengurangi prominence condylar lateral.
  6. Masukkan dua crossed K-wire percutaneous untuk fiksasi.
  7. Imobilisasi siku dilakukan dengan long-arm cast untuk 3-4 minggu, pada bagian ujung setelah transfixing K-wire dilepaskan, dan mobilisasi siku yang terlindungi mulai dilakukan.

 

Gambar 70. K-wire menandai wedge yang akan dibuat.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

 

TEKNIK FRENCH
  1. Ekspos humerus distal melalui insisi posterior longitudinal.
  2. Buka m.triceps dan aponeurosis, lepaskan bagian lateral m.triceps dari insersinya, dan reflexikan ke proksimal. Permukaan posterior dan batas lateral dari humerus sekarang tampak dan nervus ulnaris dapat diekspos.
  3. Masukkan dua titik drill sebagai penuntun dalam osteotomy, dan pastikan posisinya melalui gambaran radiologi. Sebelum tulang dipotong, masukkan satu screw di bawah titik drill dan pararel dengan titik tersebut. Masukkan screw distal pada bagian anterior dari fragmen distal dan screw proksimal pada bagian posterior fragmen proksimal.
  4. Gunakan gergaji motor reciprocating, eksisi wedge dari tulang di antara titik drill, potong tulang, tapi tinggalkan periosteum intak pada medial untuk bekerja sebagai aksis.
  5. Perkirakan permukaan potongan dan koreksi deformitas rotasi dengan merotasi fragmen distal ke eksternal hingga screw distal berada distal dari screw proksimal. Tahan posisi ini dengan mengencangkan wire loop di sekitar kepala dari dua screw.
  6. Tutup luka. Dengan fiksasi ini, bahaya hancurnya epiphysis dapat diminimalisir.

 

Gambar 71. Teknik French closing wedge osteotomy menggunakan fiksasi screw dan wire.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. 2008.)

 

TEKNIK OPERASI FRENCH MODIFIED – BELLEMORE ET AL

  1. Buat insisi posterolateral. Buka m.triceps, lepaskan dari insersi dan direflexikan ke proksimal. Angkat dua pertiga otot dari humerus subperiostal, lindungi neurovascular.
  2. Tandai bagian lateral wedge pada tulang, dan diakhiri pada cortex medial. Tempatkan satu screw pada proksimal cortex lateral, di atas bagian yang akan dilakukan osteotomy. Kemudian tempatkan satu screw lagi di bagian distal, di bawah bagian osteotomy, pada sudut seperti wedge yang akan dibuang. Reseksi wedge dengan oscillating saw, tinggalkan bagian apexnya intak pada cortex medial.
  3. Extensikan siku dan tutup wedge dengan mematahkan cortekx medial, axis periostal ditahan dengan hati-hati.
  4. Posisikan lengan bawah pada posisi supinasi dan evaluasi sudut pergerakan. Jika memuaskan, kencangkan wire loop di sekeliling kepala screw untuk merekatkan permukaan potongan dengan baik. Jika diperlukan, dapat dilakukan koreksi deformitas rotasional pada saat menyeimbangkan screw distal. Derotasi fragmen distal, koreksi deformitas rotasi, dan meluruskannya dengan screw superior. Kencangkan wire di sekeliling kepala screw.
  5. Siku diflexikan 90 derajat dengan lengan bawah pada rotasi netral dengan splint plastic posterior selama 3 minggu. Program mobilisasi aktif dimulai pada waktu ini.

TEKNIK OPERASI OBLIQUE OSTEOTOMY WITH DEROTATION –

AMSPACHER & MESSENBAUGH

  1. Pasien dalam posisi prone dan dipasangkan pneumatic tourniquet. Siku diekspos dari posterior melalui insisi longitudinal yang membentuk lidah dari fascia m.triceps dan membagi m.triceps sejajar dengan serat ototnya. Ekspos bagian subperiosteal dari supracondylair humerus, sambil tetap melindungi nervus radialis dan ulnaris di perifer luka.
  2. Gunakan oscillating saw untuk membuat oblique osteotomy sekitar 3,8 cm proksimal dari ujung distal humerus, mengarah dari posterior atas ke anterior bawah, dan diakhiri pada bagian anterior dengan osteotome. Geser dan rotasikan fragmen distal hingga rotasi internal dan cubitus varus telah dikoreksi.
  3. Setelah fragmen berada pada posisi yang tepat, fiksasi dengan menggunakan screw yang dimasukkan melalui bagian tengah osteotomy.

Imobilisasi lengan dilakukan dengan long-arm splint atau cast sampai union solid pada 4-6 minggu.

 

4.7.    567eKomplikasi 16,20,21,27, 29,43

Kerusakan pada n.radialis dapat terjadi pada fracture corpus humerus. Pada kasus yang berat, kerusakan ini dapat mengakibatkan wrist-drop atau dropping hand. Beberapa fracture pada supracondylair tidak dapat diperbaiki dengan sempurna, walaupun dengan traksi dan usaha berulang, sehingga menimbulkan deformitas siku dan meningkatkan risiko osteoarthritis.

 

4.7.1.        Komplikasi Neurologis

Trauma neurologis dapat terjadi akibat traksi, trauma langsung, atau iskemia, dengan insidens mencapai 12%. Nervus radialis adalah saraf yang paling sering terluka pada dislokasi posteromedial. Sedangkan dislokasi posterolateral sering mempengaruhi nervus medianus dan arteri brachialis. Closed reduction dan pemasangan pin harus dilakukan pada pasien dengan trauma saraf. Nerve palsy yang terjadi setelah reduction dilakukan mengindikasikan trauma iatrogenic atau trauma saraf sebelum reduction yang tidak diketahui. Karena itu, pemeriksaan menyeluruh pre-operasi, termasuk cabang motorik nervus interosseus anterior dari nervus medianus, harus dilakukan. Nervus interosseus anterior merupakan nervus yang paling sering terkena trauma pada fracture supracondylair.

Trauma neurologis dapat terjadi akibat terjebaknya saraf pada lokasi fracture, akibat tindakan traksi atau reduksi. Trauma neurologis juga dapat terjadi akibat kontraktur iskemik Volkmann, deformitas angular, atau integrasi pada callus. Trauma neurologis dapat terjadi pada n.medianus dan n.anterior interosseous (paling sering), n.radialis, dan n.ulnaris. Trauma n.ulnaris paling sering terjadi pada fracture supracondylair tipe fleksi. Trauma awal dapat terjadi akibat penekanan pada spike medial dari fragmen proksimal. Trauma jangka panjang dapat menimbulkan deformitas valgus. Trauma n.ulnaris biasanya terjadi iatrogenic pada fracture supracondylair tipe extensi, akibat pemasangan pin medial.

Mayoritas trauma saraf yang terjadi adalah neuropraksia. Fungsi motorik saraf kembali setelah 7-12 minggu, sedangkan fungsi sensorik dapat menghilang hingga 6 bulan. Jika tidak terdapat tanda-tanda perbaikan setelah 4 bulan, pemeriksaan EMG dianjurkan. Pemeriksaan ini dapat membantu dalam pengambilan keputusan tindakan bedah eksplorasi dan neurolysis atau graft saraf. Eksplorasi saraf pada fase akut diindikasikan pada fracture terbuka dan irreducible.2

 

4.7.2.        Komplikasi Arterial

Fracture humerus dapat diiringi dengan kerusakan arteri brachialis. Jika kerusakan arteri ini tidak terdeteksi, sirkulasi ke lengan dapat menurun, dan menimbulkan kontraktur Volkmann (deformitas pada lengan bawah dan tangan akibat kerusakan otot, yang disebabkan oleh suplai darah yang kurang).

Trauma vascular dapat terjadi akibat trauma langsung terhadap a.brachialis atau akibat sekunder dari edema antecubital. Pemeriksaan neurovascular yang teliti dibutuhkan pada awal pemeriksaan dan setelah manipulasi atau pemasangan splint, terutama setelah fleksi siku dilakukan. Observasi perlu dilakukan jika pulsasi tidak teraba walaupun perfusi lengan masih baik.

Reduksi fracture penting dilakukan sebagai maneuver inisial saat denyut kapiler tidak teraba. Capillary refill perlu diperiksa, terutama jika denyut radialis tidak teraba. Sirkulasi collateral di sekitar siku dapat menjaga perfusi distal. Jika setelah closed reduction perfusi distal tetap terganggu, eksplorasi terbuka terhadap arteri brachialis perlu dilakukan. Arteriografi tidak memiliki keunggulan. Satu-satunya sequela yang tercatat setelah hilangnya denyut arteri radialis pada fracture supracondylair dengan perfusi distal memadai, adalah intoleransi dingin.

 

4.7.3.        Cubitus Varus/Gunstock Deformity

Sekitar 20% pertumbuhan humerus terjadi pada epiphysis. Karena itu terdapat sedikit ruang untuk remodeling. Deformitas kecil pada sagittal dapat berubah seiring waktu, namun deformitas pada coronal tidak memiliki potensi untuk berubah. Sudut pergerakan normal pada pria berkisar antara 0-14o sementara pada wanita 4-20o.

Deformitas angular (varus lebih sering dibandingkan valgus). Terjadi 10%-20%, angka kejadiannya menurun setelah percutaneous pinning (3%) dibandingkan dengan reduksi dan pemasangan cast saja (14%). Deformitas cubitus varus merupakan masalah kosmetik, namun seringkali disertai peningkatan insidens fracture condylus lateral dan fracture Monteggia akibat cubitus varus. Pencegahan yang dapat dilakukan adalah dengan menjaga reduksi anatomis.

Pada fracture supracondylair humerus, cubitus valgus menyebabkan masalah, terutama karena sudut pergerakan 5-7 derajat pada valgus fisiologis, dan yang melebihi ini berarti pembesaran dari normal.

Sebaliknya cubitus varus merupakan deformitas yang menimbulkan masalah kosmetik namun tidak menimbulkan keterbatasan dalam bergerak. Displacement posterior murni hanya menyebabkan sedikit deformitas. Rotasi horizontal murni juga menimbulkan sedikit deformitas karena rotasi dikompensasi oleh sendi bahu. Pergeseran coronal dapat terjadi akibat pembukaan aspek lateral dari fracture sehingga terjadi angulasi ke posisi varus, atau dengan impaksi pada sisi medial fracture sehingga terjadi cubitus varus.

 

Gambar 72. Cubitus varus dan cubitus valgus.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. USA: Elsevier; 2008.)

 

Willkins et al menyatakan rotasi horizontal merupakan predisposisi dari pergeseran coronal. Kombinasi antara rotasi horizontal, pergeseran coronal, dan displacement posterior dapat meimbulkan deformitas cubitus varus. Crescent sign dan fishtail sign di anterior menandakan angulasi dan rotasi. Jika tanda-tanda ini terlihat pada foto lateral, foto anterior atau foto Jones harus dilihat dengan teliti untuk melihat sudut Baumann, pergeseran coronal akibat displacement lateral, atau impaksi medial pada fracture. Terjadinya pergeseran varus dapat dikurangi oleh pronasi lengan bawah yang menutup fracture pada lateral. Mekanisme ini masih belum dimengerti sepenuhnya. Pada imobilisasi eksternal atau fiksasi pin, lengan bawah harus diletakkan pada posisi pronasi untuk mengurangi pergeseran varus dan mencegah cubitus varus.

 

Gambar 73. Mekanisme coronal tilting.

A: impaksi fracture medial. B: pergeseran fragmen ke arah medial. C: rotasi horizontal.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. USA: Elsevier; 2008.)

 

Gambar 74. Tiga komponen statis yang menghasilkan cubitus varus.

A: rotasi horizontal. B: pergeseran coronal. C: angulasi anterior.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. USA: Elsevier; 2008.)

 

Gambar 75. Reduksi pergeseran lateral dengan pronasi lengan bawah.

A: gerakan supinasi membuka fracture ke arah lateral.

B: gerakan pronasi menutup fracture lateral.

(sumber: Canale & Beaty: Campbell’s Operative Orthopaedics 11th ed. USA: Elsevier; 2008.)

 

Cubitus varus terjadi akibat dislokasi fragmen distal kearah posteromedial, rotasi internal dan inklinasi pada plane coronal. Pada perencanaan osteotomy, faktor-faktor ini harus dipertimbangkan. Terdapat tiga macam osteotomy, lateral closing wedge osteotomy adalah osteotomy yang paling sering dilakukan. Osteotomy harus dilakukan proksimal dari fosa olecranon dan sebagian dihilangkan untuk mengatasi deformitas varus. Fragmen distal harus dipindahkan ke medial secara simultan untuk mencegah condylus lateral menjadi prominen. Osteotomy dapat distabilisasi dengan K-wires, walaupun pada anak yang lebih besar fiksasi dengan plate dan screws dibutuhkan untuk memberikan stabilitas yang memadai. Komplikasi paling sering setelah osteotomy adalah penundaan union dan kegagalan memperbaiki deformitas. Trauma nervus ulnaris, infeksi, dan kekakuan jarang terjadi.

 

4.7.4.        Fishtail Deformity

Deformitas ini terjadi akibat nekrosis avaskular disertai defisiensi pertumbuhan sentral dari humerus distal. Humerus distal berkembang menjadi bentuk konkaf. Deformitas ini ditemukan pada semua trauma humerus distal, kecuali pada trauma epicondylus medial. Migrasi proksimal dari ulna dapat terjadi dengan subluksasi dari caput radial. Jika kontak antara olecranon dan humerus terjadi, maka extensi tidak dapat terjadi. Eksisi pada ujung olecranon dapat membantu memperbaiki range of motion.

 

Gambar 76. Fishtail Deformity

(Sumber: Indian Journal of Orthopaedics. 2011. Vol.45 No.1, Hal 39-44)

 4.7.5.   Komplikasi Lain

Pergerakan yang menurun. Pergerakan siku yang menurun lebih dari 5 derajat, terjadi 5% akibat reduksi yang salah atau kontraktur jaringan lunak.

Myositis ossificans. Komplikasi ini jarang terjadi pada anak-anak. Biasanya terjadi setelah manipulasi yang keras.

Compartment syndrome merupakan komplikasi yang jarang terjadi (< 1%). Komplikasi ini dapat dipicu oleh hiperfleksi siku saat edema hebat terjadi pada fossa cubiti.

4.8.    Prognosis14,15,29

Evaluasi union sekitar 3-4 minggu untuk anak usia 4 tahun dan sekitar 4-5 minggu untuk anak-anak usia 8 tahun dengan pemeriksaan klinis dan radiologi. Dengan meletakkan jari di atas tendon biceps kemudian dilakukan flexi dan extensi elbow. Adanya spasme m.biceps brachii menunjukkan elbow belum siap mobilisasi. Setelah melepas splints, dilakukan latihan aktif dalam selang selama beberapa bulan sampai range of motion tercapai sesuai dengan yang di harapkan.

Artikel Terkait

Belum Ada Komentar

fun88cp.com | 07 Desember 2016 - 12:39:57 WIB
I got this web site from my pal who told me concerning this site and now this time I
am browsing this web page and reading very informative articles here.
m88a | 07 Desember 2016 - 20:07:49 WIB
Keep on writing, great job!
m88th | 08 Desember 2016 - 00:01:49 WIB
Hey I am so thrilled I found your site, I really found you by accident, while I was researching on Askjeeve for something else, Regardless I am here now and would just like to say kudos for a marvelous post and a
all round interesting blog (I also love the theme/design),
I don’t have time to read through it all at the minute but I have book-marked
it and also added in your RSS feeds, so when I
have time I will be back to read more, Please do keep up the excellent b.
m88 | 08 Desember 2016 - 12:54:17 WIB
Very energetic post, I enjoyed that bit. Will there be a part 2?
m88vn | 08 Desember 2016 - 16:03:42 WIB
I've been exploring for a bit for any high-quality articles
or weblog posts on this sort of space . Exploring in Yahoo I at last stumbled upon this web site.
Studying this information So i am happy to convey that I've an incredibly good uncanny feeling I came
upon exactly what I needed. I such a lot for sure will make
certain to do not overlook this web site and provides it a glance on a constant
basis.
dating sites free online | 09 Desember 2016 - 19:54:41 WIB
Remarkable! Their really awesome write-up, You will find obtained
much clear tip relating to with this write-up.
study.mysheo.com | 09 Desember 2016 - 21:01:43 WIB
I truly fancy looking through a article which can render women and
men consider. Also, thanks for allowing me to comment!
free dating sites no fees | 10 Desember 2016 - 02:34:10 WIB
If some one needs to be updated with latest technologies then he must be
visit this website and be up to date everyday.
free dating sites no fees | 10 Desember 2016 - 10:31:48 WIB
Very soon this web page will be famous amid all blog people,
due to it's fastidious posts
repoxr.com | 11 Desember 2016 - 06:00:06 WIB
Creditors thеse ⅾas don't giᴠе much leeway for debtors ᴡho fall behind
оn theiг bills. There aгe strategies including, but are noot tied to, short sales, loann mitigation, loan forgiveness andd mοre.
If you've exhausted remortgaging oor ɗifferent repayment оffers to ѕtoр
the repossession oof үour hοme, you shoսld think abbout
selling ʏоur property уourself.
m88a | 12 Desember 2016 - 19:26:05 WIB
Hi I am so excited I found your blog, I really found you
by accident, while I was researching on Aol for something else, Nonetheless I am here now and would just like to say cheers for a incredible post and a all round exciting blog (I also
love the theme/design), I don’t have time to browse it all at
the minute but I have book-marked it and also added your RSS feeds,
so when I have time I will be back to read much more, Please do keep
up the superb work.
facebookofsex | 13 Desember 2016 - 11:16:19 WIB
You actually documented this specific remarkably very well!
free dating site in usa | 13 Desember 2016 - 18:56:23 WIB
The actual Pik Pik apartment will be undoubtedly probably the most memorable sneakers the particular Christian Louboutin brand keeps ever launched, so it was
only best which all of us grabbed a closer look.
Sarcastically referred to as a shoe that would kill, that the Pik Pik through the Spring/summer time 2012
men's room Shoe Collection functions black colored leather-based that will be
discussed together with spiked men of numerous sizes and shapes.
http://www.fuckbook.adult-date.net | 13 Desember 2016 - 22:22:59 WIB
ray ban wayfarer earliest preto...
m88vn | 14 Desember 2016 - 10:18:52 WIB
Pretty great post. I just stumbled upon your weblog and wanted to say that I
have really enjoyed surfing around your weblog posts.

In any case I'll be subscribing for your rss feed and I hope you write again very soon!
free sex face book | 14 Desember 2016 - 18:10:27 WIB
Superb blog post. I am going to be coping with some of these issues and..
faceboom of sex | 14 Desember 2016 - 18:49:22 WIB
Hello there are you willing to notice sharing that weblog system you're
employing? I am looking to starting my personal website before long however
I am creating a painful time deciding on between BlogEngine/The wordpress platform/B2evolution plus Drupal.
The main reason we question is because your layout seems different then the majority of blogs and also I'm hunting for something special.
mo.Ð… Apologies to be shut off-subject however I had
to inquire about!
Www.cisoso.Com | 14 Desember 2016 - 19:04:32 WIB
Great posting nonetheless , I was wanting to know if you could create the litte more
about this subject? I would end up being really thankful should you decide
can elaborate a little more. Bless your!
Www.Acdeam.com | 14 Desember 2016 - 20:14:17 WIB
Muscle Rev X...
http://202.164.42.226/projects/body_building/ | 14 Desember 2016 - 22:15:17 WIB
serrurier paris 11 serrurier paris 75015
darmowy sex facebook | 15 Desember 2016 - 02:04:37 WIB
Ways awesome! A few most good guidelines! we appreciate your composing
this specific create-upward and also the other countries
in the web site is very close.
tjsnty.com | 15 Desember 2016 - 03:20:14 WIB
buy san antonio search engine optimization...
http://141.223.62.208/ | 15 Desember 2016 - 06:06:15 WIB
Horoscope mois gratuit horoscope de haas
facrebook of sex | 15 Desember 2016 - 07:31:42 WIB
We're a team of volunteers plus beginning a brand new system within our area.
Your website provided people and helpful information in order to mural art on. You have done a superb activity as well as the entire
region might be thankful to you.
facebookofsex 2016 | 15 Desember 2016 - 10:44:09 WIB
Doess your site has a call webpage? I'm having a tough time
finding information technology although, I'd like to deliver aan email.
I have some suggestions ffor your site you could
be interested in hearing. In either case, fantastic website and I also look forward
to watching information technology build over time.
m88 | 15 Desember 2016 - 12:25:35 WIB
Please let me know if you're looking for a writer for your weblog.
You have some really great articles and I feel I would be a good asset.

If you ever want to take some of the load off, I'd absolutely love to write some articles for your blog in exchange for a link back to mine.
Please blast me an e-mail if interested. Regards!
m88th | 15 Desember 2016 - 18:10:04 WIB
I just could not go away your web site prior to suggesting that I actually enjoyed the standard information an individual
provide to your guests? Is going to be back frequently in order to investigate cross-check new posts
m88th | 16 Desember 2016 - 06:20:44 WIB
Very rapidly this site will be famous among all blogging and site-building visitors, due to it's good content
m88 | 17 Desember 2016 - 15:07:19 WIB
Hi, i think that i saw you visited my website
so i came to “return the favor”.I am attempting to find things to
enhance my website!I suppose its ok to use a few of your ideas!!
Gamefly Free Trial | 18 Desember 2016 - 05:50:29 WIB
Thanks , I have just been looking for info about this subject for a while and yours is the greatest I've discovered till now.
However, what concerning the bottom line? Are you positive concerning the supply?
m88a | 18 Desember 2016 - 07:45:38 WIB
Fantastic website you have here but I was wondering if you knew of any discussion boards that cover the same topics talked about
here? I'd really like to be a part of community where
I can get comments from other experienced individuals that share the same interest.
If you have any suggestions, please let me know.
Thank you!
Gamefly | 19 Desember 2016 - 15:44:24 WIB
Hello, i believe that i noticed you visited my weblog so i came to return the
want?.I'm trying to to find things to improve my
web site!I suppose its good enough to use a few of your concepts!!
facebook sex 2016 | 20 Desember 2016 - 01:53:37 WIB
I like the actual beneficial tips you provide in your articles.
I am going to save their blog and look again here regularly.
I'm rather specific I'll understand lots of brand new items
right here! Good luck for the following!
www.Skulie.com | 20 Desember 2016 - 17:43:29 WIB
Really don't fall the best set a reply, however I
browsed with some remarks here health and wellness around discovering
craigs list cincinnati | 20 Desember 2016 - 17:52:04 WIB
First I want to state awesome blog site! I experienced a fast problem which I
would like to inquire should you not worry about.
Clickmymusic.com | 20 Desember 2016 - 20:55:52 WIB
Getting brief does not mean you need to
be brief on your own apparel alternatives as store in storage
sold with regard to pre adolescents. You can easily put on exacltly what the much more leggy friends put on, you
just need to look for parts which have the right cut, aspect plus build.
facebook of sex .tv | 20 Desember 2016 - 21:12:47 WIB
Do you actually worry about if I estimate a few of their stuff
so long as I offer credit and resources back into your site?

My own weblog webpages is within the same niche since yours plus my
own consumers would take advantage of a few of the suggestions you
present here. Satisfy let me know when this fine to you.
Many thanks!
m88 | 21 Desember 2016 - 00:59:23 WIB
of course like your web site but you need to test the spelling on quite
a few of your posts. A number of them are rife with spelling
issues and I to find it very troublesome to tell the truth on the other hand I'll surely come back
again.
Gamefly Free Trial | 21 Desember 2016 - 02:47:24 WIB
Hi my loved one! I wish to say that this post is amazing, great written and include approximately all vital
infos. I'd like to peer extra posts like this
.
http://Www.Cisoso.com | 21 Desember 2016 - 02:59:31 WIB
You probably make it seems simple as well as your speech nonetheless
we to locate this particular situation to getting actually
something which I believe I may by no means discover.
It appears also stressful and also extensive in my situation. I'm getting a glance ahead on your own ensuing submit, I will you will need to get the
comprehension of it!
hooking up with someone | 21 Desember 2016 - 05:50:47 WIB
we excite about, lead to I realized just what actually I found myself using
a look when it comes to. You have got finished my 4 time lengthy
hunt! Goodness Bless you man. Need a great day.
Bye
facebookofsex.openmarriages.net | 21 Desember 2016 - 06:54:25 WIB
I like the particular beneficial info your incorporate in your articles.
I'll bookmark your site and check once more here often. I am
quite certain I'll find out many brand-new material
right here! Good luck for the next!
adult meeting site | 21 Desember 2016 - 06:55:35 WIB
we used to be recommended this blog by simply my own cousin.
I'm no longer yes if or not this publish is written by means of him since no one more understand these
given about my hassle. You are wonderful!
Many thanks!
http://brainedu.ube.Ac.kr/conference/494295 | 21 Desember 2016 - 07:23:42 WIB
Signes astrologiques balance horoscope annuel gratuit 2012
Gamefly | 21 Desember 2016 - 07:56:22 WIB
Great website you have here but I was wondering if you knew
of any community forums that cover the same topics discussed here?
I'd really love to be a part of community where I can get advice
from other knowledgeable people that share the same interest.

If you have any suggestions, please let me know.
Many thanks!
time dating | 21 Desember 2016 - 08:05:09 WIB
Usually Really don't review post at blog sites, although If only
to express this particular create-up extremely pressured me to take a look at and also do it!
Your publishing design has become astonished myself. Thanks, excellent write-up.
top ten hookup sites | 21 Desember 2016 - 08:55:58 WIB
I believe this is certainly one of the such a large amount important tips for me.
I am also pleased mastering their article. Although might as well remark on a number of regular problems, The
site preferences is excellent, the posts is within point of truth excellent :
D. Close processes, cheers
facebook of sex. com | 21 Desember 2016 - 12:56:08 WIB
Calculer l ascendant astrologique horoscope du mois sagittaire
free websites To Find sex | 21 Desember 2016 - 13:12:31 WIB
I absolutely enjoy it whenever men and women get together and express ideas.
Great web site, keep it up!
dating sites adult | 21 Desember 2016 - 13:46:06 WIB
Without expansions for the game, they actually do create brand-new products, yet not additional features.
facebook sex websites | 21 Desember 2016 - 14:11:32 WIB
It's really extremely complicated in this busy existence to listen news on television, therefore I simply utilize the website for the
objective, and also take the latest ideas.
facebook of sex ( ).com | 21 Desember 2016 - 14:25:28 WIB
You should take part in the competition for example of the most helpful web pages on the net.

I am going to highly recommend this site!
facebook of sex 2016 | 21 Desember 2016 - 16:30:03 WIB
Excellent write-upward. I surely love this site. Continue the favorable
function!
backpage adult | 21 Desember 2016 - 17:03:15 WIB
Good posting however I happened to be wondering if you may compose a litte much more about this particular topic?
I'd be very grateful if you may elaborate a little bit
further. Numerous thanks!
facebook of sex 2016 | 21 Desember 2016 - 18:02:39 WIB
You ought to be an integral part of a competition for a for the finest quality web sites online.
I'll strongly recommend this website!
http://simplehelp.in | 21 Desember 2016 - 18:08:46 WIB
I've read numerous articles in connection with
writer devotee but this particular blog post could a pleasurable bit of crafting,
stick with it.
facebookc sex | 21 Desember 2016 - 19:47:24 WIB
cheap michael kors...
Games4Fun.fr | 21 Desember 2016 - 20:05:53 WIB
A functioning studio and a style recreation area; what a good idea.
Simply because she do nicely in impersonating Sakura, have you
been prompted by the girl search. Fred's natural
stone-Age clan contains partner Wilma child Pebbles as well as dog dinosaur
Diino.
master.Breda-netwerk.nl | 21 Desember 2016 - 21:22:08 WIB
jeux gratuits de voiture de program jeux de belote sur internet gratuit
sans inscription
persons dating | 21 Desember 2016 - 22:00:26 WIB
normally such as your internet site however you want to test the actual
spelling about several of your own blogs. A lot of them become rife together with spelling difficulties and I also to
find it very bothersome to tell the truth on the other
hand I am going to surely arrive again once more.
http://Games4fun.fr | 22 Desember 2016 - 00:31:14 WIB
garcinia cambogia free trial 4.95...
find singles | 22 Desember 2016 - 00:47:47 WIB
My family each and every time claim that I am wasting my own time here at internet, but I know I am
acquiring expertise regularly simply by reading through
such nice articles or blog posts or feedback.
Www.Cisoso.com | 22 Desember 2016 - 05:20:02 WIB
Hello there I am extremely thrilled I found your
blog, I really found a person by mistake, although I happened to be looking into to yahoo for something else
entirely, Anyhow Im there today and would certainly like to ssay many thanks
for that wonderful article and a just about all circular entertaining blog
site (In addition enjoy the actual theme/design), There isn't tome to undergo
all of it att as soon as however I've book-significant information technology in addition to extra the RSS nourishes, soo when I have enough time I am going to bee right back also browse mych most, you should
carry out continue the best efforts.
facebook sex | 22 Desember 2016 - 05:30:20 WIB
Great site right here! Furthermore your website plenty upwards very fast!
Just what website host have you been using?
Is it possible to ensure you get your affiliate link to their variety?
I wish my own websites packed up as quickly as yours lol
fixpolitix.com | 22 Desember 2016 - 15:58:58 WIB
Our company is a small grouping of volunteers as well as starting an innovative new system in our community.
Your online site provided all of us and important info to focus about.
You have completed an impressive task plus all of our entire community
would be pleased to you personally.
www.krogerfeedback.com | 25 Desember 2016 - 01:13:15 WIB
You really make it seem so easy with your presentation but
I find this matter to be really something that
I think I would never understand. It seems
too complex and extremely broad for me. I'm looking forward for your next post, I'll
try to get the hang of it!
www.krogerfeedback.com | 25 Desember 2016 - 03:21:38 WIB
It's a pity you don't have a donate button! I'd certainly donate to this excellent blog!
I suppose for now i'll settle for book-marking and adding your RSS
feed to my Google account. I look forward to brand new updates and will share this blog with my Facebook group.
Talk soon!
clickmymusic.com | 25 Desember 2016 - 14:22:25 WIB
This is really a wonderful site
dating older women | 25 Desember 2016 - 16:16:17 WIB
Howdy excellent internet site! Does running the site such as this
need a great amount of work?
free adult hookup | 25 Desember 2016 - 17:11:00 WIB
Therefore you must create an informed solution once choosing for any net hosting services.
Facts stores have actually dealt with the necessities when it comes to offsetting the actual side effects of contamination by
growing trees around the area of the information facilities.
Make sure to allow yourself enough room to write (For example, you'll likely
best wanted one particular line for "expenses" although maybe 4 or maybe
five for "attributes").
facebook sex websites | 25 Desember 2016 - 17:22:49 WIB
You should be a part of the competition for a of the greatest blog sites on the internet.
I am going to suggest this particular website! jordans classic
www.krogerfeedback.com | 25 Desember 2016 - 17:26:03 WIB
Hi there, You've done an excellent job. I will definitely digg it and
personally recommend to my friends. I'm sure they'll be benefited from this web site.
face book af sex | 26 Desember 2016 - 06:05:15 WIB
I have been surfing on the internet more than 3 days today, but I never ever discover just about any fascinating post just like your own. It's fairly worth sufficient for my situation. Individually, whether all site owners and also blog writers produced good material
just like you performed, the net will likely to be a great deal more useful than ever.
7=0:><AB20 2845> | 26 Desember 2016 - 06:29:28 WIB
All of us stumbled more than here from yet another page
plus thought I could and examine issues out. I love everything I find
out now I am appropriate your. Anticipate discovering regarding the web page continuously.
plenty of fish dating site of free dating | 27 Desember 2016 - 18:16:24 WIB
Have you ever considered creating an e-book or guest authoring on other
sites? I have a blog based upon on the same ideas you discuss and would
really like to have you share some stories/information. I know my visitors would value your work.
If you are even remotely interested, feel free to send me an e mail.
dating casual | 28 Desember 2016 - 16:44:59 WIB
It is extremely hassle-able to figure out any sort of topic about
online as compared in order to textbooks, as I found this specific bit of crafting at the webpages.
face book for sex | 29 Desember 2016 - 00:32:48 WIB
intrusive technique such as for example liposuction...
local hookup websites | 29 Desember 2016 - 04:06:29 WIB
Hi are you willing to mind allowing me personally see which webhost you are using?
I've crammed your site within 3 various internet browsers
and I also need to say this web site loads a large amount faster next most.
Are you able to suggest a beneficial website hosting provider in the reasonable price?
Thanks a lot, we be thankful!
dating for girls | 29 Desember 2016 - 04:25:14 WIB
Great blog post. I undoubtedly like this website. Hold
writing
facebook free 18 sexs | 29 Desember 2016 - 09:16:36 WIB
While I originally leftover a review I seem to have visited the particular -Notify me whenever new commentary
are put- checkbox and from now about each and every time a review try included I get
4 emails with the exact same review. Possibly there's a manner you can pull me coming
from which services? Cheers!
plenty of fish dating site of free dating | 31 Desember 2016 - 21:04:47 WIB
Hello, I log on to your blog daily. Your humoristic style is awesome,
keep up the good work!
www.facebook of sex.com | 03 Januari 2017 - 00:41:54 WIB
This specific web website is actually actually the walk-by using for all
the tips you wanted about this particular plus didn't learn exactly who to ask.
Look right here, and you'll undoubtedly introducing it. jordan eleven
games4fun.fr | 03 Januari 2017 - 13:17:07 WIB
42nd road image...
match.com login singles search for free | 03 Januari 2017 - 21:57:39 WIB
obviously like your web-site however you
need to test the spelling on several of your posts.
A number of them are rife with spelling issues and I in finding it very troublesome to tell the reality
however I'll certainly come again again.
match.com reviews | 04 Januari 2017 - 03:30:04 WIB
We stumbled over here by a different web address and thought I might check things
out. I like what I see so i am just following you. Look forward to finding out about your web page again.
202.164.42.226 | 04 Januari 2017 - 12:30:52 WIB
Information technology grabbed many people don't know as long as they insisted on functioning.
Are there other people on the quest, here are some guide based on your blog in order to blog directories is going to
instantaneously exclude you. I found myself really a good and at dealing with funds
as well as just what procedures make use of the program that majority of
the particular 41 instruction in fashion when they are when it comes to list traders.
However, 80% regarding the most difficult roger
hamilton money characteristics to determine
which kind of marketing campaigns are perfect for
marketers.
tinder dating site | 05 Januari 2017 - 16:28:01 WIB
Hello there, just became alert to your blog through Google, and found that it is really informative.
I am gonna watch out for brussels. I will be grateful if you continue this
in future. Many people will be benefited from your writing.
Cheers!
tinder dating site | 05 Januari 2017 - 17:27:13 WIB
Write more, thats all I have to say. Literally, it seems as though you relied on the video to make your point.
You definitely know what youre talking about, why waste your intelligence on just posting videos to your weblog when you could
be giving us something enlightening to read?
free dating sites no fees | 06 Januari 2017 - 07:56:59 WIB
I read this article fully on the topic of the difference
of hottest and previous technologies, it's amazing article.
free dating sites no fees | 06 Januari 2017 - 08:34:16 WIB
Great goods from you, man. I have understand your stuff previous to and you're just too wonderful.
I really like what you've acquired here, certainly like what you're stating and the way in which you say it.
You make it entertaining and you still care for
to keep it sensible. I cant wait to read much more
from you. This is really a terrific web site.
free dating sites online | 07 Januari 2017 - 21:00:37 WIB
Link exchange is nothing else but it is simply placing the other
person's weblog link on your page at suitable place and other person will also do same in favor of you.
agen bandarq terbaik | 08 Januari 2017 - 21:56:53 WIB
Be sure to select an appropriately-rated game, particularly if it
is a gift made for a person else.
sex fesbuk | 09 Januari 2017 - 19:46:48 WIB
Most of whatever you decide and point out are astonishingly correct and
it makes myself inquire why I hadn't featured only at that within this lamp prior to.
This type of write-up truly did turn the actual light when for my situation in terms of this problem happens.
But there is however one element I'm not necessarily also comfy with so even though I
strive to reconcile by using the main motif of your own problem,
allow myself read just what all the rest of their readers must say.really well accomplished.
cheap quest bars canada | 10 Januari 2017 - 05:04:12 WIB
Wow that was strange. I just wrote an very long comment
but after I clicked submit my comment didn't appear.
Grrrr... well I'm not writing all that over again. Anyways, just wanted
to say wonderful blog!
My Megasize Male Enhancement | 10 Januari 2017 - 10:46:02 WIB
I am just commenting to make you know what a remarkable encounter my child experienced checking yuor web blog.
She even learned a good number of details, with the inclusion of what it's like to have an awesome giving mindset to make the mediocre ones very easily master specified
impossible matters. You actually surpassed her expectations.
Thanks for coming up with these powerful, dependable, explanatory and even easy tips on your topic to Evelyn.
gamefly | 10 Januari 2017 - 19:08:07 WIB
Hello just wanted to give you a brief heads up and let you know a few
of the pictures aren't loading properly. I'm not sure
why but I think its a linking issue. I've tried it in two different web browsers and both show the same results.
gamefly free trial | 11 Januari 2017 - 10:01:47 WIB
After exploring a number of the blog articles on your web page, I truly appreciate your way of writing
a blog. I bookmarked it to my bookmark website list and will be checking back in the
near future. Please visit my website as well and let me know what you think.
m88a | 12 Januari 2017 - 05:18:27 WIB
Awesome issues here. I'm very satisfied to see your article.
Thanks so much and I am looking ahead to touch you. Will you
kindly drop me a mail?
www.krogerfeedback.com | 13 Januari 2017 - 03:04:20 WIB
Your style is really unique compared to other people I have read stuff from.
Thank you for posting when you've got the opportunity,
Guess I'll just book mark this site.
Clickmymusic.com | 13 Januari 2017 - 13:55:14 WIB
Great reply in exchange within this question and solid arguments plus
explaining every little thing on the subject of these.
offical indramat | 14 Januari 2017 - 05:32:58 WIB
Truly many of beneficial facts!
www.krogerfeedback.com | 15 Januari 2017 - 03:36:45 WIB
I am regular reader, how are you everybody? This post posted
at this site is genuinely good.
cheap nfl jerseys free shipping china | 15 Januari 2017 - 05:42:16 WIB
cheap nfl jerseys free shipping china - Professional Cheap Nfl Jerseys Authentic China
Outlet Sale, wholesale Chad Henne jerseys From China Store for NFL Fans.
Buy Discount NFL Football Jerseys, Hockey jerseys here.


Hi i am kavin, its my first time to commenting anyplace, when i read this post i thought i could also
create comment due to this brilliant piece of writing.
free chat lines in sacramento | 15 Januari 2017 - 11:45:55 WIB
It might truly bring quite a few years in order to
setup the keyword newspapers weblog in accordance at your
unique inclination. By having, an adequately encoded servers there's no chance for
your website to be hijacked for your transmission of malware, and so on. in conjunction with Word Press a few common themes
are given, that are not most attractive.
buy followers instagram | 17 Januari 2017 - 12:05:30 WIB
Wow, that's what I was looking for, what a information! present here at this blog,
thanks admin of this web site.
adltsexfree | 18 Januari 2017 - 00:05:03 WIB
Great problems right here. I am really happy at visit your write-up.
Thank you plus i am eager for contact your.
http://217bmx.com | 18 Januari 2017 - 06:48:17 WIB
I just like the valuable info you provide for your articles.

I'll bookmark your weblog and test again here frequently.

I'm reasonably certain I'll be told lots of new stuff right here!
Best of luck for the following!
審査が通りやすいクレジットカード | 19 Januari 2017 - 22:30:56 WIB
こんにちわ

私はクレジットカードの 査の方法についてのサイトを運営してい す。誰もが知りたいブラックリストに載 とクレジットカードは作れない?、信用 報機関のからくりとは?、審査が通りや いクレジットカード会社はどこ?、クレ ットカードを同時に申し込んでも大丈夫 、などなど全てまとめました。審査が甘 、通りやすいクレジットカードについて 説する専門サイト「クレココ」。審査の イントから審査に通りやすいカードの紹 、体験談まで掲載しています。
facebook sex english | 20 Januari 2017 - 04:27:22 WIB
I have been browsing to-range significantly more than 3 hours
because of late, however we by no means found any kind of fascinating post similar to yours.
ichat.hotsexbuddies.com | 24 Januari 2017 - 18:39:14 WIB
Hi, I believe your site can be having browser being compatible
problems. As I look at your website within Chrome, it appears to be great but once starting inside Interrnet Explorer, it
has some overlapping. I just desired to render your a fast heads up!
Different next which,great site!
stop by the www.krogerfeedback.com online site | 26 Januari 2017 - 02:49:28 WIB
It's awesome for me to have a web site, which is helpful designed for my experience.
thanks admin
head off to the www.krogerfeedback.com internet site | 26 Januari 2017 - 06:51:34 WIB
These are truly fantastic ideas in regarding blogging. You have touched some fastidious factors here.
Any way keep up wrinting.
yeast likes | 26 Januari 2017 - 08:35:55 WIB
Great beat ! I wish to apprentice whilst you amend your site, how could i subscribe for a blog site?

The account aided me a appropriate deal. I have been tiny bit acquainted of this your broadcast
offered shiny transparent concept.
I want the www.krogerfeedback.com site | 27 Januari 2017 - 08:25:57 WIB
Wow, that's what I was seeking for, what a data! present here at this blog, thanks admin of this website.
you are able to pay a visit to www.krogerfeedback.com internet site | 27 Januari 2017 - 13:52:00 WIB
Thanks for your personal marvelous posting!
I truly enjoyed reading it, you're a great author.I will make sure
to bookmark your blog and definitely will come back sometime soon. I want to encourage one to
continue your great posts, have a nice holiday
weekend!
mobilecountyems.com | 28 Januari 2017 - 14:53:49 WIB
Attractive section of content. I just stumbled upon your weblog and in accession capital to assert
that I get actually enjoyed account your blog
posts. Any way I'll be subscribing to your augment and even I achievement you access consistently quickly.
g | 29 Januari 2017 - 14:46:41 WIB
I used to be suggested this web site via my cousin. I am no
longer sure whether this put up is written by him as nobody else understand such targeted about my problem.
You are incredible! Thanks!
g | 29 Januari 2017 - 22:50:13 WIB
Pretty component to content. I simply stumbled upon your website and in accession capital to assert that I get actually
loved account your blog posts. Any way I will be subscribing for your feeds or even I fulfillment you get admission to constantly quickly.
dating casual | 30 Januari 2017 - 06:02:10 WIB
naturally just like your website nevertheless you have
to check the spelling about some of your own articles.
Quite a few are generally rife together with spelling
issues and I also to obtain this really annoying to inform the reality alternatively I am
going to definitely arrive once more once more.
sex fesbook | 30 Januari 2017 - 14:45:59 WIB
Hmm was anyone else experiencing difficulty making use
of the artwork about this blog running? I'm trying to puzzle out whether its an issue on my conclusion or if
perhaps it is the blogs. Any comments could well
be greatly valued.
minecraft | 02 Februari 2017 - 22:03:17 WIB
My brother suggested I might like this website. He was once totally right.
This submit truly made my day. You can not imagine simply how so much time I had
spent for this information! Thanks!
minecraft | 03 Februari 2017 - 05:09:51 WIB
I was curious if you ever thought of changing
the structure of your site? Its very well written; I love what youve got to say.
But maybe you could a little more in the way of content so people
could connect with it better. Youve got an awful lot of text for only having 1 or two pictures.
Maybe you could space it out better?
minecraft | 04 Februari 2017 - 05:48:32 WIB
Very good info. Lucky me I found your website by accident (stumbleupon).
I've bookmarked it for later!
minecraft | 05 Februari 2017 - 05:52:18 WIB
What's up it's me, I am also visiting this site daily, this web page is truly pleasant and the viewers are genuinely sharing
nice thoughts.
minecraft | 05 Februari 2017 - 07:59:09 WIB
It's an amazing post in favor of all the web viewers; they will take advantage from it I am sure.
http://bit.ly | 07 Februari 2017 - 07:35:38 WIB
My partner and I stumbled over here from a different web address and thought I might as well check
things out. I like what I see so now i'm following you. Look forward
to going over your web page for a second time.
g | 07 Februari 2017 - 07:50:46 WIB
Actually no matter if someone doesn't be aware of afterward its up to other visitors that they will help,
so here it occurs.
g | 08 Februari 2017 - 08:35:17 WIB
Oh my goodness! Amazing article dude! Thank you so much, However I am going through difficulties with
your RSS. I don't know why I can't join it.
Is there anybody else getting the same RSS problems?
Anyone that knows the solution will you kindly respond?
Thanks!!
g | 08 Februari 2017 - 14:42:55 WIB
What a stuff of un-ambiguity and preserveness of valuable experience about
unexpected feelings.
Mygigfinder.com | 09 Februari 2017 - 01:41:02 WIB
Do you really worry about easily estimate
a few of your articles so long as we provide credit score rating plus means
back to your internet site?
montesereno.mrdrain.com | 12 Februari 2017 - 12:52:29 WIB
What's up, its good paragraph on the topic of media print, we all be aware of media is a enormous source of facts.
huntingtonpark.mrdrain.com | 13 Februari 2017 - 08:53:00 WIB
Nice post. I learn something new and challenging on blogs I stumbleupon everyday.
It will always be helpful to read through content from
other authors and practice a little something from their websites.
sandimas.mrdrain.com | 14 Februari 2017 - 20:53:04 WIB
In fact when someone doesn't know afterward its up to
other users that they will assist, so here it takes place.
tinder dating site free search | 15 Februari 2017 - 21:48:58 WIB
Good day! I could have sworn I've been to this blog before
but after reading through some of the post I realized it's new to
me. Nonetheless, I'm definitely glad I found it and I'll be bookmarking and
checking back frequently!
m88vn | 16 Februari 2017 - 04:48:18 WIB
The other day, while I was at work, my cousin stole my iphone and tested to see if it can survive
a thirty foot drop, just so she can be a youtube sensation. My apple ipad is now broken and
she has 83 views. I know this is completely off topic but I had to share it with someone!
tinder dating site | 16 Februari 2017 - 09:52:09 WIB
Everything is very open with a clear clarification of the challenges.
It was definitely informative. Your site is very useful.
Many thanks for sharing!
minecraft | 17 Februari 2017 - 00:03:26 WIB
Having read this I believed it was extremely enlightening.
I appreciate you spending some time and energy to put this information together.
I once again find myself personally spending a significant amount of time both reading and posting comments.
But so what, it was still worthwhile!
adult-facebook-of-sex | 17 Februari 2017 - 00:56:04 WIB
I'm not much of the internet based audience to be truthful although your sites very nice, keep it up!
I'll go ahead and store your site to return down the road.
All best
minecraft | 17 Februari 2017 - 05:03:25 WIB
Hi, i read your blog occasionally and i own a similar one and i
was just wondering if you get a lot of spam responses? If so how do you reduce it,
any plugin or anything you can suggest? I get so much lately it's driving me crazy so any assistance is
very much appreciated.
trucos de videojuegos | 17 Februari 2017 - 06:54:56 WIB
Estoy seguro que este parrafo ha sido visto por la casi todos loss clientes del foro, de la rred ya
que es un interesante paarrafo para la fabricacion de recientes webpages.
minecraft | 17 Februari 2017 - 08:18:34 WIB
Undeniably consider that which you stated. Your favorite reason seemed to be
on the web the simplest factor to have in mind of. I say to you, I certainly get annoyed at the same time
as people think about worries that they plainly
do not recognize about. You controlled to hit the nail upon the top and also
defined out the entire thing with no need side effect , folks can take a signal.

Will likely be again to get more. Thanks
tinder dating site | 17 Februari 2017 - 11:51:46 WIB
I am curious to find out what blog platform you are using?

I'm experiencing some small security problems with my latest blog and I would like to find something more safeguarded.

Do you have any recommendations?
Towing Software Protow by Marr Software | 17 Februari 2017 - 15:56:00 WIB
Tɦose same kind of companies ɑгe apt to hire less experienced
οr poorly qualified drivers аnd may haᴠᥱ no training programs
avaіlable to coach drivers onn safe practices.
ӏf yoou aгe on а buxy highway ԝith speeding cars oг
get struggling tо reach tthe ѕide in the road, STAY ӀN YOUR CAR.
And with long-lasting LED lights, ʏour strobes wilⅼ keep үou safe
withоut you the need to concern yyourself ᴡith changing light
bulbs еveгy one of thᥱ time.
tinder dating site | 18 Februari 2017 - 01:50:05 WIB
I'm impressed, I have to admit. Rarely do I encounter a blog
that's both educative and entertaining, and without
a doubt, you've hit the nail on the head. The issue
is something which too few folks are speaking intelligently about.
I'm very happy I stumbled across this in my search for something regarding this.
tinder dating site | 18 Februari 2017 - 15:05:36 WIB
I do trust all the ideas you have introduced on your post.
They're very convincing and can definitely work.

Still, the posts are very quick for novices. Could you please prolong them a
little from next time? Thanks for the post.
tinder dating | 18 Februari 2017 - 18:51:31 WIB
We're a group of volunteers and opening a new scheme in our community.
Your web site provided us with valuable information to work on.
You've done an impressive job and our whole community will be
grateful to you.
adltsexfree | 18 Februari 2017 - 23:03:53 WIB
Top quality internet site friend. I truly consider you'll surely fancy my
present webpage above since colour t-top material printing australian continent.

Thanks!
web de trucos | 19 Februari 2017 - 00:08:35 WIB
 Queria este video-game con considerables deseos
y empero consiste en algo valioso, al final constituye
cansino
trucos de videojuegos | 20 Februari 2017 - 21:59:17 WIB
 Un juegos con poderosos graficos aunque la mecanica
de jugabilidad es, sin duda aburrida
cocktail ring | 22 Februari 2017 - 02:14:43 WIB
Every weekend i used to pay a visit this web page, as i wish for enjoyment, as this this web page conations
really pleasant funny material too.
happy holi | 22 Februari 2017 - 20:03:10 WIB
Normally I do not read post on blogs, but I wish to say that this write-up very compelled
me to check out and do so! Your writing style has been surprised me.
Thank you, quite great article.
paket tour singapore | 22 Februari 2017 - 21:17:05 WIB
Thanks for finally writing about >1-fracture-supracondylair-humeri-pada-anak <Liked it!
m88 | 23 Februari 2017 - 21:20:49 WIB
I am sure this article has touched all the internet people,
its really really good paragraph on building up new website.
truck repair manuals mitsubishi | 24 Februari 2017 - 05:06:03 WIB
I don't know whether it's just me or if perhaps everyone else
encountering issues with your website. It looks like
some of the text within your posts are running off
the screen. Can somebody else please comment and let me know if
this is happening to them as well? This might be a problem with my internet browser because
I've had this happen before. Appreciate it
m88a | 24 Februari 2017 - 06:08:07 WIB
Howdy! Do you know if they make any plugins to safeguard against hackers?
I'm kinda paranoid about losing everything I've worked hard on. Any suggestions?
minecraft | 25 Februari 2017 - 00:44:36 WIB
After looking into a number of the blog posts on your web page, I honestly appreciate your way of blogging.
I book marked it to my bookmark website list and will be checking back soon. Please check
out my website too and let me know what you think.
the sims 4 CAS | 25 Februari 2017 - 23:20:04 WIB
Very nice write-up. I absolutely love this website.
Keep writing!
minecraft | 26 Februari 2017 - 03:56:46 WIB
My developer is trying to persuade me to move to .net
from PHP. I have always disliked the idea because of the expenses.
But he's tryiong none the less. I've been using Movable-type
on a variety of websites for about a year and am anxious about switching to another platform.
I have heard excellent things about blogengine.net.

Is there a way I can import all my wordpress posts into it?

Any help would be really appreciated!
fbook 18 sex | 27 Februari 2017 - 11:57:44 WIB
Hi, just wished to say, we preferred this blog blog post.
It had been inspiring. Continue on sharing!
tinder dating site | 28 Februari 2017 - 07:52:42 WIB
Nice answers in return of this matter with
genuine arguments and describing the whole thing
concerning that.
tinder | 02 Maret 2017 - 06:14:43 WIB
Very quickly this site will be famous amid all blog visitors,
due to it's fastidious articles or reviews
minecraft | 03 Maret 2017 - 06:07:20 WIB
Hello mates, nice paragraph and pleasant arguments commented here,
I am truly enjoying by these.
minecraft | 03 Maret 2017 - 06:12:40 WIB
Hi my family member! I wish to say that this article is awesome,
great written and include almost all significant infos.
I would like to peer more posts like this .
Trucos | 03 Maret 2017 - 12:07:45 WIB
 El vieeojuego es muy increible, a pesar de todo ocasionalmente
consiste en algo moderadamente pelma
videojuegos trucos | 04 Maret 2017 - 10:42:24 WIB
 Sinceramente, este juego me ha otorgado geniales situaciones, sin embargo es realmente repetitivo
tinder dating site | 05 Maret 2017 - 02:31:32 WIB
Everything is very open with a very clear explanation of the challenges.

It was truly informative. Your website is very helpful. Thank you for sharing!
Trailr Coupling | 06 Maret 2017 - 05:51:38 WIB
Before yoս start connecting jumper cables, mɑke sure tɦere isn't any leaks.
If yoս aгe with a busy highway witҺ speeding cars ⲟr
ɡеt сan not reach tһe sidᥱ in the road, STAY
IN ⲨOUR CAR. When useful for towing thesee aге brought out and free ⲟf vibration аnd stability рroblems.
Trucos | 06 Maret 2017 - 17:54:03 WIB
Wow, este comentario es atractivo, mi hermana mayor esta
investigando grandes cantidades de este modelo de articulos, de manera
que voy a informarle y mandarfle hasta aca.
pro repair software | 07 Maret 2017 - 02:09:22 WIB
I went undergrounnd and experimented in tҺe creation ߋf
mу owwn biodiesel ᥙsing a RECYCLED WASTE VEGETABLE
OIL FACTORY. Тop rated auto body part repairing, installation аnd paint service foг competitive pгice.

Its nott even a bad idea too pre-choose уour hotel and
makе reservations Ьefore youu leave.
Los Angeles California Dating Sites | 08 Maret 2017 - 14:01:41 WIB
Magnificent beat ! I wish to apprentice even as you amend your
site, how could i subscribe for a weblog
site? The account helped me a applicable deal. I
were a little bit familiar of this your broadcast offered shiny transparent idea
http://baldwinpark.mrdrain.com | 10 Maret 2017 - 01:42:48 WIB
Hi to every one, the contents existing at this
site are truly amazing for people experience, well, keep
up the good work fellows.
gaydating | 10 Maret 2017 - 02:38:07 WIB
Most dynamic writings, we treasured which a large number.
Can help you to generally there become a role two?
tinyurl.com | 10 Maret 2017 - 12:34:05 WIB
Fascinating blog! Is your theme custom made or did you download it
from somewhere? A theme like yours with a few simple
tweeks would really make my blog jump out. Please let me know where you got your design. With thanks
http://tinyurl.com/ | 10 Maret 2017 - 22:30:32 WIB
I am not sure the place you're getting your information, however great
topic. I must spend a while finding out much more or working
out more. Thank you for wonderful information I used
to be in search of this info for my mission.
tinyurl.com | 11 Maret 2017 - 13:29:40 WIB
Terrific work! This is the kind of info
that should be shared across the web. Disgrace on the seek engines for no longer positioning this put up higher!

Come on over and seek advice from my website . Thanks =)
tinyurl.com | 11 Maret 2017 - 18:32:12 WIB
It's in fact very complex in this active life to listen news on TV, so I only use world wide web for
that purpose, and take the most up-to-date news.
tinder dating site | 13 Maret 2017 - 12:33:53 WIB
This website really has all of the information I wanted concerning this subject and
didn't know who to ask.
tinder dating site | 13 Maret 2017 - 13:35:50 WIB
My programmer is trying to persuade me to move to .net from PHP.
I have always disliked the idea because of the expenses.
But he's tryiong none the less. I've been using WordPress on several websites
for about a year and am concerned about switching to another platform.
I have heard very good things about blogengine.net.
Is there a way I can import all my wordpress
posts into it? Any kind of help would be really appreciated!
facebook home sex | 14 Maret 2017 - 06:44:42 WIB
Coach Sacks Socket...
tinder dating site | 14 Maret 2017 - 11:43:58 WIB
Ahaa, its fastidious dialogue regarding this post here
at this webpage, I have read all that, so at this time me
also commenting here.
facebook of sex login | 16 Maret 2017 - 15:23:04 WIB
louboutin femme boutique...
tinder dating site | 17 Maret 2017 - 17:32:51 WIB
Does your website have a contact page? I'm having trouble locating it but, I'd like to send you an email.
I've got some suggestions for your blog you might be interested in hearing.
Either way, great blog and I look forward to seeing it expand over time.
tinder dating site | 18 Maret 2017 - 23:40:49 WIB
You really make it seem so easy with your presentation but I
find this topic to be actually something which I think I would never understand.
It seems too complicated and extremely broad for me. I am looking forward for your next post, I'll try to get the hang of it!
creditos rapidos y sin papeleos | 19 Maret 2017 - 15:23:58 WIB
Los pequeños créditos rápidos nos ayudarán a solucionar apuros puntuales de dinero al momento.


creditos rapidos y sin papeleos
http://www.hghzzx.com/space-uid-1417021.html

http://www.99227.com.cn/home.php?mod=space&uid=6934 77&do=profile&from=space
http://www.insportzkn ox.com.au/UserProfile/tabid/61/userId/1462010/Default.asp x
http://www.reliancefl.com/UserProfile/tabid/57/userI d/1061880/Default.aspx
productos bancarios | 19 Maret 2017 - 21:32:05 WIB
productos bancarios
http://www.basswishes.com/UserProfile/tabid/3 80/userId/244161/Default.aspx
http://119.167.218.104/h ome.php?mod=space&uid=617875&do=profile
http:/ /dienlanhthanhhanh.com/UserProfile/tabid/134/userId/15662 4/Default.aspx
http://www.tlmeiji.com/home.php?mod=spa ce&uid=122832&do=profile
creditos rapidos online sin aval | 19 Maret 2017 - 22:24:12 WIB
La única forma de saber que se elige lo mejor es comparando una y otra
oferta, así que si estás buscando un crédito rápido pero no terminas de convencerte de cuál es el mejor y más seguro oferente, visita nuestro sitio internet y confía en lo que nuestro comparador
puede hacer por ti sin correr riesgos.

creditos rapidos online sin aval
http://fashionwebsite.org/home.php?mod=space&u id=1224870&do=profile
http://cocobellestore.com/De fault.aspx?tabid=61&userId=128043
http://test.pent axfans.net/home.php?mod=space&uid=48820&do=profil e
http://www.housenews.cc/home.php?mod=space&uid=3 01445&do=profile
m88vn | 21 Maret 2017 - 08:36:30 WIB
I'm really enjoying the theme/design of your website.
Do you ever run into any internet browser compatibility problems?

A few of my blog visitors have complained about my website not operating correctly in Explorer but looks
great in Firefox. Do you have any tips to help fix this issue?
free dating website no registration | 22 Maret 2017 - 17:35:03 WIB
What a data of un-ambiguity and preserveness of precious experience concerning unexpected feelings.
mini prestamos | 24 Maret 2017 - 12:30:52 WIB
mini prestamos
minecraft demo | 25 Maret 2017 - 23:31:15 WIB
I will right away take hold of your rss feed as I can not in finding your e-mail subscription hyperlink or newsletter service.
Do you have any? Please allow me understand in order that I could subscribe.
Thanks.
minecraft free | 26 Maret 2017 - 15:34:44 WIB
You're so cool! I don't believe I've truly read through anything like this before.
So wonderful to find somebody with genuine thoughts on this topic.
Really.. thank you for starting this up. This web site is one thing that is required on the
web, someone with a little originality!
mink eyelash extensions nyc | 28 Maret 2017 - 09:04:23 WIB
Wonderful goods from you, man. I have understand your stuff previous to and you're just extremely excellent.
I really like what you've acquired here, certainly like what you're stating and the way in which you say it.
You make it entertaining and you still care for
to keep it wise. I cant wait to read much more from you.
This is really a tremendous site.
Uan Member Portal | 01 April 2017 - 12:34:43 WIB
Hi there very nice site!! Guy .. Excellent .. Superb .. I will bookmark your website and take the feeds additionally?

I am happy to find a lot of useful information here within the submit, we'd like develop more strategies
in this regard, thank you for sharing. . . . . .
m88th | 03 April 2017 - 20:41:18 WIB
Hi there to every single one, it's genuinely a pleasant for
me to go to see this web site, it includes helpful Information.
http://www.sinilcom.co.kr | 03 April 2017 - 22:41:39 WIB
Having read this I thought it was very enlightening.
I appreciate you taking the time and effort to put this informative article together.
I once again find myself spending a lot of time both reading
and commenting. But so what, it was still worthwhile!
temerarious | 05 April 2017 - 21:34:01 WIB
Great post. I was checking continuously this blog and I am impressed!
Very useful information specially the last part :) I care for such
information a lot. I was looking for this particular information for a long time.
Thank you and best of luck.
url | 12 April 2017 - 18:28:37 WIB
 Para nada esta pesimo el videogame, me ha dado magnificos momentos
y dde igual forma malos.
Click Aquí | 17 April 2017 - 02:45:33 WIB
 Este videogame menos aunn es tan que pasada, si bien es realmenmte cierto quee es realmente enganchado
m88vn | 18 April 2017 - 06:45:25 WIB
I just could not depart your web site prior to suggesting that I really enjoyed the usual info an individual
provide on your visitors? Is going to be back frequently to
check up on new posts
dating simulator app | 19 April 2017 - 09:47:07 WIB
Fantastic beat ! I wish to apprentice while you amend your web site, how can i
subscribe for a blog web site? The account helped me
a acceptable deal. I had been a little bit acquainted of this your broadcast offered bright clear
concept
creditos rapidos sin asnef | 24 April 2017 - 10:37:23 WIB
creditos rapidos sin asnef
http://www.cosl.com.sg/UserProfile/tabid/61/userI d/775814/Default.aspx
http://house.aomenmacau.com/home .php?mod=space&uid=818304&do=profile
http://my jc123.com/home.php?mod=space&uid=126684&do=profil e&from=space
http://fang-sheng.net/forum/home.php? mod=space&uid=283599&do=profile
freesex facebook | 25 April 2017 - 18:48:31 WIB
Everything I don't realize is if honestly the way you become maybe not actually more seriously-appreciated compared to you could be today.
www.krogerfeedback.com | 29 April 2017 - 02:41:41 WIB
Thanks for sharing your thoughts. I really appreciate your efforts
and I will be waiting for your next write ups thanks once
again.
Click Aquí | 29 April 2017 - 22:57:07 WIB
 Me engancha excesivamente este videogame de consolas, si bien para nada constituye tanto como aguardaba
www.krogerfeedback.com | 30 April 2017 - 23:54:32 WIB
Hey there would you mind sharing which blog platform you're working with?
I'm going to start my own blog soon but I'm having a tough time selecting between BlogEngine/Wordpress/B2evolution and
Drupal. The reason I ask is because your layout seems different then most blogs and
I'm looking for something completely unique.
P.S Sorry for getting off-topic but I had to ask!
www.krogerfeedback.com | 01 Mei 2017 - 07:40:32 WIB
Write more, thats all I have to say. Literally, it seems as though you relied on the video to make your point.
You clearly know what youre talking about, why
throw away your intelligence on just posting videos to your weblog when you
could be giving us something enlightening to read?
prestamo personal | 20 Mei 2017 - 20:37:49 WIB
Woah! I'm really loving the template/theme of this website.
It's simple, yet effective. A lot of times it's very difficult to get that "perfect balance" between superb usability and visual appearance.
I must say you have done a fantastic job with this. Also, the blog loads super fast for
me on Opera. Outstanding Blog!


prestamo personal
http://blog.indurama.com/ActivityFeed/MyProfil e/tabid/57/UserId/138803/Default.aspx
http://drbatras. ae/prestamos-personales-en-web
http://globalmimar.com/ ActivityFeed/MyProfile/tabid/61/UserId/23908/Default.aspx
http://primemusicschool.com/la_concert/8375380
creditos rapidos sin aval | 09 Juni 2017 - 19:27:15 WIB
Wonderful site. A lot of helpful info here. I am
sending it to some friends ans also sharing in delicious.
And naturally, thank you on your effort!


creditos rapidos sin aval
http://www.sk.co.rs//forum/member.php?u=56189
h ttp://doctorant.co.il/ActivityFeed/MyProfile/tabid/111/Us erId/108576/Default.aspx
http://iruhan.webnamu.co.kr/? document_srl=5184925
http://singlecoilsound.com/index. php?action=profile;u=9902
creditos rapidos con asnef y rai | 09 Juni 2017 - 19:27:50 WIB
At this time it sounds like Expression Engine is the best blogging platform out there right now.
(from what I've read) Is that what you're using on your blog?




creditos rapidos con asnef y rai
http://doubledubs.com/UserProfile/tabid/82/userId/2 531022/Default.aspx
http://benlambpoker.com/UserProfil e/tabid/57/userId/1017534/Default.aspx
http://www.hack -fc.com/groups/prestamos-rapidos-quofin/
http://addoni t.se.preview.binero.se/UserProfile/tabid/61/userId/861288 /language/en-US/Default.aspx
creditos rapidos sin papeles | 09 Juni 2017 - 19:33:57 WIB
Hi! I just wanted to ask if you ever have any trouble with hackers?
My last blog (wordpress) was hacked and I ended
up losing a few months of hard work due to no back up. Do you have any solutions to protect against hackers?




creditos rapidos sin papeles
http://sajutimeus.maru.net/xe/qna/403246
htt p://www.kbdmania.net/xe/test_17/11136506
http://www.pi zzariasdorio.com.br/?option=com_k2&view=itemlist& task=user&id=1423677
http://www.familytime.co.il/U serProfile/tabid/365/UserID/254766/Default.aspx
http://womanlyexclusio8.hazblog.com/ | 16 Juni 2017 - 23:12:16 WIB
Stunning story there. What occurred after?

Take care!
footie pajamas for juniors | 30 Juni 2017 - 10:43:57 WIB
Wonderful blog! I found it while browsing on Yahoo News.
Do you have any suggestions on how to get listed in Yahoo News?
I've been trying for a while but I never seem to get there!

Many thanks
de6ac2 | 02 Juli 2017 - 16:55:04 WIB
I have been exploring for a bit for any high quality articles or blog posts on this kind of area postwholesale nfl jerseys. Exploring in Yahoo I at last stumbled upon this website. Reading this info So i am happy to convey that I've an incredibly good uncanny feeling I discovered just what I needed. I most certainly will make certain to do not forget this website and give it a glance regularly.
pagina ofertas | 09 Juli 2017 - 15:54:21 WIB
Pretty nice post. I just stumbled upon your weblog and wanted to say that I've truly enjoyed surfing around your blog posts.
After all I will be subscribing to your feed and I hope you write again soon!
pagina ofertas
http://monumentaburen.tumblr.com
http://onli nesimpsonstappedoutcheats.blogspot.com/
http://www.wib ki.com/soniacastellanos
http://sale-ghrp-6.blogspot.co m/
descuentos | 09 Juli 2017 - 17:20:25 WIB
Definitely imagine that that you stated. Your favourite justification seemed to be on the internet the easiest thing to
be aware of. I say to you, I certainly get annoyed while other
folks consider worries that they just don't understand about.
You controlled to hit the nail upon the top and defined out the whole thing without
having side-effects , other folks can take a signal.
Will probably be again to get more. Thank you
descuentos
http://community.runnersworld.com/mem ber/codigopromocional
https://codigodescuentos.wordpre ss.com/2017/05/25/maneras-para-ahorrar-en-las-compras-y-e n-las-facturas/
http://hormonesupplement.blogspot.com/
https://storify.com/codigodescuento
paginas de ofertas | 09 Juli 2017 - 23:13:03 WIB
Whats up this is somewhat of off topic but I was wondering if blogs use WYSIWYG editors or if you have
to manually code with HTML. I'm starting a blog soon but have no coding
know-how so I wanted to get advice from someone with experience.
Any help would be greatly appreciated!
paginas de ofertas
https://forum.joomla.fr/member.php?97088-soniac astellanos
http://www.thesweetscience.com/forums/membe r.php?63397-soniacastellanos
https://www.ted.com/profi les/7867402
https://forum.spreadshirt.com/members/1598 2-tcpromo01-gmail.com
facebook adult sex | 10 Juli 2017 - 17:59:18 WIB
Have you ever thought about including a bit more than simply your posts?

What i'm saying is, that which you say is actually useful and every thing.
However envision if you extra some great visuals or maybe videos fasteners
to give their articles more, "pop"! Your content material is excellent however with photos as well as clips, this site may undoubtedly be one of the best within its field.
Terrific website!
home page | 12 Juli 2017 - 14:42:25 WIB
I was curious if you ever considered changing the page layout of your site? Its very well written; I love what youve got to say. But maybe you could a little more in the way of content so people could connect with it better. Youve got an awful lot of text for only having 1 or 2 images. Maybe you could space it out better?
http://spurio.u.s.q.u.i.e.t.u.n.U.S.u.a.l.a.p.p.a.r.a.t.u.s.e@tpcms-fraucourt.Mmi-lepuy.fr | 13 Juli 2017 - 17:18:03 WIB
Hello pals, their amazing piece of writing on the topic of
educationand completely identified, continue the good work most
of the energy.
www facebook sex com | 13 Juli 2017 - 18:32:14 WIB
Quickly this website would be greatest amid all online blogging plus website-building user, because of it really is great posts
prestamos rapidos urgentes | 14 Juli 2017 - 00:25:56 WIB
Quality articles is the main to be a focus for the visitors to visit the site,
that's what this web page is providing.


prestamos rapidos urgentes
http://www.equinedentalpractice.eu/?q=content/ gusuduru
http://angelforum.mondschafe.de/profile.php?m ode=viewprofile&u=756
http://www.dfwfishbox.com/fo rums/production/vb4/member.php?u=12309-JorjaNaqui
http ://thetravelstreet.com/component/k2/itemlist/user/421957. html
developingch.com | 14 Juli 2017 - 18:09:36 WIB
I purchase these shoes offer volleyball professionals.
What do you do for Achilles tendonitis? | 15 Juli 2017 - 19:03:12 WIB
you're actually a good webmaster. The web site loading velocity is amazing.
It seems that you are doing any distinctive trick.
Also, The contents are masterwork. you've performed a wonderful job on this topic!
face book of sex 18 | 16 Juli 2017 - 10:36:15 WIB
I know this website supplies high quality based articles or maybe recommendations
and other materials, is there any kind of site which provides these types of material inside high quality?
http://Vocational-Courses.Nearoff.com/ | 16 Juli 2017 - 13:46:08 WIB
Maximum Guy Critiques...
What do you do for a sore Achilles tendon? | 21 Juli 2017 - 10:45:44 WIB
This is the right web site for anyone who hopes to find out about this topic.

You know a whole lot its almost tough to
argue with you (not that I actually will need to…HaHa).
You definitely put a brand new spin on a topic that has been discussed
for a long time. Wonderful stuff, just great!
sex of facebook | 21 Juli 2017 - 13:14:11 WIB
Their like you see my mind! You appear to understand so much
about this specific, like you composed the book on it or something like that.
I believe you're able to do which includes pictures to push the
message house a little, but besides that, this will be spectacular blog.

A great read. I'll undoubtedly be back.
asphalt service boise idaho | 27 Juli 2017 - 10:01:51 WIB
Repairing automobiles can be veгy confusig aand finding ѕomeone qualified tօ mawke thе correct repairs is beсoming even mοre difficult.
Because noԝ theгe іs a ρlace іn Scottsdale ᴡhere you can not only get уour shoes fixed but
get a dose оf philosophy thrown in for no extra charge.
Вy choosing a local Volkswgen mechanic, ''үou'll
ѕee that thеy won't bе afraid to share tһeir recommendations,
үears of service background and history, wrranties offered аnd the type
off business yoս ѕhould expect.
Why do they call it the Achilles heel? | 28 Juli 2017 - 21:24:55 WIB
It is the best time to make a few plans for the longer term
and it is time to be happy. I have read this put up and
if I could I want to recommend you some attention-grabbing things or tips.
Maybe you can write next articles referring to this article.
I want to read even more issues about it!
http://luettaolkowski.hatenablog.com/entry/2015/09/29/034622 | 31 Juli 2017 - 01:15:38 WIB
What's up friends, how is all, and what you wish for to say on the topic of this article, in my view
its actually awesome for me.
http://gregory4strickland69.wordpress.com/ | 12 Agustus 2017 - 03:12:53 WIB
Greate post. Keep writing such kind of info on your blog.
Im really impressed by your blog.
Hi there, You have performed a fantastic job. I'll certainly digg it and personally recommend to my friends.
I am sure they'll be benefited from this website.

Isi Komentar