Loading...

1. Fracture Ankle

 FRACTURE ANKLE

Oleh Dr H Subagyo SpB - SpOT

I. PENDAHULUAN

Adanya fracture pergelangan kaki yang menyembuh telah dideskripsikan pada mumi dari Mesir kuno. Pada abad ke-5 sebelum Masehi, Hipokrates menyatakan bahwa fracture tertutup direduksi dengan cara traksi (hiperekstensi)dari kaki tapi fracture terbuka tidak disarankan untuk direduksi agar pasien tidak meninggal karena inflamasi dan gangren dalam 7 hari. Vesalius kemudian membahas tentang anatomi pergelangan kaki, dan Pare membahas tentang fracture fibula sehingga pemahaman tentang fracture pergelangan kaki telah lebih maju pada pertengahan abad ke-18. Tulisan dari zaman ini menyebutkan bahwa fracture pergelangan kaki sering disebut luksasi berakibat pada insidensi yang tinggi dari deformitas dan kehilangan fungsi. 1

Beberapa orang bahkan beranggapan bahwa fractureluxatio hanya bisa disembuhkan dengan amputasi primer. Petit menulis bahwa talus dapat mengalami luxatio tapi selalu berhubungan dengan suatu fracture atau diastasis dari maleolus. Dia kemudian merekomendasikan reduksi ke posisi anatomis dengan hati-hati untuk meningkatkan prognosis.Pada tahun 1978, Percival Pott mendeskripsikan suatu fracture fibula 2 atau 3 inchi di atas ujung distal dengan ruptur yang berhubungan dari ligamentum medialis dan subluxatio lateral dari talus.

Walaupun deskripsi dan ilustrasinya tidak menunjukkan suatu cedera terhadap ligamentum syndesmosis, dia menekankan pentingnya reduksi anatomis dalam pengobatan fracture ankle.Dia merekomendasikan bahwa tungkai bawah diflexikan untuk merelaksasi otot pergelangan kaki, sehingga dapat dilakukan reduksi dengan traksi minimal.

Cedera pada pergelangan kaki adalah cedera yang sering terjadi terutama pada populasi laki-laki dan usia yang muda karena aktivitasnya yang tinggi.3,4 Terutama sering terjadi pada olahragawan terutama pemain sepak bola, ski, basket, dan olahraga lain yang memerlukan pergerakan aktif kaki. Pada usia yang lebih tua angka kejadian fracture pergelangan kaki kebanyakan terjadi pada wanita post menopause karena osteoporosis.2

Untuk menentukan terapi, sangat penting memahami mekanisme cedera pergelangan kaki tersebut, yaitu arah cedera dari sumbu dan besarnya tekanan yang dialami.Kemudian menentukan cedera pada komponen apa saja yang terjadi dan resiko dari tindakan yang akan dilakukan.6,7

Jean-Pierre David, adalah orang pertama yang mencoba menjelaskan mekanisme cedera pada fracture ankle. Dia menuliskan bahwa ligamentum yang menahan fibula dengan kombinasi bersama pergerakan ke arah luar (exorotasi) menghasilkan fracture fibula distal.

Boyer, dokter pribadi Napoleon mendeskripsikan 2 mekanisme berbeda dari fracture fibula. Dia menemukan bahwa pada terjadinya subluksasi dari persendian harus terdapat fracture maleolus, cedera ligamentum, atau keduanya.

Baron Dupuyten, murid dari Boyer, adalah orang pertama yang melakukan metode eksperimen dalam studi cedera pada ankle dengan membuat fracture pada kadaver. Tulisannya merupakan kombinasi dari hasil-hasil eksperimennya dan observasi klinis, ditambah pendapat pribadinya. Dia menekankan peranan abduksi dan posisi kaki dalam mekanisme cedera pada ankle dan mendeskripsikan pola fracture yang sama dengan Pott, tapi memasukkan cedera sindesmosis.

Penentuan clasificasi penting untuk dilakukan agar dapat dilakukan penanganan dengan tepat.Apabila segera ditangani dengan benar, maka komplikasi akan dapat dihindari dan fungsi pergelangan kaki dapat kembali seperti semula sehingga tidak timbul kecacatan.6,7

II.  ANATOMI PERGELANGAN KAKI

Anatomi dan Fisiologi pergerakan pada pergelangan kaki disini tidak dibahas

 

III. FRACTURE PERGELANGAN KAKI

Fracture dan fracturedislocasi pada pergelangan kaki merupakan bentuk cedera yang sering ditemukan. Pertama ditemukan oleh Percivall Pott pada tahun 1768 dan sekarang disebut fracture Pott. 6,7,23.

V.1. Mekanisme cedera

Pola terjadinya cedera pada pergelangan kaki tergantung dari banyak faktor termasuk usia pasien, kualitas dari tulang itu sendiri, posisi kaki saat terjadi cedera, arah, dan besarnya gaya yang harus ditanggung. Menurut Lauge-Hansen, pengaruh pola cedera yang berhubungan dengan posisi kaki saat cedera dideskripsikan lebih dulu dan arah dari gaya yang dihasilkan dideskripsikan kemudian. Gaya yang terbentuk pada saat cedera pergelangan kaki adalah adduksi, abduksi, exorotasi, dan penahanan beban vertikal.

Pronasi dan supinasi adalah posisi kaki selama berotasi di sekeliling aksis dari sendi subtalaris. Adduksi dan abduksi adalah gaya yang terbentuk pada saat rotasi talus di sekeliling aksis panjangnya, sementara endorotasi dan exorotasi adalah gerakan rotasional sekeliling aksis vertikal dari tibia.Mekanisme cedera ini dideskripsikan dengan berbagai terminologi di bawah ini. 24,27

 

Gambar 21.Mekanisme dasar cedera pergelangan kaki.

Supinasi-Adduksi

Bersamaan dengan supinasi kaki, struktur lateral menegang. Supinasi berlanjut dan gayaadduksi dapat menyebabkan ruptur dari ligamentum collateralis atau avulsi ligamentum-ligamentum dari tempat perlekatannya dengan tulang pada distal fibula, yang menyebabkan terkilirnya pergelangan kaki. Fibula distal dapat teravulsi menghasilkan fracture melintang di bawah level ligamentum syndesmosis yang masih intak. Adduksi yang lebih jauh membawa talus ke arah medial dari sendi, menghasilkan fracture vertikal pada maleolus medialis dan seringkalifracture impaksi dari permukaan artikulasi medialis tibia.Gaya ini juga dapat mengakibatkan impaksi atau fracture osteokondral pada talus atau cedera pada permukaan artikulasinya.

 

Gambar 22.Pola cedera supinasi-adduksi.

Supinasi-Exorotasi

Saat kaki berexorotasi atau kaki berendorotasi pada kaki yang supinasi, struktur lateral dan ligamentum syndesmosis anterior menegang.Sindesmosis anterior biasanya cedera dengan ruptur ligamen atau avulsi dari tempat insersio tulangnya.Exorotasi menghasilkan fracture spiral dari fibula, yang berjalan anteroinferior ke posterosuperior.Fracture dapat dimulai di bagian bawah, tepat, atau di atas tempat melekat dari ligamentum tibiofibularis anterior pada tuberkulum anterior dari fibula. Bila fracture mulai di bawah tuberkulum anterior dari fibula, ligamentum tibiofibularis anterior akan tetap utuh. Fracture berjalan oblik melalui permukaan artikulasi superior dari fibula. Yang paling umum, fracture dimulai pada atau di atas level tuberkulum anterior dan sindesmosis anterior sebagian atau seluruhnya mengalami disrupsi.

 

Gambar 23.Pola supinasi-exorotasi.

Walaupun jarang, pola supinasi-exorotasi bisa ada pada fracture fibula yang muncul di atas level sindesmosis dengan disrupsi dari kedua sindesmosis dan membrana interoseus. 23,25 Dengan gaya yang berkelanjutan, talus yang berotasi dapat memberikan tekanan pada sindesmosis posterior mengakibatkan ruptur ligamentum tibiofibularis posterior atau lebih umum avulsi dari tuberkulum posterior lateralis. Pada beberapa kasus fracture fibula dapat mendekompresi struktur-struktur ini sehingga gaya pada talus diarahkan ke medial dan tidak ada cedera posterior yang terjadi.

 Pada akhirnya, bila terjadi gaya yang cukup besar, terdapat tension pada struktur medial yang berakibat fracture avulsi dari maleolus medialis atau ruptur ligamentum deltoidea. Dengan cedera medial ini, talus bebas untuk bergeser ke lateral. 25,28

Pronasi-Abduksi

Pada pronasi, struktur-struktur medial menegang dan mengalami cedera untuk pertama kalinya. Akan terjadi fracture avulsi dari maleolus medialis atau ruptur ligamentum deltoidea. Gaya abduksi kemudian akan menyebabkan ruptur ligamentum syndesmosis atau avulsi dari tulang tempat melekatnya ligamentum-ligamentum tersebut. 25,27

 

Gambar 24.Pola pronasi-abduksi.

Gaya lateral yang berlanjut dari fracture talus pada sisi fibula tepat pada atau di atas level  dari sindesmosis dan ruptur membrana interoseus bisa terjadi pada fracture ini. Fracture ini merupakan akibat dari pembengkokan dan antara fracture oblik atau melintang sebagian dengan kominusi lateral atau pembentukan buterfly fragment. Pola fracture fibula ini menandakan adanya cedera medial yang berhubungan. 25,28

Pronasi-Exorotasi

Cedera terjadi pada sisi medial terlebih dahulu.Exorotasi kemudian berakibat pada ruptur dari ligamentum tibiofibularis anterior atau pada tempat insersio tulangnya, diikuti fracture fibula pada level yang sama atau di atas sindesmosis. 25,28,29.

 

Gambar 25.Pola pronasi exorotasi.

Fracture fibula berbentuk spiral tapi berjalan anterosuperior ke posteroinferior dan membrana interoseus ruptur pada level fracture fibula.Dengan rotasi yang berlanjut, sindesmosis posterior mengalami cedera dengan ruptur ligamen atau fracture avulsi dari tibia posterolateralis.

Fractureproximal dari fibula (tipe Maisonneuve) merupakan akibat dari exorotasi. Ada beberapa variasi pada pola fracture fibula, yang mencerminkan tipe cedera supinasi-eksorotasi atau pronasi-exorotasi.Kaki bahkan dapat bergerak dari pronasi relatif ke supinasi selama cedera timbul.

Titik beban vertikal (Vertical Loading)

Titik beban vertikal mengarahkan talus ke tibia distal. Posisi dari kaki dan kecepatan penahanan beban mempengaruhi pola cedera yang dapat berkisar dari fracture terisolasi dari permukaan anterior atau posterior tibia ke fracture kompleks, intra artikular dari tibia distal (fracture pilon). 25,27, 29

Gambar 26.Titik beban vertikal.

Dari semua pola cedera di atas, dapat disimpulkan bahwa terdapat banyak kombinasi cedera tulang dan ligamen.Posisi kaki mempengaruhi lokasi dari derajat inisial cedera tersebut.Supinasi dari kaki menegangkan struktur lateral.Pronasi kaki menegangkan struktur medial.Pada sisi lateral, adduksi mengakibatkan cedera pada ligamentum collateralis lateralis atau avulsi dari fibula distal.

Abduksi diakibatkan oleh fracturetension, sering dengan kominusi, sementaraexorotasi menghasilkan fracture spiral yang khas. Cedera pada ligamentum syndesmosis harus dicurigai ketika terjadi fracture fibula pada atau di atas level sindesmosis.

Cedera pada sisi medial disebabkan oleh trauma langsung dari talus atau dari tahanan saat talus berotasi atau bergerak ke lateral mengikuti fibula. Beberapa kombinasi mungkin terjadi: Ligamentum deltoidea profunda dapat robek. Kolikulus anterior dapat mengalami avulsi oleh ligamentum deltoidea superfisialis sedangkan ligamentum deltoidea profunda bisa ruptur atau intak.27,30,32

Fracture dari maleolus posterior disebabkan oleh abduksi atau exorotasi, dislocasi poterior dari talus, titik beban vertikal, atau kombinasi dari gaya-gaya ini. Pada abduksi atau exorotasi, ligamentum tibiofibularis posterior berada di bawah tekanan dan dapat ruptur atau lebih umum mengalami avulsi pada sudut posterolateral tibia (segitiga Volkmann). Maleolus posterior atau posteromedial dapat mengalami fracture oleh trauma langsung talus saat berotasi. Disrupsi syndesmosis dapat terjadi akibat exorotasi atau abduksi. Ligamentum yang terlibat akan ruptur atau mengalami avulsi dari insersionya pada tulang. Pada cedera yang lebih berat, bagian dari membrana interoseus dapat robek secara distal atau proximal dan dapat terjadi fractureproximal fibula.Mekanisme ini terjadi pada sebagian besar cedera pergelangan kaki.28,29,32

V.2. Clasificasi

Suatu sistem clasificasi berguna untuk memilih tatalaksana yang tepat, dapat digunakan untuk menentukan prognosis dari hasil pengobatan, atau membuat perbandingan dari hasil pengobatan pada cedera yang serupa.Banyak sistem clasificasi telah dilaporkan, masing-masing berdasarkan kombinasi dari klinis, penelitian, dan kriteria radiologis dengan beberapa sistem juga menyebutkan mekanisme cederanya, cedera tulang dan ligamen yang terjadi, dan stabilitas sendi. 30

Beberapa sistem clasificasi yang berbeda pada cedera pergelangan kaki masih digunakan.Clasificasi dari Henderson berdasarkan gambaran radiologis yang memisahkan cedera menjadi 3 kelompok:

(1) Fracture terisolasi dari medial, lateral, posterior atau maleolus anterior

(2)Fracture bimaleolar

(3) Fracture trimaleolar

Ini adalah sistem clasificasi yang sederhana, deskriptif, dan umum digunakan.

Sistem Lauge-Hansen6,7,25

Clasificasi ini didasarkan dari pengamatan eksperimental, klinis, dan radiografik.Lauge-Hensen menemukan bahwa cedera muncul pada pola sekuensial, yang dipisahkan menjadi beberapa tahap. Pada sistem ini posisi dari kaki (pronasi dan supinasi) pada saat cedera dideskripsikan terlebih dahulu dan arah gaya yang menyebabkan deformitas dideskripsikan kemudian.Lebih dari 95% dari cedera pergelangan kaki dapat digolongkan pada 1 dari 4 kelompok yang ada. Istilah eversi dan inversi yang digunakan oleh Lauge-Hensen artinya sama dengan exorotasi dan endorotasi dari kaki.

Grup kelima, pronasi-dorsiflexi, ditambahkan kemudian untuk fracture yang diakibatkan oleh beban aksial.Masing-masing grup ini memiliki beberapa derajat cedera yang disebutkan pada tabel 1.

Tabel 1.Clasificasi Lauge-Hansen- Pengelompokan dengan derajat cedera.

Clasificasi Lauge-Hansen
I.  Supinasi-Exorotasi tanpa diastasis
Talus tereksorotasi dan strukturnya mengalami kerusakan. 
Tahap 1 :  Ruptur ligamentum tibiofibularis anterior (inferior) atau fracture Tillaux
Tahap 2: Fracture fibula dengan pola oblik atau spiral
Tahap 3: Fragmen dari fibula menarik maleolus posterior atau menyebabkan robeknya ligamentum tibiofibularis.
Tahap 4 :  Fracture maleolus medialis atau robeknya ligamentum deltoidea
II.  Cedera pronasi/ abduksi 
Kaki tereversi dan talus terabduksi 
Tahap 1 :  Bisa terjadi ruptur ligamentum deltoidea atau adanya fracture avulsi (horizontal) dari maleolus medialis.
Tahap 2: Ligamentum tibiofibularis anterior dan posterior keduanya ruptur (atau tulang tempat melekatnya teravulsi).
Tahap 3: Fracture fibula tertutup setingkat sendi. Garis fracture sering horizontal, dapat muncul kominusi, dan fragmen fibula distal tertarik ke lateral.
III. Cedera pronasi/ exorotasi dengan diastasis
Tahap 1 :  Talus yg terotasi menyebabkan fracture oblik dari maleolus medialis atau ruptur dari ligamentum deltoidea
Tahap 2: Ligamentum tibiofibularis anterior atau avulsi dari tempat perlekatannya (fracture Tillaux)
Tahap 3: Adanya fracture spiral atau oblik dari fibula yang bisa terletak proximal (fracture Maizonneuve)
Tahap 4 :  Ruptur ligamentum tibiofibularis posterior atau tertarik lepas dari tulang tempat melekatnya. Membran interoseus robek dan terjadi diastasis yang jelas (Fracture Dupuyren- dislocasi pergelangan kaki).
IV. Cedera supinasi/adduksi
Talus teradduksi dalam mortise pergelangan kaki. 
Tahap 1 :   Terdapat robek total dari ligamentum lateral atau fracture avulsi dari ujung lateral maleolus. Bila gaya yang ditanggung ringan akan menghasilkan suatu robekan parsial dari ligamentum lateralis 
Tahap 2:  Talus yang teradduksi melawan maleolus medialis menyebabkan fracture vertikal atau oblik. Bisa terjadi fracture kompresi dari sudut dan seringkali maleolus medialis bisa fracture tanpa adanya kerusakan ligamentum lateralis lebih dahulu.
V.   Cedera pronasi-dorsiflexi (cedera kompresi)
Dorsiflexi dari pergelangan kaki dikombinasikan dengan kompresi vertikal paling sering terjadi karena jatuh dari ketinggian.
Tahap 1 :   Bagian talus anterior yang lebar dipaksa melalui kedua maleolus sehingga menyebabkan patahnya maleolus medialis.
Tahap 2:  Batas anterior tibia mengalami fracture
Tahap 3:  dengan tingkat keparahan cedera yang tinggi, permukaan artikular inferior dari tibia ( plafon tibia) akan mengalami fracture dengan pola ireguler, sering dengan kominusi hebat.
VI.  Cedera kompresi lainnya
Bila seseorang jatuh dengan posisi kaki plantarflexi, permukaan artikulasi posterior dari tibia dapat mengalami fracture.
Sebagai tambahan, fracture kedua maleolus (seperti pada cedera pronasi/dorsiflexi) dapat terjadi ketika bagian anterior yang lebar dari talus mengarah ke antara kedua maleolus.

 

Gambar 27. Cedera supinasi/ Exorotasi tanpa diastasis.

      

Gambar 28. Cedera pronasi/ abduksi 

Gambar 29.Cedera pronasi/ exorotasidengan diastasis.

 

Gambar 30. Cedera supinasi/ adduksi

Gambar 31. Cedera pronasi/ dorsiflexi (cedera kompresi)

 

Gambar 32. Cedera kompresi yang lain.

 

Sistem Danis-Weber6,7

Sistem Danis-Weber adalah sistem clasificasi berdasarkan level fracture dari fibula. Semakin proximalfracture dari fibula, makin besar resiko cedera untuk sindesmosis dan lebih mungkin untuk sendi tersebut menjadi tidak stabil. Ada 3 tipe fracture dalam sistem clasificasi ini.

Cedera tipe A adalah fracture fibula yang terjadi di bawah level atap tibia. Ada fracture avulsi yang disebabkan supinasi dari kaki. Bila gaya ini berlanjut akan terjadi fracture oblik atau vertikal dari maleolus medialis. Fracture Weber “A” mirip dengan cedera supinasi-adduksi pada clasificasi Lauge-Hansen.

Cedera tipe B adalah suatu fracture spiral atau oblik yang disebabkan exorotasi.Fracture dimulai pada atau dekat level sindesmosis. Ligamentum syndesmosis anterior sebagian atau seluruhnya robek pada 50% cedera tipe B, sementara ligamentum syndesmosis posterior biasanya tetap melekat pada aspek posterior dari framen fibula distal.Dapat terjadi cedera yang berhubungan pada sisi medial dari pergelangan kaki seperti pada maleolus posterior.Fracture Weber “B” mirip dengan cedera supinasi-eversi dari clasificasi cedera Lauge-Hansen.

Cedera tipe C adalah fracture dari fibula di atas level sindesmosis. Sindesmosis mengalami disrupsi dan hampir selalu ada cedera yang berhubungan pada sisi medial dari pergelangan kaki. Cedera tipe C dibagi menjadi fracture yang melibatkan diafisis dari fibula dan fibula proximal (tipe Maisonneuve). Fracture Weber “C” mirip dengan cedera derajat tiga dari clasificasi Lauge-Hansen, yaitu pronasi-eversi atau pronasi-adduksi.

Clasificasifracture menurut AO dibagi menjadi 3 kelompok untuk mengelompokkan spektrum cedera yang terjadi pada masing-masing tipe seperti ditunjukkan pada table 2

 

Tabel 2.Clasificasi AO untuk fracture maleolus

Clasificasi AO

Tipe A:  Fracture fibula di bawah sindesmosis (infrasyndesmosis)

A1- terisolasi

A2-dengan fracture dari maleolus medialis

A3-dengan fracture posteromedialis

Tipe B: Fracture fibula pada level sindesmosis (transsyndesmosis)

B1-terisolasi

B2-dengan lesi medial (maleolus atau ligamentum)

B3-dengan lesi medial dan fracture tibia posterolateral

Tipe C: Fracture fibula di atas sindesmosis (suprasyndesmosis)

C1- fracture diafisis fibula, simpel

C2- fracture diafisis fibula, kompleks

C3- fractureproximal fibula

 

Gambar 33.Clasificasi Sistem Danis-Weber disesuaikan dengan sistem clasificasi AO.

Cedera pergelangan kaki juga dibagi secara lebih sederhana menjadi 3 kelompok berdasarkan mekanisme cederanya secara umum.Kelompok ini termasuk cedera yang diakibatkan adduksi-inversi (supinasi), berakibat cedera lateral di bawah sindesmosis oleh exorotasi-abduksi, berakibat cedera lateral pada atau di atas sindesmosis dan oleh titik beban vertikal, berakibat terjadi fracture yang melibatkan terutama tibia distal (fracture pilon).

Stabilitas sendi penting untuk dinilai sebagai bagian dari perencanaan tatalaksana dan harus dimasukkan ke dalam sistem clasificasi.Tile membagi cedera adduksi-inversi dan exorotasi-adduksi menjadi tipe stabil dan tidak stabil. Sistem ini didasarkan pada 2 faktor: karakteristik cedera pada sisi lateral dari persendian dan klinis dan penilaian radiologis dari stabilitas.

Clasificasi Lauge-Hansen dan Danis-Weber keduanya secara umum digunakan.Sistem Lauge-Hansen berguna karena membagi berdasarkan mekanisme dan urutan terjadinya cedera dan secara khusus menekankan pada cedera ligamentum yang berkaitan.

Ini termasuk kompleks dan semua fracture tidak dapat digolongkan secara tepat pada pola yang dideskripsikan. Pada fracture supinasi-exorotasi sebagai contohnya, cedera level 1 tidak selalu ada dan cedera medial (derajat 4) dapat muncul tanpa cedera posterior (derajat 3).

Sistem clasificasi Danis-Weber lebih sederhana, menekankan pada pentingnya sisi lateral dari pergelangan kaki dan berguna dalam perencanaan terapi pembedahan. Pada awalnya sistem ini tidak memasukkan keterlibatan bagian lain dan terlalu sempit.Sebagai contoh tipe B, termasuk spektrum cedera supinasi-exorotasi yang dapat memiliki prognosis yang berbeda-beda. 6,7

Clasificasi Pott30

Clasificasi ini telah jarang digunakan karena dianggap kurang dapat diterapkan tapi masih belum sepenuhnya hilang.Clasificasi ini memiliki keuntungan karena sederhana dan memiliki relevansi yang cukup dalam memutuskan cara tatalaksana.

Gambar 34.Clasificasi Pott.

Pada fracture Pott derajat I, terdapat fracture maleolus tunggal (medial atau lateral). Pada fracture Pott derajat II, malelolus medialis dan lateralis keduanya mengalami fracture.

Pada fracture Pott derajat III, maleolus medialis, lateralis, dan posterior semuanya mengalami fracture.

Kegunaan clasificasi ini dapat ditingkatkan dengan:

(1)     Menganggap bahwa fracture maleolus lateralis berhubungan dengan robeknya ligamentum deltoidea sebagai cedera derajat II.

(2)     Menambahkan adanya diastasis pada deskripsi.

(3)     Menambahkan adanya kompresi vertikal dari permukaan artikulasi inferior tibia.

Fracture Pilon

Fracture pilon adalah salah satu masalah yang paling menantang bagi ahli bedah ortopedi. Dari sejarahnya, kata pilon pertama digunakan oleh Destot pada tahun 1911.Dia membandingkan cedera karena ledakan dari talus yang terimpaksi melawan tibia seperti palu memukul paku. Tidak seperti twisting injury yang menyebabkan fracture pergelangan kaki yang umum, cedera ini muncul pada pergelangan kaki ketika gaya yang besar mendorong talus ke atas melawan atap tibia.

Terdapat kerusakan yang harus diperhatikan pada kartilago artikular dan tulang subkondral dapat patah menjadi beberapa bagian.Pada kasus yang berat kominutif dapat mencapai pertengahan tibia.

Pada fracture ini harus diperhatikan ada atau tidaknya kerusakan jaringan lunak yang berhubungan dengan fracture tersebut karena trauma hebat. Fracture jenis ini kebanyakan disebabkan karena kecelakaan lalu lintas dan jatuh dari ketinggian. Jaringan lunak dapat terkelupas dan nekrosis jaringan juga sering ditemukan pada kasus ini karena jaringan lunak yang hacur.

Mekanisme cedera

Komponen utama dari cedera yang terjadi adalah gaya yang arahnya vertikal mengarah ke talus dan tibia distal. Derajat kerusakan tulang, kartilago, dan jaringan lunak proposional dengan jumlah energi yang terlibat pada kejadian trauma tersebut.Cedera pada olahraga seperti kecelakaan saat main ski cenderung mempunyai prognosis lebih baik dibandingkan high energy injury seperti kecelakaan kendaraan bermotor dan jatuh dari ketinggian.Adanya cedera kompresi juga mengakibatkan kerusakan persendian pada plafond tibia dan talus.Prognosis ditentukan dari derajat keparahan cedera. Posisi kaki saat terjadi cedera dengan adanya kombinasi dengan torsio, bending, atau shearing forcesakan mempengaruhi pola dari fracture.

Pada plantarflexi, gaya kompresif mengarah ke posterior. Ini mengakibatkan peningkatan kecenderungan untuk fragmen posterior yang lebih besar dan kominusi akan terjadi lebih posterior juga. Sebaliknya, pada posisi kaki dorsoflexi, gaya kompresif akan terutama mengarah ke anterior, mengakibatkan kominusi akan lebih banyak terjadi pada daerah anterior.

Gaya angular dan rotasional akan menyebabkan fracture metafiseal yang lebih hebat dengan berbagai derajat kominusi di medial atau lateral. Sering pula terjadi gaya-gaya tambahan selain yang disebutkan disini sehingga dapat menyebabkan pola fracture yang tidak dapat dimasukkan ke dalam clasificasi apapun.

Clasificasi

Pengelompokan fracture ini tidak mudah karena mekanisme cedera yang kompleks. Gay dan Evard membuat clasificasi pada literatur Eropa. Lauge-Hansen menambahkan tipe fracture kelima ke dalam clasificasifracture ankle untuk memasukkan fracture Pilon ini. Ruedi dan Allgower membuat caraclasificasi yang sederhana dan relevan secara klinis seperti terlihat pada gambar di bawah ini.

 

Gambar  35 . Clasificasifracture tibia distal (Ruedi dan Allgower, 1969).

 

Fracture tipe I adalah fracturecleavage dari permukaan artikular dengan pergeseran fragmen intra-artikular yang minimal.

Fracture tipe II melibatkan pergeseran fragmen-fragmen intra-artikular yang signifikan tanpa kominusi tapi terdapat ketidaksesuaian antar fragmen intra-artikular sedang (moderate intra-articular incongruity).

Fracture tipe III hampir sama dengan fracture tipe II tapi memiliki kominusi yang signifikan dengan impaksi pada tibia distal dan grossincongruity dari permukaan artikular.

Maale dan Seligson menambahkan suatu kategori untuk fracture spiral tibia distal pada clasificasi ini.

Mast dan Spiegel juga mendeskripsikan suatu sistem clasificasi dengan signifikansi pada prognosis. Pada sistem ini, fracture tipe I sama dengan fracture maleolar yang dideskripsikan oleh Lauge-Hansen dengan fragmen plafon posterior yang besar. Fracture tipe II adalah fracture spiral seperti yang dideskripsikan oleh Maale dan Seligson. Fracture tipe III adalah fracture kompresi sentral dari impkasi talus ke plafon tibia. Fracture tipe III ini dibagi menjadi subdivisi oleh clasificasi Ruedi Allgower. Prognosis makin memburuk dari tipe I sampai tipe IIIc.

 

Clasificasilain yang populer diajukan oleh AO. Fracture Pilon dibagi menjadi tipe A: Fracture ekstra-artikular; Tipe B: Fracture artikular parsial dengan tibial shaft intak; dan Tipe C: Fracture artikular komplit dengan terputusnya kontinuitas antara permukaan artikular dengan tibial shaft. Pada setiap tipe, fracture dibagi lagi menurut lebarnya celah antar fragmen, depresi pada sendi, dan derajat kominusi.

Gejala dan tanda

Pemeriksaan menyeluruh pada kulit, jaringan lunak, dan struktur neurovascular termasuk pulsasi harus dilakukan. Tibia terletak dekat di bawah kulit sehingga pergeseran fragmen fracture atau penekanan berlebihan dari kulit dapat menyebabkan fracture tertutup menjadi terbuka. Pembengkakan biasanya terjadi dengan cepat dan masif, dan fracture harus direduksi dan di splint segera setelah pemeriksaan selesai dilakukan. Edema yang timbul kemudian dan nekrosis kulit dari cedera yang mengenai bisa mengubah fracture tertutup menjadi terbuka, sehingga pengawasan jaringan lunak sangat diperlukan. Karena kebanyakan pasien datang dengan multitrauma, cedera yang berkaitan sering muncul dan harus ditangani dengan baik.

Pengambilan foto roentgen standar 3 posisi pada ankle dan satu posisi 45 derajat exorotasi untuk melihat permukaan anteromedial dan posterolateral dari tibia harus dilakukan. CT scan dengan rekonstruksi koronal dan sagital mungkin perlu dilakukan untuk mengevaluasi pola fracture dengan lebih baik.

Pemilihan pengobatan didasarkan pada banyak faktor, termasuk usia dan status fungsional pasien, derajat cedera tulang, jaringan lunak, dan kartilago. Derajat osteoporosis dan kominusi.

Pengobatan

I. Penatalaksanaan non-operatif

a. Reduksi tertutup dan pemasangan cast

Reduksi akurat dari fragment intra-artikular .Pemasangan cast membuat observasi pembengkakan dan keadaan kulit menjadi tidak memungkinkan, dan tergeser kembalinya fragmen yang telah direduksi sering terjadi. Pengobatan dengan cara ini diindikasikan untuk fracture tanpa pergeseran (undisplaced) atau pada pasien yang tidak dapat banyak bergerak.

b. Traksi

Distraksi dari fracture menggunakan traksi calcaneus dapat menyebabkan alignment  yang memuaskan bila bagian sentral dari permukaan artikular tidak remuk dan terimpaksi. Traksi membuat akses langsung dan elevasi kaki memungkinkan dan dapat dikombinasikan dengan pergerakan awal dan rehabilitasi sendi.Manajemen dengan traksi mempunyai syarat bahwa pasien harus tetap di tempat tidur sampai terdapat bukti bahwa union sudah terjadi.Biasanya minimum 6 minggu.

Traksi juga dapat digunakan secara inisial pada fracture-fracture yang telah direncanakan untuk operasi namun harus ditunda karena status jaringan lunaknya.Pada kasus-kasus semacam ini efek ligamentoaxis dari traksi calcaneus dapat menghasilkan reduksi yang cukup dan mempertahankan panjang sampai intervensi bedah dapat dilakukan dengan aman.

II. Tatalaksana operatif

a.        Reduksi terbuka dan fixasi internal (Open Reduction and Internal Fixation)

Tujuan dari pembedahan dijabarkan oleh Ruedi dan Allgower sebagai berikut:

  1. Mempertahankan panjang dan stabilitas fibula
  2. Memulihkan permukaan sendi tibia
  3. Memulihkan kerusakan yang terjadi pada tulang
  4. Memperkuat bagian medial tibia

Dalam mengobati fracture Pilon tibia, banyak cara pembedahan yang dapat dipilih. Tetapi pengobatan fracture harus selalu mempertimbangkan kepekaan jaringan lunak dan manajemen setiap kasus fracture harus disesuaikan tergantung status jaringan lunaknya. Penekanan pada reduksi anatomis dari plafon tibia dengan restorasi permukaan sendi secara umum merupakan tujuan utama pengobatan.

Estimasi derajat osteoporosis dan kominusi harus dipertimbangkan karena kualitas tulang yang buruk akan menghambat stabilisasi bedah.

Insisi posterolateral digunakan untuk fixasi fibula.Suatu insisi anteromedial 1 cm medial tendon tibia anterior melengkung ke arah maleolus medialis digunakan untuk memperbaiki plafon tibia dan metafisis tibia. Care harus digunakan untuk menguatkan jaringan lunak dan tendon anterior. Care juga harus digunakan untuk mempertahankan skin bridge 8cm untuk mencegah nekrosis kulit anterior dan hancurnya luka, terutama pada insisi medial.

Ada 4 prinsip dasar yang dideskripsikan oleh Ruedi sebagai berikut:

  1. Langkah pertama adalah reduksi dan stabilisasi fibula. Langkah ini mengembalikan panjang dan sindesmosis permukaan artikular lateral dan dapat digunakan sebagai titik referensi rekonstruksi selanjutnya. Teknik reduksi indirek atau penggunaan distraktor femoral berguna pada fase ini.
  2. Permukaan artikular tibia distal kemudian direstorasi secara anatomis dan distabilkan dengan multiple K-wires. Konfirmasi radiologik dan visual dari reduksi artikular harus dilakukan.
  3. Dilakukan pemasangan implant untuk menstabilkan tibia distal. Pemilihan implan yang digunakan tergantung dari konfigurasi fracture. Lag screws digunakan untuk mengkompresi fragment fracture. Butress plate digunakan untuk pada bagian medial untuk mencegah kolaps.
  4. Langkah terakhir melibatkan penggunaan transplantasi tulang fibrosa untuk memperbaiki defek metafisis.

Care harus diambil untuk mencegah devascularisasi tibia anterior. Kemudian splinting  denganJones type dressing  dengan suplemental plaster, aplikasi kantong es, dan elevasi extremitas digunakan segera setelah operasi. Latihan pergerakan dimulai segera setelah dapat ditoleransi oleh pasien, tapi pemberian beban ditunda sampai fracture telah menyatu biasanya 3-4 bulan post operatif.

  1. Fixasiexternal

Pada pasien dengan kerusakan jaringan lunak yang signifikan atau pada fracture terbuka, fixatorexternal dapat digunakan sebagai portable traction device mula-mula. Reduksi dapat dilakukan dengan distraksi dan ligamentoaxis.Fixatorexternal dapat digunakan untuk mengobati fracture sampai jaringan lunak membaik dan dapat dilakukan terapi operatif. Dapat pula digunakan sebagai terapi definitif bila suatu reduksi yang adekuat dapat dicapai atau terapi operatif lebih jauh dikontraindiikasikan.

Fixatorexternal dapat juga digunakan sebagai penguat medial (medial buttress).Pada situasi ini, fixatorexternal menggantikan medial buttress plate tapi mengurangi pentingnya diseksi jaringan lunak dalam jumlah besar.Prinsip dari reduksi terbuka dan fixasiexternal digunakan dengan reduksi fibula dan restorasi panjang yang dilakukan terlebih dahulu.Permukaan sendi tibia dapat direduksi secara anatomis dan difixasi dengan screws.Suatu fixatorexternal diganti dengan plate setelahnya atau tetap dipasang sebagai terapi definitif.Defek metafiseal apapun yang terjadi dapat ditangani dengan transplantasi pada waktu operasi dimulai. Dapat juga dilakukan kemudian, terutama bila fixatorexternalakan diganti dengan plate.

Variasi cara penggunaan fixator atau pin sirkular kecil telah banyak dipakai. Manuver reduksi ditingkatkan dengan pin kecil untuk mengembalikan permukaan sendi dan mempertahankan stabilitas tulang. Teknik ini terutama berguna bila luka terbuka dikontraindikasikan dengan penggunaan fixator internal apapun.Setiap kali fixatorexternal digunakan, perhatian khusus harus diberikan untuk pin calcaneus untuk distraksi dari sendi tibiotalaris. Pada pasien yang pergerakan ankle-nya dikontraindikasikan,  sendi dapat didistraksi dan dipertahankan dengan pin calcaneus. Pin tersebut dapat membantu mengurangi kekakuan sendi.

Komplikasi

I.  Komplikasi jangka pendek

Biasanya diakibatkan oleh status cedera jaringan lunak, juga penanganan jaringan saat pembedahan. Hematoma, kulit yang rusak dan nekrosis jembatan jaringan akan mempengaruhi penyembuhan luka. Terpaparnya jaringan lunak karena jaringan yang menutupinya hilang dapat membuat masalah infeksi seperti osteomielitis selain juga menghambat penyembuhan luka.

Penggunaan penutupan kulit sekunder ketika kehilangan jaringan lunak ataupun devascularisasi jaringan lunak muncul bisa dipertimbangkan. Cedera terbuka, crush necrosis, degloving injuries dapat mengakibatkan nekrosis jaringan lunak jangka panjang, infeksi, non union, ataudelayed union.

 

II.  Komplikasi jangka panjang

Termasuk osteomielitis,delayed union, malunion, dan non union dari fracture. Walaupun angka kejadian non union telah berkurang dengan manajemen jaringan lunak yang baik, transplantasi tulang, dan teknik fixasi yang baik, delayed union masih sering ditemukan. Malunion sering terjadi terutama pada reduksi fracture non anatomis atau hilangnya metafisis medial dengan teknik buttressing  yang inadekuat. Osteotomi untuk mengkoreksi malalignment  dapat dilakukan kemudian setelah union telah dicapai, tapi terapi inisial dari medial buttress selama penyembuhan fracture dapat meminimalisasi malalignment.

Artritis traumatik sering terjadi ketika ada kerusakan artikular yang signifikan.Kerusakan kartilago artikular tidak boleh diabaikan walaupun rekonstruksi anatomis telah dilakukan karena artritis traumatik degeneratif dapat terjadi sebagai sekuelae.Arthrodesis telah diterima secara umum sebagai pengobatan alternatif untuk masalah ini.

V.4. Fracture Pergelangan Kaki pada Anak-anak

Cedera epiphyseal plate (lempeng epiphysis) cukup sering pada anak-anak dan hampir sepertiga dari kejadian ini muncul pada pergelangan kaki.

Mekanisme cedera

Pergelangan kaki terfixasi ke lantai atau ter-trap pada sebuah permukaan bercelah (crevice) dan kaki bergerak memutar ke sisi lainnya.Lempeng epiphysis tibialis atau fibularis robek, biasanya mengakibatkan fracture Salter-Harris tipe 1 atau 2.Dengan mekanisme cedera berupa eksorotasi atau abduksi, fibula juga dapat mengalami fracture lebih proximal.Bagian tajam dari metafisis tibia dapat lepas ke arah posterior, lateral, atau posteromedial.Posisi lepasnya ditentukan oleh mekanisme cedera dan menentukan metode reduksi. Dengan fracture adduksi, ujung dari fibula dapat teravulsi.

 

(a)                                                            (b)                                           (c)                                      (d)

Gambar 36.Fracture ankle pada anak-anak

(a) Cedera Salter-Harris tipe 2 setelah reduksi

(b) Pertumbuhan tulang telah berlangsung normal

(c) Cedera Salter-Harris tipe 3

(d) Sisi medial dari epiphyseal plate telah menyatu sebelum waktunya, menyebabkan gangguan pertumbuhan.

Fracture tipe 3 dan 4 jarang terjadi. Disebabkan oleh gaya supinasi-adduksi. Pemisahan epiphysis vertikal dan satu bagian dari epiphysis (biasanya bagian medial) dapat terdislocasi.

2 cedera yang jarang terjadi dari pergelangan kaki yang masih dalam masa pertumbuhan adalah fracture Tillaux dan fracture triplane yang terkenal. Fracture Tillaux adalah avulsi dari suatu fragmen dari tibia oleh ligamentum tibiofibularis anterior ; di orang dewasa atau anak-anak fragmen ini merupakan bagian lateral dari epiphysis dan cedera  tersebut disebut fracture Salter-Harris tipe 3.

 

Gambar 37 .Fracture Tillaux.

     (a), (b): fracture avulsi dari lempeng epiphysis lateral.

    (c) dan (d): telah dilakukan reduksi fixasi secara perkutaneus.                                               

Fracture triplane muncul pada sisi medial dari tibia dan merupakan kombinasi dari cedera Salter-Harris tipe 2 dan 3. Garis fracture muncul pada bidang koronal, sagital, dan transversal. Cedera pada lempeng epiphysis dapat mengakibatkan antara pertumbuhan yang asimetris ataupun pertumbuhan yang terhambat.

Gambar 38.Fracture Triplane.

Gejala klinis

Dapat berupa ankle yang sangat nyeri, bengkak, hematom, dan nyeri pada penekanan. Dapat pula tampak deformitas yang jelas terlihat, tapi kadang-kadang hanya deformitas ringan yang terjadi dan mengelabui pemeriksa akan keadaan sebenarnya yang terjadi.

Foto roentgen

Fracture lempeng epiphysisundisplaced (tanpa pergeseran) terutama pada fibula distal, sering luput dari diagnosis. Walaupun hanya tampak pelebaran lempeng epiphysis pada gambaran radiologisnya, seorang anak harus dicurigai akan adanya fracture tersebut di atas dan difoto roentgen kembali setelah satu minggu. Pada anak-anak bila fracture lempeng epiphysis dapat terjadi gejala yang timbul tidak begitu jelas, namun beberapa minggu setelah cedera terjadi dapat terjadi pembentukan periosteum baru secara ekstensif.

Pada fracture triplane, epiphysis tibia dapat terpisah dalam 1 bidang dan metafisisnya pada bidang lain sehingga fracturenya sulit dilihat dalam foto yang sama. Dalam kasus seperti ini CT-scan mungkin dapat berguna.Demikian juga untuk cedera tipe 3 lainnya.

Pengobatan

Cedera Salter-Harris tipe 1 dan 2 ditangani secara tertutup.Bila terjadi pergeseran (displacement), fracture direduksi secara perlahan dengan anestesi umum. Tungkai bawah diimobilisasi dengan cast sepanjang tungkai selama 3 minggu dan diganti dengan cast di bawah lutut yang bisa digunakan untuk berjalan selama 3 minggu berikutnya. Kadang-kadang pembedahan diperlukan untuk mengekstraksi periosteal flap yang mengganggu reduksi yang adekuat.

Pada fracture tipe 3 dan 4, bila tidak terjadi pergerseran (undisplaced), dapat ditangani dengan cara yang sama,tapi ankle harus di foto roentgen kembali setelah 5 hari untuk memastikan fragmen-fragmennya tidak bergeser (slipped).Fracturedisplacedkadang-kadang dapat direduksi secara tertutup dengan membuat gaya yang berkebalikan dari arah gaya yang menyebabkan cedera. Tetapi, kecuali reduksi tertutup bisa dilakukan sampai mendekati sempurna, fracture tersebut harus direduksi secara terbuka dan difixasi dengan interfragmentary screw  yang dimasukkan paralel terhadap lempeng epiphysis. Pada penanganan post operatifnya, tungkai bawah diimobilisasi dengan cast di bawah lutut selama 6 minggu.

Fracture Tillaux ditangani dengan cara yang sama dengan fracture tipe 3. Fracture triplane bila tidak bergeser (undisplaced) dapat ditangani secara tertutup tapi memerlukan monitoring yang sering untuk mengamati ada tidaknya pergeseran yang terjadi kemudian. Fracture dengan pergeseran (displaced) harus direduksi dan difixasi.

Komplikasi

1.Malunion :Reduksi yang tidak sempurna dapat menyebabkan deformitas angular pada ankle, biasanya menyebabkan valgus. Pada anak-anak di bawah usia 10 tahun, deformitas ringan dapat diakomodasi dengan pertumbuhan selanjutnya dan modelling. Pada anak yang lebih tua, deformitas harus dikoreksi dengan supramalleolar closing-wedge osteotomy.
2.Pertumbuhan asimetris

Fracture melalui epiphysis (Salter-Harris tipe 3 atau 4) dapat mengakibatkan fusi terlokalisir dari lempeng epiphysis. Bony bridge biasanya pada setengah medial dari lempeng pertumbuhan. Setengah lateral terus bertumbuh dan tibia distal perlahan melengkung (veers) mengakibatkan varus. MRI atau CT biasanya berguna untuk menunjukkan secara tepat dimana arrest dari lempeng epiphysis muncul.

Bila bony bridge kecil (kurang dari 30% dari lebar lempeng epiphysis) , maka dapat dieksisi dan diganti dengan bantalan dari lemak (pad of fat) dengan harapan bahwa lempeng epiphyseal dapat pulih kembali. Bila lebih dari setengah lempeng epiphysis terlibat, atau anak tersebut telah berada pada akhir masa pertumbuhan, suatu supramalleolar closing wedge osteotomy diindikasikan.

3.        Pemendekan (shortening)

Penutupan lempeng epiphysis lebih awal muncul pada 20% anak dengan cedera tibia distal.Untungnya perbedaan panjang (discrepancy) tungkai bawah yang diakibatkan biasanya ringan. Bila kebetulan perbedaan panjang tersebut lebih dari 2 cm dan anak tersebut masih cukup muda, epifiodesis tibia proximal pada tungkai bawah kontralateralnya dapat mengembalikan panjang yang sama. Tapi bila perbedaan panjang tungkai (discrepancy) cukup bermakna, atau anak yang mengalaminya telah berada pada akhir masa pertumbuhan, pemanjangan tungkai diindikasikan.

V.3. Diagnosis Fracture Pergelangan Kaki

Anamnesis

Pasien biasanya dapat mengingat peristiwa cedera tapi sering juga tidak dapat mendeskripsikan mekanisme terjadinya cedera secara tepat.Riwayat kejadian dapat memberikan informasi tentang beratnya cedera dan kecenderungan terjadinya cedera yang berhubungan.

Titik beban vertikal dari kejadian jatuh atau deselerasi dari kecepatan tinggi dapat mengakibatkan kompresi aksial dan cedera pada kaki, pergelangan kaki, dan tulang belakang, sementara pemelintiran biasanya mengakibatkan cedera exorotasi.Riwayat masalah pada pergelangan kaki sebelumnya atau adanya cedera sebelumnya dapat merupakan informasi penting.Cedera rekuren, khususnya ligamen yang terkilir sering terjadi dan sering bersamaan dengan terjadinya kelemahan atau instabilitas, dan pada pemeriksaan radiografik dapat terjadi abnormalitas yang sering disalah artikan sebagai cedera akut.Riwayat penyakit pasien dapat dilihat ulang karena adanya masalah sistemik seperti diabetes, penyakit vascular perifer, atau penyakit tulang metabolik dapat mempengaruhi rencana tatalaksana. 30, 31

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang teliti diperlukan untuk menentukan status struktural dari kulit, jaringan lunak dan neurovascular yang menyertai tulang dan ligamentum.Keseluruhan kaki bagian bawah termasuk fibula harus diperiksa.Kombinasi gejala nyeri tekan, bengkak, atau adanya ekimosis pada tulang, ligamen, atau garis persendian menandakan kemungkinan adanya cedera di daerah tersebut.

Gambar 39.Diagnosis cedera pada ankle.

 

Pemeriksaan Fisik pada Ankle

1. Perhatikan adanya deformitas.

(a) Secara khusus untuk eksorotasi dari kaki relatif dari tungkai bawah, bila maleolus medialis mengalami fracture dan tergeser ke lateral, ujung distal tibia dapat menjadi terlihat jelas di bawah kulit.

(b) Pergeseran posterior dari kaki.

(c) Merupakan penampakan yang sering ditemukan pada fracture maleolus posterior.

2.  Perhatikan adanya pembengkakan. Bila ditemukan pembengkakan, adakah hematoma yang timbul bersamaan tempat munculnya dan distribusinya.

(d) Edema yang difus muncul pada anterior dari maleolus lateralis. Merupakan bentuk edema yang banyak terjadi pada cedera ankle.

(e) Edema berbentuk seperti telur (egg-shaped edema) muncul pada maleolus lateralis segera setelah robeknya ligamentum lateralis secara komplit.

(f) Edema gross dan hematoma ditemukan pada banyak fracture trimaleolar dan fracture kompresi.

3.        Bila ada nyeri tekan perhatikan lokasinya. Secara khusus periksalah maleolus medialis dan ligamentum deltoidea, area anterior ligamentum tibiofibularis, panjang keseluruhan dari fibula, basis dari metatarsal kelima (fracture avulsi dari dasar metatarsal kelima yang mengikuti cedera inversi sering disalah artikan dengan fracture ankle).

Stabilitas dari sendi harus dinilai, khususnya ketika penemuan ini berhubungan dengan ronsen yang normal.Stabilitas sendi ankle terutama tergantung dari 4 kelompok struktur tulang dan ligamentum:

(1)     Maleolus medialis dan ligamentum collateralis medialis

(2)     Maleolus lateralis dan ligamentum collateralis lateralis

(3)     Ligamentum syndesmosis anterior dan tempat perlekatannya pada tulang tibia dan fibula

(4)     Ligamentum syndesmosis posterior dan maleolus posterior.

Tile menekankan bahwa terdapat spektrum instabilitas, terutama pada derajat jaringan lunak dan cedera skeletal.Jika hanya salah satu dari struktur di atas mengalami cedera, stabilitas masih dapat dipertahankan. Jika ada lebih dari satu struktur yang mengalami cedera, stabilitas sendi akan lebih sulit dipertahankan.

Pada tungkai bawah, 1/6 beban berat tubuh ditanggung oleh fibula dan sisanya pada tibia. Fibula tertarik ke arah distal pada stance phase karena kontraksi muskulus extensor, membrana interoseus menegang, fibula tertarik ke medial menyebabkan peningkatan stabilitas rotasional pada ankle.

Berdasarkan pemeriksaan, stress test penarikan anterior, inversi, eversi, atau eksorotasi mungkin dapat berguna. 31,36

Stress testing sering sulit dilakukan pada keadaan akut dan premedikasi analgesik dan anestesi lokal atau regional barangkali diperlukan. Walaupun rasa sakit atau nyeri tekan pada struktur yang diuji menandakan adanya cedera, akan sulit ditentukan keparahan cedera tersebut hanya dengan stress test.Stress –ray  pada kedua pergelangan kaki akan memberikan pengukuran obyektif dari instabilitas dan harus diambil pada saat yang sama. 30,31

Manuver penarikan anterior mengevaluasi ligamentum talofibularis anterior. Dengan pergelangan kaki berada pada posisi netral, tahanan ke depan diberikan pada tumit pada saat tahanan ke belakang diberikan pada tibia. Perbedaan dari lebih dari 8mm dibandingkan dengan sisi sebelahnya menandakan adanya cedera.Uji ini juga dapat dilakukan dengan mengistirahatkan tumit pada permukaan yang keras dan dengan lembut menekan distal tibia ke belakang.Gerakan inversi (supinasi) untuk uji tahanan ini dapat dilakukan dengan posisi pergelangan kaki plantarflexi untuk menguji ligamentum talofibularis anterior dan pada posisi netral atau sedikit dorsiflexiuntuk menguji ligamentum calcaneofibularis.Pergelangan kaki terinversi dan dibandingkan dengan sisi kontralateralnya.Suatu uji tahanan eversi dilakukan dengan pergelangan kaki pada posisi netral dan uji ini dilakukan pertama pada kompleks ligamentum deltoidea superfisialis.Suatu uji tahanan exorotasi mengevaluasi ligamentum syndesmosis dan juga ligamentum deltoidea profunda.Tibia distabilisasi, pergelangan kaki diposisikan pada posisi netral dan kaki diexorotasi. 31,36

Walaupun cedera pada struktur neurovascular tidak biasa pada cedera pergelangan kaki, bengkak hebat, khususnya ketika berhubungan dengan cedera remuk atau penetrasi, dislocasi pergelangan kaki, atau fracture pada tibia atau tulang kaki dapat mengganggu aliran darah dan berakibat pada iskemia, dan pemeriksaan tekanan kompartemen, pencitraan Doppler, dan pengukurang PO2 transkutaneus dapat digunakan untuk menilai klinis untuk mengetahui status vascular dan menentukan apakah terdapat indikasi untuk dilakukan dekompresi atau intervensi lain. 33, 41

Sebagai bagian dari evaluasi awal, pergelangan kaki harus secara perlahan direduksi dan diimobilisasi dengan splint yang diberi bantalan untuk mencegah cedera jaringan lunak lebih lanjut dan mengurangi bengkak.Aplikasi kantong es, elevasi extremitas, dan kompresi digunakan untuk mengurangi pembengkakan sebagai evaluasi dan perencanaan pengobatan.

Pemeriksaan Radiologis32

Standar evaluasi radiografik pada pergelangan kaki termasuk sisi anteroposterior, lateral, dan mortise.Sejumlah penilaian radiografik dapat dibuat dari posisi-posisi ini dan bila perlu dibandingkan dengan sisi kontralateralnya.

                                                                                                                                                                               

Gambar 40.Posisi anteroposterior pergelangan kaki.

Parameter ini dapat memberikan penilaian obyektif dari instabilitas dan berguna tidak hanya untuk membuat diagnosis tapi juga dalam merencanakan tatalaksana dan dalam menilai akurasi reduksi dan hasil akhir.32,36

Posisi anteroposterior pada pemeriksaan foto ronsen diambil sejajar dengan aksis panjang dari kaki. Seluruh fibula harus termasuk dalam foto radiografi ini bila terdapat nyeri tekan lateral di atas garis persendian. Posisi ini digunakan untuk mengevaluasi fracture dari maleolus medialis atau lateralis, tibia anterolateralis, fibula proximal, dan fracture osteokondral dari tibia distal atau talus. Penilaian dari penyatuan artikular dan pengukuran panjang maleolar relatif, integritas syndesmosis dan pergeseran talus dapat dibuat. 35,36

Posisi lateral diambil dengan extremitas sejajar dnegan aksis panjang dari kaki. Atap talus harus berpusat di bawah tibia dan sejajar dengan permukaan persendian tibia distal.Asimetri dari rongga artikular ini khususnya pelebaran anterior menandakan instabilitas.Fibula tumpang tindih dengan aspek posterior dari tibia tapi tuberkulum posterior dari tibia masih dapat terlihat. Posisi ini digunakan untk mengevaluasi pergeseran talus pada arah anterior atau posterior, fracture pada batas tiba posterior atau anterior, fracture dari talus, dan dislocasi fibula posterior atau fracture fibula.30,32

Posisi mortise didapatkan dengan tungkai bawah endorotasi 15-20 derajat sehingga sinar X hampir sejajar dengan garis intermaleolar. Permukaan artikular dari talus harus sejajar dnegan tibia distal.Celah artikular antara talus dan maleolus medialis, tibia distal dan melolus lateralis harus sama. Panjang fibula, talus, sudut talocruralis, celah medial, tibiofibularis yang tumpang tindih dan jarak antara tibiofibularis (celah interoseus) dapat diukur.Lesi osteokondral kecil dapat sulit untuk dilihat karena talus yang berbentuk seperti kubah. Posisi mortise saat pergelangan kaki digerakkan dari plantarflexi ke dorsiflexi dapat menunjukkan lesi ini lebih jelas. 32,41

Arthrografi

Artrografi telah digunakan untuk mengevaluasi integritas kapsul dan ligamen dari pergelangan kaki.Pewarnaan radioopak diinjeksikan ke persendian pergelangan kaki.Ekstravasasi anterior ke maleolus lateralis mengindikasikan robekan dari ligamentum tibiofibularis anterior.Komunikasi dari zat pewarna antara sendi dan pembungkus peroneal setelah injeksi pada lokasi manapun mengindikasikan adanya robekan pada ligamentum calcaneofibularis. Artrografi adalah suatu cara yang akurat untuk mengidentifikasi adanya disrupsi ligamen tapi harus dilakukan dalam 1 minggu pertama setelah onset cedera, sebelum robekan pada Capsula mulai menyembuh. Uji tahanan, sebagai pembanding, juga cukup akurat tapi hanya ketika dilakukan dengan benar dengan analgesia pasien yang adekuat.MRI telah banyak digunakan untuk menggantikan artrografi pada pergelangan kaki.32

CT-scan

Digunakan untuk mengevaluasi fracture kompleks atau kominutiva khususnya pada tibia distal atau saat pola cedera tidak jelas dilihat dengan foto ronsen polos. Rekonstruksi bidang multipel dan 3 dimensi dapat memberikan informasi tambahan.CT juga telah digunakan untuk membantu merencanakan prosedur rekonstruktif seperti koreksi dari malunion dan untuk menentukan derajat dan memonitor perbaikan dari defek osteokondral.

MRI

Memungkinkan pencitraan multiplanar tanpa radiasi.MRI adalah alat diagnostik yang berguna dalam menilai cedera akut dan kronik tendon dan ligamen pada pergelangan kaki. Alat ini juga telah digunakan dalam evaluasi fracture lain seperti osteokondral dan pada fracture dimana uji tahanan tidak dapat digunakan untuk diagnostik pada foto polos. Suatu pemeriksaan MRI terdiri atas kombinasi pencitraan setinggi T1-T2 pada bidang aksial, koronal atau sagital.

Walaupun cedera ligamen pergelangan kaki dapat terlihat dengan MRI, pemeriksaan fisik dan uji tahanan ronsen juga dapat memberikan informasi akurat dengan biaya yang jauh lebih sedikit.Bidang koronal dan sagital paling berguna dalam mengevaluasi talus. Pada MRI fracture tahanan dan fracture tanpa pergeseran terlihat sebagai regio linear pada intensitas sinyal yang lemah yang berlanjut ke permukaan. Suatu pola amorf dari intensitas sinyal yang lemah dengan ketinggian T1 dan sinyal tinggi pada level T2 biasanya terlihat pada sumsum tulang yang berdekatan dan jaringan lunak pada cedera serperti ini.

Scan tulang

Scan pada tulang digunakan terutama untuk evaluasi pada masalah pergelangan kaki yang kronis khususnya pada suspek cedera osteokondral, infeksi, fracture tekanan, dan distrofi refleks.

Arthroscopy

Arthroscopy pada pergelangan kaki telah digunakan dalam evaluasi dan manajemen lesi osteokondral dari talus dan masalah pergelangan kaki kronis dengan suspek patologi intra-artikular.Lesi osteokondral lateralis biasanya dangkal dan relatif mudah untuk dibuang dengan artrotomi anterolateral standar sementara lesi medial posterior pada atap talus dan sering memerlukan osteotomi maleolus medialis.Fragmen osteokondral yang lepas dapat dibuang dan cekungan dikuret atau diabrasi dengan memuaskan menggunakan teknik arthroscopy.33,34

Prosedur arthroscopy yang lebih kurang invasif mengurangi morbiditas postoperatif dan fasilitas rehabilitasi.Sebagai tambahan, keseluruhan sendi pergelangan kaki dapat diinspeksi untuk mencari adanya tanda yang berhubungan dengan penyakit tersebut.

Terdapat beberapa pengalaman menggunakan arthroscopy untuk memonitor reduksi dari bagian intra-artikular dari fracture pergelangan kaki. Tetapi, kegunaan teknik ini memerlukan evaluasi lebih jauh.Fracture barangkali dapat direduksi dengan arthroscopy dengan Kirschnerwire  untuk memanipulasi fragmen dan difixasi dengan obeng berkanula melalui insisi tusuk kecil. Lesi osteokondral pada talus dapat didiagnosis 68% lebih banyak pada metode ini dibanding dengan radiografi preoperatif.Kondromalasia dapat ditemukan 38% lebih banyak.

Tatalaksana dengan arthroscopy juga mengurangi trauma pembedahan, menyediakan metode delineasi fragmen fracture yang lebih akurat dan menjamin keakuratan reduksi di bawah visualisasi langsung.34

V.5. Tatalaksana

Ada 4 prinsip pengobatan fracture yang adalah:

1.  Jangan menunda
2.  Obati keseluruhan cedera, bukan hanya fracturenya
3.  Lakukan reduksi dengan akurat
4.  Kontrol dan pertahankan reduksi

Bengkak yang ada biasanya terjadi dengan cepat dan parah. Bila cedera tidak ditangani dalam beberapa jam pertama, pengobatan definitif dapat harus ditunda untuk beberapa hari sementara kaki diletakkan dalam posisi elevasi sampai bengkak mereda. Hal ini dapat dipercepat dengan menggunakan pompa kaki (yang juga mengurangi resiko terjadinya trombosis vena dalam). 35,36

Fracture dapat terlihat dengan sinar X, tapi ligamen tidak. Cedera pada ligamen harus dicari dari tanda adanya pelebaran celah tibiofibularis, asimetri dari celah talotibialis, pelebaran sendi medial atau penarikan talus.Hal ini harus dilakukan sebelum menentukan arah penatalaksanaan.

Seperti cedera intra artikular lainnya, fracture pergelangan kaki harus direduksi secara akurat dan dipertahankan supaya dapat mencegah mekanisme disfungsi selanjutnya.Pergeseran persisten pada talus atau adanya ketidaksejajaran pada permukaan artikular menyebabkan beban tekanan bertambah dan menjadi predisposisi untuk osteoartritis sekunder.32,37

Dalam menilai akurasi reduksi, ada 4 obyektif yang harus dipenuhi, yaitu:

1.        Fibula harus dikembalikan ke panjang semulanya
2.        Talus harus ditempatkan secara tepat pada mortise, dengan permukaan artikular talus dan tibia terletak paralel.
3.        Celah sendi medial harus dikembalikan ke lebarnya yang normal, yang sama dengan lebar celah tibiotalaris (sekitar 4 mm).
4.        Foto ronsen oblik harus menunjukkan bahwa tidak ada diastasis tibiofibularis.

Fracture pada pergelangan kaki sering tidak stabil. Metode reduksi dan fixasi apapun yang digunakan, posisi harus dicek menggunakan foto ronsen selama masa penyembuhan. 32, 33

Untuk undisplaced fracture, langkah pertama yang harus dilakukan adalah menentukan apakah cedera tersebut stabil atau tidak stabil. Suatu fracture dengan pergeseran Danis-Weber tipe A adalah fracture yang stabil dan memerlukan minimal splintage; suatu ikatan yang kuat diaplikasikan terutama demi kenyamanan sampai fracture menyembuh.

Fracture tanpa pergerseran tipe B dapat menjadi tidak stabil hanya bila ligamentum tibiofibularis robek atau avulsi atau bila terdapat cedera sisi medial yang signifikan. Fracture tanpa pergeseran tipe C sering terlihat baik dari luar tapi sering disertai dengan disrupsi struktur sendi medial juga sindesmosis tibiofibularis dan membrana interoseus.  Ada yang berpendapat bahwa fracture tipe ini lebih baik difixasi dari luar. 32,34

Fracture dengan pergeseran (displacement)32,38

Reduksi dari persendian yang mengalami disrupsi ini penting untuk dilakukan pertama kali sebelum melakukan semua pengobatan lebih lanjut.Penyebab cedera penting untuk diketahui sehingga dapat dimasukkan dalam clasificasi Lauge-Hansen untuk membantu menentukan metode reduksi tertutup.Walaupun fixasi internal biasanya dilakukan untuk menstabilkan reduksi, tidak semua fracture seperti itu memerlukan pembedahan.33,34

Fracture dengan pergeseran Weber tipe A, dimana fracture maleolus medialis letaknya hampir vertikal dan setelah reduksi tertutup sering tetap tidak stabil; dianjurkan dipasang fixasi internal dari fragmen maleolar dengan satu atau dua sekrup diarahkan hampir paralel terhadap persendian pergelangan kaki. Reduksi sempurna idealnya harus dapat dicapai dengan restorasi akurat dari permukaan artikular tibia.Fragmen tulang yang longgar dibuang.

Fracture maleolus lateralis harus difixasi dengan plate dan screw atau wire tahan tekanan kecuali sudah tereduksi sempurna dan stabil.

Fracture dengan pergeseran (displacement)  Weber tipe B paling sering memiliki pola fracture spiral dari fibula dan suatu fracture oblik dari maleolus medialis. Mekanisme kausalnya adalah exorotasi dari pergelangan kaki ketika kaki dalam posisi supinasi.Reduksi tertutup memerlukan traksi (untuk membalikkan impaksi dari fracture) dan kemudian endorotasi kaki lalu dipasang fixasi.Kegagalan dari reduksi tertutup atau keterlambatan pengembalian posisi tulang yang bergeser biasanya merupakan indikasi untuk pengobatan operatif.37

Fracture tipe B biasanya diakibatkan abduksi. Sering aspek lateral dari fibula mengalami kominusi dan garis fracture lebih horizontal. Walaupun reduksi akurat telah dilakukan (adduksi pergelangan kaki dan kaki posisi supinasi), cedera ini tidak stabil dan sering sulit dikontrol dengan cast dan karena itu diperlukan fixasi internal.

Fracture dengan pergeseran Weber tipe C. Fracture fibula di atas sindesmosis dan sering berhubungan dengan fragmen medial dan posterior dari maleolus. Fracture fibula tipe C ini harus dicurigai akan adanya kerusakan ligamen utama terhadap sindesmosis dan sisi medial dari sendi. Hampir semua fracture tipe C tidak stabil dan memerlukan reduksi terbuka dan fixasi internal. Langkah pertama adalah mereduksi fibula, mengembalikan panjang dan kesejajarannya; fracture kemudian distabilkan menggunakan plate dan screw. Bila ada fracture medial, juga harus difixasi. Sindesmosis kemudian diperiksa, menggunakan kait untuk menarik fibula ke lateral.Bila persendian terbuka berarti ligamen-ligamennya robek; dan sindesmosis distabilkan dengan memasukkan screw melintang melalui fibula ke tibia (pergelangan kaki harus ditahan dalam posisi 10 derajat dorsiflexi ketika sekrup dimasukkan). 37

Pengobatan yang terlambat

Fracture dengan subluksasi lebih dari 1 minggu yang dibiarkan begitu saja dapat menjadi sulit untuk direduksi karena adanya penggumpalan pada sindesmosis. Jaringan granulasi harus dibuang dari sindesmosis dan fixasi melintang tibiofibularis dibuat paten.

Manajemen post operatif

Setelah reduksi terbuka/terapi terbuka dan fixasifracture pergelangan kaki, pergerakan harus dapat dilakukan sebelum memasang cast di bawah lutut. Pasien diijinkan menahan beban parsial dengan alat bantu berjalan. Cast dipasang sampai fracture telah mengalami konsolidasi (antara 6-12 minggu). Bila screw melintang tibiofibularis telah dimasukkan, pasien harus diingatkan untuk melepasnya setelah 3 bulan. 34,41

Fracture terbuka pada pergelangan kaki memiliki masalah khusus. Bila fracture tidak direduksi dan distabilisasi pada fase awal, dapat menjadi mustahil untuk dikembalikan ke posisi anatomisnya.

Karena alasan ini cedera-cedera yang tidak stabil tidak terlalu parah kerusakannya dan luka tidak terkontaminasi.Bila fixasi internal kelihatannya terlalu beresiko, suatu fixatorexternal dapat digunakan.

IV.4.1. Tatalaksana Non-operatif

Tujuan akhir pengobatan adalah untuk mendapatkan reduksi anatomis, mempertahankan reduksi ini sampai fracture menyembuh, dan mengembalikan pasien ke level sebelum cedera dalam fungsinya dengan pergelangan kaki yang tanpa rasa sakit dan bebas bergerak. Banyak penelitian telah dilakukan untuk membandingkan hasil dari tatalaksana operatif dan non-operatif.

Ada yang melaporkan hasil yang sama dari 2 cara tatalaksana tersebut. Hasil pengobatan berkaitan langsung dengan bagaimana baik pemulihan anatomis pergelangan kaki. Pada beberapa pola fracture suatu reduksi tertutup dapat menjadi sulit untuk dicapai atau dipertahankan. Kehilangan reduksi dan manipulasi berulang dapat diasosiasikan dengan hasil yang tidak memuaskan.Imobilisasi berkepanjangan juga dapat menyebabkan osteoporosis disuse dan kekakuan sendi.

Reduksi tertutup diindikasikan untuk fracture tanpa pergeseran atau fracture yang stabil, dan untuk fracture dengan pergeseran ketika reduksi anatomis telah dicapai dan dipertahankan tanpa manipulasi berulang dan ketika terapi operatif tidak diindikasikan karena kondisi umum pasien atau kakinya tidak memungkinkan.Reduksi tertutup juga diindikasikan ketika operasi telah direncanakan namun tertunda.

a. Teknik Reduksi Tertutup

Reduksi tertutup ini memerlukan pemahaman tentang mekanisme terjadinya cedera dan penilaian terhadap kestabilan cedera tersebut.Suatu reduksi tertutup dicapai dengan membalikan mekanisme cedera pada pergelangan kaki. Pemeriksaan ronsen post reduksi harus dinilai dengan hati-hati.

Fracture avulsi dari maelolus lateralis (supinasi-adduksi atau Weber tipe A) biasanya stabil dan pergeserannya minimal. Eversi merelaksasikan ligamentum collateralis lateralis dan fibula distal dapat direduksi bila diperlukan.Fracture oblik yang berkaitan dari maleolus medialis membuat pengobatan tertutup lebih sulit. Pronasi dari kaki dan abduksi akan mereduksi fracture tapi sulit dipertahankan karena merupakan pola yang tidak stabil. Kebanyakan fracture dengan pola ini akan memerlukan terapi operatif.

Fractureexorotasi pada level syndesmosis (supinasi-exorotasi atau Weber tipe B) direduksi dengan traksi perlahan-lahan, endorotasi, dan tekanan varus. Pemeriksaan radiologis post reduksi diperlukan karena pemendekan dan exorotasi fibula mungkin ringan dan sulit dilihat. Terapi tertutup lebih sulit bila sisi medial juga mengalami fracture. Bila fracture pada maleolus medialis relatif distal dan axilla barangkali masih terdapat masih intak dan masih terdapat tumpuan di medial terhadap talus yang dapat menahan beban pada posisi anatomis. Tetapi bila fracture maleolus medialis lebih proximal, reduksi tertutup sering gagal dan cedera harus diobati dengan operasi.34,41

Fracture yang berhubungan dengan disrupsi syndesmosis (pronasi-exorotasi, abduksi-exorotasi, atau Weber tipe C) biasanya tidak stabil dan sering memerlukan stabilisasi dengan operasi.Bila operasi tidak memungkinkan, reduksi tertutup dilakukan dengan distraksi perlahan, inversi, dan adduksi dari kaki.Ligamentum collateralis lateralis biasanya merupakan satu-satunya ligamen yang intak pada fibula distal dan tidak menyediakan kontrol yang cukup bagi fragmen ini untuk mempertahankan panjang fibula dan rotasinya. 38

Fracture terisolasi dari maleolus medialis jarang terjadi dan kemungkinan adanya cedera bergeser lateral harus dipertimbangakan. Fracture terisolasi diobati secara tertutup bila tidak terdapat pergeseran melibatkan bagian distal dari maleolus atau dapat direduksi secara anatomis dengan manipulasi.

b.  Mempertahankan Reduksi

Metode inisial dari imobilisasi tergantung dari besarnya pembengkakan dan kondisi jaringan lunak.Suatu perban lembut dan lunak tipe Jones dengan gips tambahan lebih toleran terhadap pembengkakan dan biasanya menyediakan proteksi adekuat selama beberapa hari pertama setelah cedera. 33,34

Cast sepanjang kaki biasanya digunakan untuk fracture yang tidak stabil pada rotasi. Imobilisasi pergelangan kaki pada equinus harus dihindari. Pemantauan radiografik pada interval frekuen diperlukan untuk mendeteksi dan memperbaiki kehilangan reduksi sebelum fracture menyembuh. Cast sepanjang kaki biasanya dipertahankan selama 4-6 minggu dan kemudan cast pendek atau bebat fracture digunakan. Pemberian beban harus ditunda sampai terdapat bukti penyembuhan awal.

Cedera pergelangan kaki stabil atau tanpa pergeseran dapat ditatalaksana dengan gips pendek untuk kaki atau bebat fracture fungsional untuk 4-6 minggu. Pemberian beban biasanya mungkin diberikan setelah gejala awal mereda. 37

IV.4.2. Tindakan operatif

Tujuan dari tindakan operatif adalah untuk mencapai reduksi anatomis yang dipertahankan dengan fixasi stabil, sehingga diharapkan hasil fracture menyembuh dan fungsinya normal kembali.

Terapi operatif direkomendasikan untuk fracture dengan kegagalan reduksi tertutup: ketika reduksi tertutup memerlukan tekanan tinggi, posisi abnormal dari kaki, seperti plantarflexi dan inversi yang dipaksa, untuk fracture tidak stabil atau bergeser pada salah satu atau kedua maleolus yang menyebabkan pergeseran talus atau pelebaran mortise lebih dari 1-2 mm., dan pada banyak fracture terbuka. 35,41

Yang banyak dilakukan saat ini adalah reduksi terbuka dan fixasi internal untuk semua fracture dengan pergeseran yang melibatkan permukaan artikular. Bagaimanapun, setiap pasien harus dinilai secara individual dan adanya penyakit sistemik seperti diabetes melitus, umur fisiologis, level aktivitas dan osteoporosis harus dievaluasi sebelum merekomendasikan pengobatan operatif. 41,45

a. Prinsip umum

Perencanaan preoperatif didasarkan pada evaluasi dari pasien dan keadaan roentgen pergelangan kakinya.Posisi anteroposterior, lateral, dan mortise dan pada beberapa pola cedera diperlukan ronsen keseluruhan tungkai bawah. Posisi mortise dari pergelangan kaki kontralateral dapat berguna sebagai pembanding pada fracture yang sulit. Prosedur bedah dilaksanakan secepat mungkin tapi tergantung pada evaluasi keadaan pasien secara keseluruhan, kondisi jaringan lunak, dan ukuran pembengkakan yang ada. Untuk mengawalinya, pergelangan kaki harus direduksi dengan perlahan dan diimobilisasikan dengan gips berbantalan untuk mencegah cedera jaringan lunak lebih lanjut dan mengurangi bengkak. Aplikasi kantong es, elevasi extremitas, and kompresi digunakan untuk mengurangi pembengkakan sampai terapi operatif dapat dilakukan dengan aman. 32,45

Pembengkakan pergelangan kaki dapat memuncak pada 1-7 hari dan tindakan operatif paling baik dilakukan sebelum periode bengkak maksimum atau setelah pembengkakan awal telah diatasi.Kadang-kadang, suatu fracture tertutup dengan cedera jaringan lunak berat distabilisasi sementara dengan traksi atau elevasi atau fixasiexternal untuk memungkinkan pengobatan cedera jaringan lunak sebelum fixasi definitif. Tidak ada efek samping dari penundaan tindakan bedah, karena reduksi anatomis akan tetap tercapai.Tetapi, dengan berlalunya waktu fracture dapat menjadi lebih sulit untuk direduksi dan fixasi menjadi lebih kurang stabil. 43,44

Posisi supinasi dan torniket secara umum digunakan.Pantat ipsilateral dapat diposisikan lebih tinggi dengan kantong pasir atau meja yang dirotasikan untuk meningkatkan paparan sisi lateral.

 Pasien dapat diposisikan pronasi atau lateral bila suatu pendekatan ke aspek posterior pergelangan kaki diperlukan. Untuk sebagian besar fracture tertutup, sefalosporin generasi pertama diberikan sebelum inflasi torniket dan dilanjutkan sampai 24-48 jam setelah pembedahan walaupun efektivitas antibiotik dalam prosedur ortopedi agak terbatas. 46

b.       Teknik pembedahan

1)       Persiapan preoperatif

Karena normal flora banyak terdapat pada kaki terutama pada sela-sela jari yang sering lebih lembab karena tertutup sepatu, extremitas yang hendak dioperasi discrub  selama 8-10 menit dari jempol ke lutut dengan sabun antibakterial. Setelah dibersihkan extremitas ditutup kain steril.Pasien kemudian dipindahkan ke meja operasi lalu kaki pasien didesinfeksi lagi dengan solusio antiseptik.

Lampu operasi diarahkan ke lapangan operasi.Seorang asisten harus memegang kaki dengan tidak bergerak.Hal ini penting untuk mengurangi cedera pada nervus kutaneus yang rentan pada kaki dan bila mengalami cedera dapat berakibat buruk.

Penggunaan torniket membuat diseksi pada lapangan operasi mengalami perdarahan minimal, mengurangi resiko cedera nervus, pembuluh darah, dan tendon.

Walaupun demikian pembedahan pada kaki dapat dilakukan secara adekuat tanpa torniket dan pada beberapa pasien entah karena usia tua atau keadaan vascularnya, torniket bisa dikontraindikasikan. Bila torniket digunakan, tekanannya harus diset antara 100-125 mmHg lebih tinggi dari tekanan darah sistolik dan diinflasi setelah elevasi kaki selama 2 menit atau setelah pembungkusan extremitas dari jempol ke torniket dengan elastic rubber wrap selebar 10cm. Torniket jarang dibiarkan terinflasi selama lebih dari 90 menitselama prosedur pembedahan, tapi kadang dapat dibiarkan sampai 120 menit. Bila prosedur diperpanjang, dan operator memerlukan waktu tambahan 60-75 menit, dianjurkan untuk mendeflasi torniket terlebih dahulu, mengelevasikan kaki selama 10-15 menit, dan inflasi torniket yang kedua kali tidak melebihi 30 menit.

Penggunaan elastic wrap untuk torniket telah terbukti aman. Ketika suplai darah ke kaki dipertanyakan, penggunaan torniket tidak dianjurkan dan wrap yang terlalu kencang pada ankle harus dihindari.

Instrumen yang akan digunakan ada 2 set, yaitu foot tray-soft tissue dan foot tray-bone.Tray pertama harus termasuk 2 retraktor bergigi dan forceps dengan 1,5mm di antara giginya.Satu forsep Brown-Adson berguna untuk memegang fragmen tulang yang kecil dan jaringan lunak. Blade no. 15 Bard-Parker menempel pada multisided handleakan berguna untuk mengubah sudut dengan cepat pada saat diseksi.

Diseksi tajam dengan skalpel diindikasikan untuk mencegah robeknya jaringan dan reaksi edema yang dapat mengikuti diseksi yang kasar.Ketika diseksi tumpul diperlukan, gunting kecil dengan kurva dan ujung tumpul dapat digunakan. Kemudian retraktor mini-Hohmann dan retraktor double ended, right angle untuk mengekspose lapangan operasi. Hemostat mosquito untuk mengoklusi pembuluh darah kecil, Webster needle holder dengan smooth jaws untuk memegang jahitan halus (4-0 sampai 5-0) dan probe 70 derajat.

Pada bone-tray  untuk prosedur tulang memiliki banyak instrumen yang sama tapi dalam skala lebih besar. Blade yang lebih berat, forsep, dissecting scissors, retraktor, dan needle holderakan diperlukan untuk prosedur tulang dan tendon besar. Kirschner wire juga sering digunakan dalam prosedur ini untuk stabilisasi fragmen tulang.

Dalam operasi kaki, anestesi blok dianjurkan.

2)       Prosedur operasi

Insisi longitudinal digunakan dan harus cukup panjang untuk memberikan paparan yang cukup dan memberikan retraksi perlahan tanpa memberikan tegangan pada kulit.Insisi langsung di atas prominensia tulang dan di bawah kulit harus dihindari.Insisi dapat berlanjut sampai ke periosteum di tulang.Ujung-ujung kulit harus diperlakukan dengan lembut, penekanan berlebihan dari forsep dan retraktor penahan dapat merusak kulit. Periosteum dari ujung-ujung fracture dielevasikan dengan lembut 1-2 mm untuk memberikan reduksi akurat.

Tempat fracture dapat dibuka dengan distraksi perlahan mengulangi mekanisme terjadinya cedera dan hematoma dan jaringan lunak yang telah terpapar dibuang dari permukaan fracture dengan irigasi atau dengan probe kecil. Permukaan artikular yang terlihat dari tempat fracture harus dinspeksi untuk melihat kerusakan artikular. Persendian diirigasi dan fragmen-fragmen yang longgar dibuang. Suatu reduksi direk atau indirek dilakukan secara hati-hati tanpa twisting  paksa dari pergelangan kaki untuk meminimalisasi cedera jaringan lunak lebih lanjut.43 Reduksi ditahan dengan klem atau distabilkan dengan K-wire sebelum memasukkan fixasi internal. Masing-masing fracture yang memerlukan fixasi harus dipaparkan, direduksi, dan distabilkan sebelum dilanjutkan ke fixasi definitif karena fixasi dari satu maleolus kadang-kadang dapat membuat reduksi fracture sisanya menjadi sulit.Setelah fixasi internal, pergelangan kaki digerakkan dengan range of motion maksimum dengan tempat fracture terlihat untuk memeriksa stabilitas fixasi.Konfirmasi radiologik, khususnya dengan foto posisi mortise yang baik untuk pemasangan implan dan reduksi dicapai sebelum penutupan luka. 32,41

Walaupun prinsip umum dan tujuan dilakukannya fixasisama, teknik fixasi yang digunakan untuk maleolus medialis, lateralis, dan maleolus posterior dan sindesmosis berbeda-beda. 43,49

V.6. Komplikasi

V.6.1. Komplikasi jangka pendek/ segera

a.        Cedera vascular

Dengan adanya fracture subluksasi yang parah, pulsasi dapat terganggu. Pergelangan kaki harus segera direduksi dan ditahan dengan splint sampai terapi definitif dilakukan.46

b.       Luka berat dan infeksi

Pada pasien dengan diabetes terdapat resiko yang lebih besar dari resiko pada orang biasa untuk mendapat nekrosis pada tepi luka dan infeksi dalam. Dalam menangani fractureyang bergeser(displaced), resiko-resiko ini harus dipertimbangkan dengan hati-hati terhadap kerugiannya bila dilakukan terapi konservatif. Cast juga dapat menyebabkan masalah pada kulit bila tidak diberi bantalan dengan baik dan lebih tidak efektif dalam mencegah malunion. 40

V.6.2. Komplikasi jangka panjang

a.        Reduksi inkomplit

Merupakan komplikasi yang sering terjadi dan kecuali posisi talus sesuai dengan mortise secara akurat, perubahan degeneratif dapat muncul. Hal ini kadang dapat dicegah dengan osteotomi korektif. 39,51

b.       Non-union

Maleolus medialis kadang-kadang gagal untuk menyatu karena ada bagian yang terbuka dari periosteum di antara maleolus medialis dan tibia.Hal ini dapat dicegah dengan reduksi operatif dan fixasi dengan screw. 43,49

c.        Kekakuan sendi

Pembengkakan dan kekakuan pergelangan kaki biasanya merupakan akibat penelantaran pengobatan cedera jaringan lunak. Pasien harus berjalan dengan benar dengan cast, dan setelah cast dilepas pasien harus mengenakan bebat sampai kontrol sirkulasi pulih dan diharuskan mengelevasikan kakinya kapanpun sedang tidak digunakan secara aktif. Fisioterapi juga dapat membantu. 40,50,51

d.       Algodistrofi

Sering mengikuti fracture pergelangan kaki. Pasien mengeluh nyeri pada kaki; dapat muncul gejala bengkak dan nyeri tekan difus dengan perkembangan perlahan trofik dan osteoporosis yang parah.48,50.51

e.        Osteoartritis

Malunion dan atau reduksi inkomplit dapat menyebabkan osteoartritis sekunder pergelangan kaki.Bila gejala menjadi berat, barangkali diperlukan arthrodesis.50

 

IV.  KESIMPULAN

Fracture pada ankle ini telah diketahui sejak dahulu kala dan banyak orang telah menerapkan berbagai cara penanganan. Fractureankle merupakan jenis fracture yang banyak terjadi dan bila tidak ditangani dengan tepat dapat menimbulkan penurunan fungsi.

Berbagai clasificasi juga telah dijabarkan dengan dasar mekanisme cedera yang terjadi, tipe fracture yang dihasilkan dan cedera jaringan lunak yang menyertainya.Beberapa sistem clasificasi yang telah banyak digunakan yaitu sistem clasificasi Lauge-Hansen, Danis-Weber, AO, dan clasificasi Pott.Clasificasilain yang ditambahkan adalah fracture Pilon dan Salter-Harris pada anak-anak.

Clasificasi ini sangat penting dalam menentukan prognosis dan tatalaksana yang diperlukan. Berbagai tatalaksana pada fractureankle dapat dibagi menjadi 2 bagian besar yaitu tatalaksana non operatif dan operatif. Tatalaksana non operatif dilakukan bila tidak ada pergeseran pada fracture dan dengan demikian fracture bersifat stabil dan dapat direduksi tertutup sampai ke posisi anatomisnya yang sempurna, atau bila terdapat kontraindikasi untuk dilakukan tindakan operatif, misalnya pada keadaan umum pasien yang buruk.

Tindakan operatif dilakukan bila adanya indikasi melakukan reduksi terbuka dan bila keadaan memungkinkan bagi pasien sendiri.Setelah reduksi terbuka fixasi dapat dilakukan secara internal ataupun external.

Prognosis tetap dilihat dari derajat keparahan cedera yang terjadi dan banyak faktor yang juga menentukan, misalnya derajat osteoporosis pasien itu sendiri, proses yang terjadi selama penanganan maupun penyembuhan.

 

 

Artikel Terkait

Belum Ada Komentar

free dating sites no fees | 10 Desember 2016 - 10:22:46 WIB
Excellent beat ! I would like to apprentice while you amend your site,
how can i subscribe for a blog website? The account helped
me a acceptable deal. I had been tiny bit acquainted of this your broadcast provided bright clear concept
Gamefly Free Trial | 18 Desember 2016 - 04:35:07 WIB
You need to take part in a contest for one of the
greatest sites on the web. I am going to highly recommend this website!
Gamefly Free Trial | 18 Desember 2016 - 09:37:01 WIB
I think this is among the most important information for me.
And i'm glad reading your article. But wanna remark on few general things,
The site style is wonderful, the articles is really excellent : D.

Good job, cheers
Gamefly Free Trial | 18 Desember 2016 - 21:45:34 WIB
Hey I know this is off topic but I was wondering if you knew of any widgets I could add
to my blog that automatically tweet my newest twitter updates.
I've been looking for a plug-in like this for quite some
time and was hoping maybe you would have some experience with something like this.
Please let me know if you run into anything. I truly enjoy reading your blog and I look forward to your new
updates.
Gamefly Free Trial | 19 Desember 2016 - 20:09:45 WIB
always i used to read smaller articles or reviews which also clear their motive, and that is also happening with this paragraph which I am reading at this place.
Gamefly Free Trial | 20 Desember 2016 - 15:59:12 WIB
When someone writes an article he/she retains the image of a user in his/her brain that how a user can know
it. So that's why this paragraph is great. Thanks!
Gamefly Free Trial | 20 Desember 2016 - 16:57:31 WIB
Greetings! Very helpful advice within this article!
It's the little changes that make the greatest
changes. Many thanks for sharing!
Gamefly Free Trial | 20 Desember 2016 - 22:57:10 WIB
An impressive share! I have just forwarded this onto a colleague who was doing a little
research on this. And he actually bought me breakfast due to the fact that
I stumbled upon it for him... lol. So allow me to reword this....
Thanks for the meal!! But yeah, thanx for spending some time to talk about this
subject here on your website.
Gamefly Free Trial | 21 Desember 2016 - 02:00:39 WIB
Great beat ! I wish to apprentice while you amend your web site, how could
i subscribe for a blog site? The account aided me a acceptable deal.
I had been a little bit acquainted of this your broadcast
offered bright clear concept
Gamefly Free Trial | 21 Desember 2016 - 12:01:42 WIB
Today, while I was at work, my cousin stole my iPad and tested to
see if it can survive a forty foot drop, just so
she can be a youtube sensation. My iPad is now destroyed and she has 83 views.
I know this is completely off topic but I had to share it with someone!
Bianca | 22 Desember 2016 - 11:52:33 WIB
Do you have a spam issue on this website; I also
am a blogger, and I was wondering your situation;many off
us have created some nice practioces and we are looking to swap techniques with other folks, please shoot me an email if interested.
Arnulfo | 23 Desember 2016 - 15:29:37 WIB
This design is wicked! You most certainly know how to keep a reader amused.
Between your wit and your videos, I was almost moved to start my own blog (well, almost...HaHa!)
Great job. I really loved what you had to say, and more than that, how you presented it.

Too cool!
madden mobile | 24 Desember 2016 - 14:32:16 WIB
Hi! This is kind of off topic but I need some guidance from an established blog.
Is it very hard to set up your own blog? I'm not very techincal but
I can figure things out pretty quick. I'm thinking
about making my own but I'm not sure where to begin. Do you have any points or
suggestions? Cheers
www.krogerfeedback.com | 24 Desember 2016 - 19:09:00 WIB
hello there and thank you for your information – I've definitely picked up something new from
right here. I did however expertise a few technical issues using this
site, as I experienced to reload the web site many times previous to I
could get it to load properly. I had been wondering if your hosting is OK?

Not that I am complaining, but slow loading instances times will often affect your placement in google and could damage your high quality score if advertising and marketing with
Adwords. Anyway I'm adding this RSS to my e-mail
and could look out for a lot more of your respective interesting content.
Ensure that you update this again soon.
www.krogerfeedback.com | 25 Desember 2016 - 01:16:56 WIB
Asking questions are truly good thing if you are not understanding
anything entirely, except this paragraph provides
pleasant understanding even.
www.krogerfeedback.com | 26 Desember 2016 - 00:23:12 WIB
We are a group of volunteers and starting a new scheme in our community.
Your site provided us with valuable information to work on. You have done
an impressive job and our entire community will be thankful to you.
plenty of fish dating site of free dating | 27 Desember 2016 - 16:21:11 WIB
Hi there everyone, it's my first go to see at this
web page, and piece of writing is in fact fruitful in favor of me, keep up posting these articles.
madden 17 coins | 30 Desember 2016 - 17:42:56 WIB
A person essentially lend a hand to make critically posts I might state.
That is the first time I frequented your website page and up to now?
I surprised with the research you made to make this
actual put up amazing. Excellent job!
eyelash conditioner | 31 Desember 2016 - 16:20:16 WIB
Greetings! I know this is kinda off topic however , I'd
figured I'd ask. Would you be interested in exchanging
links or maybe guest writing a blog post or vice-versa?

My site addresses a lot of the same topics as yours and
I think we could greatly benefit from each other. If you happen to
be interested feel free to send me an email. I look
forward to hearing from you! Excellent blog by the way!
plenty of fish dating site of free dating | 31 Desember 2016 - 22:56:24 WIB
Hi, i feel that i saw you visited my web site so i came to return the favor?.I am trying to in finding things
to enhance my site!I assume its ok to make use of a few of
your ideas!!
plenty of fish dating site of free dating | 31 Desember 2016 - 22:57:58 WIB
Thanks for finally talking about >1--fracture-ankle <Liked it!
plenty of fish dating site of free dating | 01 Januari 2017 - 23:43:41 WIB
Hi, I check your blogs on a regular basis. Your story-telling style is awesome,
keep doing what you're doing!
plenty of fish dating site of free dating | 02 Januari 2017 - 02:22:25 WIB
Wow, fantastic blog layout! How long have you been blogging for?
you made blogging look easy. The overall look of your website is
wonderful, as well as the content!
match.com search profiles | 04 Januari 2017 - 06:34:53 WIB
Good post however I was wanting to know if you could write a litte
more on this topic? I'd be very thankful if you could elaborate a little bit further.
Appreciate it!
match.com phone number usa | 04 Januari 2017 - 07:58:24 WIB
Thanks a bunch for sharing this with all of us you really realize what you are speaking about!
Bookmarked. Kindly additionally discuss with my site =).
We could have a link exchange contract among us
shu eyelash curler | 05 Januari 2017 - 05:36:58 WIB
Its like you read my mind! You appear to know so much
about this, like you wrote the book in it or something. I think that you can do with
a few pics to drive the message home a little bit, but other
than that, this is fantastic blog. A great read. I'll definitely
be back.
tinder dating site free search | 05 Januari 2017 - 12:47:10 WIB
Great site you have here but I was wanting to know if you knew of
any forums that cover the same topics discussed in this article?
I'd really love to be a part of group where I can get feedback from other knowledgeable individuals that share the
same interest. If you have any suggestions, please let me know.

Appreciate it!
modern day beauty | 05 Januari 2017 - 23:33:49 WIB
Greetings I am so thrilled I found your blog, I really found you by mistake, while I was searching on Yahoo for something else, Regardless I am here now and would just like to say
many thanks for a incredible post and a all round thrilling
blog (I also love the theme/design), I don’t have time to
read through it all at the minute but I have saved it and also added your RSS feeds,
so when I have time I will be back to read a great
deal more, Please do keep up the awesome b.
free dating sites no fees | 06 Januari 2017 - 07:57:41 WIB
My family all the time say that I am killing my time here at net, however I know I
am getting familiarity all the time by reading such fastidious posts.
free dating sites no fees | 06 Januari 2017 - 09:40:14 WIB
Hurrah! At last I got a blog from where I be capable of genuinely obtain useful facts concerning my study and knowledge.
free dating sites no fees | 07 Januari 2017 - 02:46:10 WIB
whoah this blog is wonderful i really like reading your posts.
Keep up the great work! You already know, lots of persons are hunting around
for this information, you can aid them greatly.
free dating sites no fees | 07 Januari 2017 - 03:31:31 WIB
I'm truly enjoying the design and layout of your site.
It's a very easy on the eyes which makes it much more enjoyable for me to come here and visit more often. Did you hire out a designer to create your theme?
Superb work!
free dating sites only | 08 Januari 2017 - 01:34:32 WIB
Greetings! Very helpful advice in this particular article!

It is the little changes which will make the largest changes.
Many thanks for sharing!
free dating sites reviews | 08 Januari 2017 - 01:35:27 WIB
It's really very difficult in this busy life to listen news on Television, therefore I just use
the web for that purpose, and obtain the hottest information.
free dating sites no fees ever | 08 Januari 2017 - 12:39:27 WIB
Ahaa, its good discussion on the topic of this piece of writing here at this website, I have read all
that, so at this time me also commenting at this place.
patios near metrotown | 09 Januari 2017 - 13:09:58 WIB
Whether youare buying great resort or cafe or intimate
colonial property to produce your own, you evaluate by how far it is from el
Jardín.
quest bars cheap canada | 09 Januari 2017 - 22:05:39 WIB
obviously like your website however you need to take a look at the spelling on quite a few
of your posts. Many of them are rife with spelling problems and I in finding it
very bothersome to tell the truth however I will definitely
come back again.
buy quest bars in bulk cheap | 10 Januari 2017 - 03:45:56 WIB
Great weblog right here! Also your website quite a bit up fast!
What web host are you using? Can I get your associate hyperlink in your host?
I want my web site loaded up as fast as yours lol
gamefly free trial | 10 Januari 2017 - 16:53:11 WIB
When some one searches for his vital thing, so he/she wishes to be available that
in detail, therefore that thing is maintained over here.
gamefly free trial | 11 Januari 2017 - 06:09:21 WIB
My partner and I stumbled over here coming from a different web address and thought I might as well check things out.
I like what I see so i am just following you. Look forward to checking
out your web page repeatedly.
gamefly free trial | 11 Januari 2017 - 11:55:17 WIB
I blog frequently and I seriously appreciate your information. Your article has really peaked my interest.
I'm going to bookmark your website and keep checking for new details about once a week.
I subscribed to your Feed too.
gamefly free trial | 11 Januari 2017 - 12:44:27 WIB
Hmm it seems like your blog ate my first comment (it was super long) so I guess I'll
just sum it up what I submitted and say, I'm thoroughly enjoying your blog.

I as well am an aspiring blog writer but I'm still new to
everything. Do you have any points for first-time blog writers?
I'd definitely appreciate it.
www.krogerfeedback.com | 11 Januari 2017 - 21:20:49 WIB
I am actually grateful to the holder of this web site who has shared this great piece of writing at here.
www.krogerfeedback.com | 12 Januari 2017 - 08:59:51 WIB
Fascinating blog! Is your theme custom made or did you download it
from somewhere? A design like yours with a few simple
adjustements would really make my blog shine. Please let
me know where you got your theme. With thanks
www.krogerfeedback.com | 12 Januari 2017 - 10:49:55 WIB
When some one searches for his vital thing, so he/she wishes to
be available that in detail, so that thing is maintained over here.
www.krogerfeedback.com | 13 Januari 2017 - 02:27:45 WIB
It's genuinely very complicated in this busy life to listen news on Television, so I just use world wide web for that reason, and obtain the hottest information.
www.krogerfeedback.com | 13 Januari 2017 - 02:35:10 WIB
I truly love your blog.. Pleasant colors & theme.
Did you develop this site yourself? Please reply back as I'm planning to create my own website and would love to find out where you got this from or exactly what the theme
is named. Thank you!
www.krogerfeedback.com | 13 Januari 2017 - 03:44:41 WIB
I just couldn't depart your web site before suggesting
that I extremely loved the usual info a
person supply for your guests? Is gonna be again ceaselessly in order to check out new posts
madden mobile coins | 14 Januari 2017 - 01:34:19 WIB
Hi there, I enjoy reading all of your post. I like to
write a little comment to support you.
Leonard | 14 Januari 2017 - 01:34:31 WIB
Thanks for the marvelous posting! I seriously enjoyed reading it,
you may be a great author.I will make sure to bookmark your blog and will
come back at some point. I want to encourage one to continue your
great job, have a nice holiday weekend!
www.krogerfeedback.com | 15 Januari 2017 - 04:37:11 WIB
Hurrah, that's what I was seeking for, what a information! existing here at this
weblog, thanks admin of this site.
www.krogerfeedback.com | 15 Januari 2017 - 12:42:28 WIB
Greetings from California! I'm bored to death at work so I
decided to check out your website on my iphone during lunch break.
I enjoy the info you provide here and can't wait to take a look when I
get home. I'm shocked at how fast your blog loaded on my cell phone ..
I'm not even using WIFI, just 3G .. Anyhow, wonderful site!
1 | 15 Januari 2017 - 21:38:25 WIB
Hey there! I've been following your site for some time
now and finally got the bravery to go ahead and
give you a shout out from Humble Tx! Just wanted to mention keep up the good
job!
http://sciencevsdeath.com | 15 Januari 2017 - 23:43:03 WIB
What i do not understood is in reality how you are no longer actually a lot more
neatly-appreciated than you may be now. You are very intelligent.

You know thus significantly relating to this matter, produced me for my part consider it
from numerous various angles. Its like men and
women aren't involved except it is something to do
with Girl gaga! Your own stuffs outstanding. All the time handle it up!
madden 17 coins | 17 Januari 2017 - 19:56:21 WIB
Can you tell us more about this? I'd care to find out
more details.
http://vitaxenia.foliodrop.com/pages/why-are-mink-lashes-better-than-synthetic-ones | 17 Januari 2017 - 23:04:11 WIB
What's up, after reading this amazing paragraph i am also cheerful to share my knowledge here with mates.
MKD090B-035-KP1-KN | 18 Januari 2017 - 21:31:55 WIB
Kudos! Wonderful information.
cheap madden mobile coins | 19 Januari 2017 - 00:41:20 WIB
Hello mates, fastidious paragraph and fastidious urging commented at this place, I am really enjoying by these.
http://t.tscience.co.kr/xe/STUDY/23206 | 19 Januari 2017 - 21:38:15 WIB
Nice post. I learn something new and challenging on sites I stumbleupon every day.
It's always exciting to read through articles from other authors and practice something
from other web sites.
farmsurge.com | 20 Januari 2017 - 14:34:14 WIB
I visited several blogs except the audio feature for audio songs present at this website
is truly marvelous.
madden mobile coins glitch | 20 Januari 2017 - 16:30:34 WIB
I'm truly enjoying the design and layout of your website.
It's a very easy on the eyes which makes it much more pleasant for me to
come here and visit more often. Did you hire out a developer to create your theme?
Outstanding work!
www.krogerfeedback.com | 20 Januari 2017 - 18:36:34 WIB
Wow that was odd. I just wrote an incredibly long comment but
after I clicked submit my comment didn't appear.
Grrrr... well I'm not writing all that over again. Anyhow,
just wanted to say great blog!
www.krogerfeedback.com | 21 Januari 2017 - 20:48:30 WIB
If you are going for most excellent contents like me, just pay a visit this website
everyday for the reason that it presents feature contents,
thanks
you could take a look at www.krogerfeedback.com web page | 26 Januari 2017 - 07:57:59 WIB
Howdy! I'm at work surfing around your blog from my new iphone 4!
Just wanted to say I love reading through your blog and look forward to all your posts!

Carry on the outstanding work!
you are able to stop by www.krogerfeedback.com webpage | 26 Januari 2017 - 11:35:23 WIB
Howdy would you mind sharing which blog platform you're using?
I'm looking to start my own blog in the near future but I'm having a hard
time making a decision between BlogEngine/Wordpress/B2evolution and
Drupal. The reason I ask is because your layout seems different then most blogs and I'm looking for something
unique. P.S My apologies for getting off-topic but I had to ask!
explore the www.krogerfeedback.com internet site | 26 Januari 2017 - 17:42:05 WIB
Hi, I read your blog daily. Your humoristic style is witty, keep it up!
I want the www.krogerfeedback.com blog | 26 Januari 2017 - 21:39:57 WIB
Generally I do not learn post on blogs, but I would
like to say that this write-up very forced me to take a look at and do so!
Your writing taste has been amazed me. Thanks, very great post.
the best is www.krogerfeedback.com website | 26 Januari 2017 - 21:53:51 WIB
I'll right away snatch your rss feed as I can not to find your e-mail subscription hyperlink or e-newsletter service.
Do you have any? Kindly allow me realize so that I may just subscribe.
Thanks.
my personal favorite is www.krogerfeedback.com webpage | 27 Januari 2017 - 11:00:43 WIB
I just like the valuable information you supply to your articles.
I'll bookmark your weblog and check once more here frequently.
I am quite sure I'll be told many new stuff proper right here!
Best of luck for the next!
I really like the www.krogerfeedback.com homepage | 27 Januari 2017 - 21:41:34 WIB
I could not resist commenting. Well written!
http://tinyurl.com | 29 Januari 2017 - 06:49:43 WIB
Thank you for the auspicious writeup. It in fact was a amusement account it.
Look advanced to more added agreeable from you! By the way, how
can we communicate?
g | 29 Januari 2017 - 19:58:33 WIB
I'm really enjoying the design and layout of your website.
It's a very easy on the eyes which makes it much more enjoyable for me to come here and visit more often. Did you hire out a designer
to create your theme? Fantastic work!
g | 30 Januari 2017 - 12:48:05 WIB
Hello, yes this piece of writing is genuinely fastidious
and I have learned lot of things from it concerning blogging.
thanks.
match.com | 31 Januari 2017 - 21:49:26 WIB
Your style is very unique compared to other people I have read stuff from.
Many thanks for posting when you have the
opportunity, Guess I'll just book mark this blog.
match.com | 01 Februari 2017 - 13:58:43 WIB
Hey there! I've been reading your website for a while now and finally got the bravery to go ahead and give you a shout
out from Porter Texas! Just wanted to say keep
up the good work!
minecraft | 04 Februari 2017 - 05:43:01 WIB
Excellent post. I was checking continuously
this blog and I am impressed! Extremely useful information specially the last part :
) I care for such info much. I was seeking this particular info for
a very long time. Thank you and best of luck.
minecraft | 05 Februari 2017 - 06:53:23 WIB
This information is invaluable. Where can I find out more?
game review sites bribed | 05 Februari 2017 - 11:59:02 WIB
Wonderful beat ! I would like to apprentice whilst you amend your site, how could i subscribe for a weblog website?
The account aided me a acceptable deal. I had
been a little bit acquainted of this your broadcast provided shiny clear idea
mink strip lashes ebay | 05 Februari 2017 - 20:10:15 WIB
Wonderful blog! I found it while surfing around on Yahoo News.
Do you have any suggestions on how to get listed in Yahoo
News? I've been trying for a while but I never seem to get there!
Appreciate it
http://j.mp/1UdpKFE | 06 Februari 2017 - 14:30:28 WIB
Hello, always i used to check website posts here in the early hours
in the daylight, for the reason that i enjoy to
gain knowledge of more and more.
Brigitte | 07 Februari 2017 - 10:32:38 WIB
May I simply say what a comfort to find somebody
that actually understands what they're talking about on the net.
You certainly know how to bring a problem to light and make it important.
More and more people should check this out and understand this side of the story.
It's surprising you aren't more popular since you certainly possess
the gift.
g | 07 Februari 2017 - 14:38:12 WIB
Have you ever thought about creating an ebook or guest authoring on other websites?

I have a blog based on the same ideas you discuss and would really like to
have you share some stories/information. I know my subscribers would enjoy your work.
If you're even remotely interested, feel free
to send me an e-mail.
quest bars cheap see | 07 Februari 2017 - 14:40:47 WIB
Useful information. Lucky me I discovered your site accidentally,
and I'm surprised why this coincidence did not took
place in advance! I bookmarked it.
g | 07 Februari 2017 - 18:34:55 WIB
I do not know whether it's just me or if perhaps everyone else experiencing
problems with your site. It seems like some of the written text within your posts are running off the screen. Can somebody
else please provide feedback and let me know if this
is happening to them as well? This might be a issue
with my browser because I've had this happen before.
Kudos
movie and game reviews for parents | 08 Februari 2017 - 15:28:18 WIB
Spot on with this write-up, I absolutely
feel this web site needs much more attention. I'll probably be back again to read more, thanks for the info!
bps-gaming.freeiz.com | 08 Februari 2017 - 20:39:46 WIB
No matter if some one searches for his vital thing, so
he/she wants to be available that in detail, therefore that thing is maintained over here.
madden mobile coin seller | 08 Februari 2017 - 21:31:59 WIB
I want to to thank you for this fantastic read!!

I definitely enjoyed every little bit of it. I have got you book-marked to
check out new things you post…
Wendy | 09 Februari 2017 - 04:44:02 WIB
We're a group of volunteers and opening a nnew scheme iin our community.
Your website offered us with valuable information to work on. You have done an impressive job and our whole community will be grateful tto
you.
review game pc gta 4 | 10 Februari 2017 - 11:41:51 WIB
Howdy would you mind stating which blog platform you're working with?
I'm going to start my own blog in the near future but I'm having a tough time
deciding between BlogEngine/Wordpress/B2evolution and Drupal.
The reason I ask is because your design seems different then most blogs and I'm looking for
something completely unique. P.S My apologies for being
off-topic but I had to ask!
silk lashes near me | 10 Februari 2017 - 13:43:39 WIB
I love looking through a post that can make
people think. Also, thank you for allowing for me to comment!
http://lancaster.mrdrain.com | 13 Februari 2017 - 07:40:46 WIB
It's remarkable to go to see this web page and reading the views of all friends
on the topic of this post, while I am also keen of getting familiarity.
pou game tips and cheats | 13 Februari 2017 - 10:44:27 WIB
Highly descriptive post, I enjoyed that a lot. Will there be a part
2?
http://rollinghills.mrdrain.com | 14 Februari 2017 - 19:50:40 WIB
Hello there, You've done a fantastic job. I'll definitely digg it and personally recommend to my friends.

I am confident they'll be benefited from this website.
tinder dating site | 15 Februari 2017 - 21:50:55 WIB
Great delivery. Outstanding arguments. Keep up the amazing effort.
tinder dating site | 16 Februari 2017 - 09:57:48 WIB
We stumbled over here coming from a different website and thought I might as
well check things out. I like what I see so i am just following you.
Look forward to looking at your web page repeatedly.
minecraft | 16 Februari 2017 - 13:47:21 WIB
It's amazing in favor of me to have a site,
which is helpful in favor of my experience. thanks admin
minecraft | 16 Februari 2017 - 18:09:15 WIB
Hello, all the time i used to check web site posts here early in the dawn, as i enjoy to gain knowledge of
more and more.
tinder dating | 17 Februari 2017 - 08:19:31 WIB
Excellent post. I was checking continuously
this blog and I'm impressed! Extremely useful information particularly the last
part :) I care for such info a lot. I was seeking this certain information for a long time.
Thank you and best of luck.
tinder dating site | 17 Februari 2017 - 11:51:00 WIB
I simply couldn't depart your website prior to suggesting that I really enjoyed the
usual information an individual supply to your visitors?

Is gonna be back regularly in order to investigate cross-check new posts
tinder dating site | 18 Februari 2017 - 15:06:15 WIB
You actually make it seem so easy with your presentation but I find this topic to be actually something that I think
I would never understand. It seems too complicated and very broad for me.

I am looking forward for your next post, I will try to
get the hang of it!
tinder dating site free search | 18 Februari 2017 - 16:02:23 WIB
Good information. Lucky me I discovered your site
by chance (stumbleupon). I've bookmarked it for later!
minecraft | 18 Februari 2017 - 19:55:44 WIB
I'm really enjoying the design and layout of your website.
It's a very easy on the eyes which makes it much more pleasant for me to come here and visit more
often. Did you hire out a designer to create your theme?
Fantastic work!
minecraft | 19 Februari 2017 - 02:59:19 WIB
Thanks , I've recently been looking for info approximately this topic for
a long time and yours is the greatest I've came upon so far.
However, what about the bottom line? Are you positive in regards to the supply?
fifacoinsbuy legit | 21 Februari 2017 - 01:19:32 WIB
I do not even know how I ended up here, but I thought this post was
great. I do not know who you are but certainly you're going to a famous blogger if you are not
already ;) Cheers!
minecraft | 24 Februari 2017 - 13:07:50 WIB
Fantastic blog! Do you have any recommendations for aspiring
writers? I'm planning to start my own website soon but I'm a little lost on everything.
Would you advise starting with a free platform like
Wordpress or go for a paid option? There are
so many choices out there that I'm completely confused ..

Any tips? Thanks a lot!
minecraft | 24 Februari 2017 - 20:10:23 WIB
This is my first time go to see at here and i am truly pleassant to read all at one place.
minecraft | 25 Februari 2017 - 11:22:08 WIB
Hi everybody, here every person is sharing these kinds of familiarity, therefore it's fastidious to read this web
site, and I used to go to see this weblog everyday.
minecraft | 25 Februari 2017 - 21:28:06 WIB
I needed to thank you for this wonderful read!! I absolutely enjoyed every little
bit of it. I've got you book-marked to look at new stuff you post…
review game templates for middle school | 27 Februari 2017 - 13:04:04 WIB
I was wondering if you ever considered changing the page layout of your site?
Its very well written; I love what youve got to say.
But maybe you could a little more in the way of
content so people could connect with it better. Youve got
an awful lot of text for only having 1 or 2 images. Maybe you could
space it out better?
tinder dating site | 27 Februari 2017 - 16:00:32 WIB
My brother recommended I may like this blog.
He was once entirely right. This post actually made my day.
You cann't imagine just how much time I had spent
for this information! Thank you!
madden 17 coins fast | 27 Februari 2017 - 17:02:57 WIB
I've been surfing on-line greater than 3 hours these days, but I never discovered any attention-grabbing
article like yours. It is pretty price sufficient for me. Personally,
if all website owners and bloggers made just right content as you probably did,
the internet shall be a lot more useful than ever before.
tinder dating site | 28 Februari 2017 - 17:50:11 WIB
Its like you learn my thoughts! You seem to understand so much approximately
this, such as you wrote the e book in it or something.

I think that you simply could do with some percent to force the message house a bit, but other than that, this is excellent
blog. A great read. I'll certainly be back.
tinder dating site | 02 Maret 2017 - 15:14:37 WIB
I'm not sure where you're getting your information, but good topic.
I needs to spend some time learning more
or understanding more. Thanks for magnificent information I was looking for this information for my
mission.
minecraft | 02 Maret 2017 - 23:06:13 WIB
It's actually a nice and helpful piece of information.
I am satisfied that you just shared this helpful info with us.
Please keep us up to date like this. Thanks for sharing.
minecraft | 03 Maret 2017 - 02:10:25 WIB
Thanks a bunch for sharing this with all folks you actually recognise what you are speaking
approximately! Bookmarked. Kindly additionally visit my web site =).

We can have a link change arrangement among
us
tinder dating site | 05 Maret 2017 - 00:35:56 WIB
Hi! I'm at work surfing around your blog from my new iphone!
Just wanted to say I love reading your blog and look forward to all
your posts! Keep up the superb work!
tinder dating site | 05 Maret 2017 - 11:36:02 WIB
This is a topic that's near to my heart... Many thanks!
Exactly where are your contact details though?
madden mobile coins for sale amazon | 05 Maret 2017 - 19:54:57 WIB
What a material of un-ambiguity and preserveness of valuable
know-how concerning unexpected feelings.
mink eyelash extensions strips | 07 Maret 2017 - 22:00:59 WIB
Hey There. I found your blog using msn. This is an extremely well written article.

I'll be sure to bookmark it and return to read more of your useful info.
Thanks for the post. I will definitely return.
Jame | 08 Maret 2017 - 02:02:58 WIB
It's an remarkable paragraph in support of all the online
users; they will get benefit from it I am sure.
demo.thewpguru.com | 09 Maret 2017 - 20:29:01 WIB
It's awesome to go to see this web site and reading the views
of all mates concerning this paragraph, while I am also eager of getting experience.
mrdrain | 09 Maret 2017 - 21:42:06 WIB
This is my first time visit at here and i am actually impressed to
read all at one place.
cathedralcity.mrdrain.com | 09 Maret 2017 - 22:27:50 WIB
I'm not sure where you're getting your information, but good topic.
I needs to spend some time learning much
more or understanding more. Thanks for fantastic information I was looking for this info for my mission.
bellflower.mrdrain.com | 10 Maret 2017 - 01:40:20 WIB
Hey there! Someone in my Myspace group shared
this site with us so I came to look it over. I'm definitely enjoying the information. I'm bookmarking and will be tweeting
this to my followers! Outstanding blog and terrific design.
faux mink eyelash extensions for sale | 10 Maret 2017 - 09:41:03 WIB
This piece of writing will assist the internet people for creating
new weblog or even a weblog from start to end.
http://tinyurl.com/znp33jk | 11 Maret 2017 - 16:32:38 WIB
Hmm it seems like your blog ate my first comment (it
was extremely long) so I guess I'll just sum it up what I submitted and
say, I'm thoroughly enjoying your blog. I as well am
an aspiring blog blogger but I'm still new to the whole
thing. Do you have any helpful hints for inexperienced blog writers?
I'd really appreciate it.
tinder dating site | 14 Maret 2017 - 02:47:00 WIB
I used to be recommended this web site via my cousin. I
am no longer positive whether or not this publish is written through him as nobody else recognize such particular
about my difficulty. You're amazing! Thank you!
tinder dating site free search | 14 Maret 2017 - 05:51:49 WIB
Have you ever considered writing an e-book or guest authoring on other blogs?
I have a blog based upon on the same subjects you discuss and would really like to have you
share some stories/information. I know my audience would enjoy
your work. If you're even remotely interested, feel free to
send me an e mail.
tinder dating site | 14 Maret 2017 - 10:36:26 WIB
great issues altogether, you just won a new reader.

What may you recommend in regards to your publish that you just made some
days ago? Any certain?
creditos rapidos asnef | 19 Maret 2017 - 01:24:02 WIB
Es ciertamente, una opción más económica que no pagar,
pues los intereses de la prórroga son muy parecidos a los
intereses normales y solo pagaríamos por los días de más que nos sigan concediendo
el préstamo on-line.

creditos rapidos asnef
http://120.116.38.11/dis/home.php?mod=space&u id=530723&do=profile&from=space
http://fashion website.org/home.php?mod=space&uid=1220230&do=pro file
http://www.pcme-china.com/home.php?mod=space& uid=91268&do=profile&from=space
http://www.cyc lingrcop.by/UserProfile/tabid/57/userId/154520/Default.as px
tinder dating site | 19 Maret 2017 - 05:33:30 WIB
It's perfect time to make some plans for the future and it is time to be
happy. I have read this post and if I could I want to suggest you some interesting things or advice.
Perhaps you can write next articles referring to this article.
I desire to read even more things about it!
creditos rapidos asnef | 19 Maret 2017 - 07:25:09 WIB
creditos rapidos asnef
http://www.feifashion.cc/home.php?mod=space&u id=863419&do=profile
http://openbuilds.vn/topfiles /index.php?a=stats&u=avis6845569494
http://bangalo reinterio.com/content/minicr%C3%A9ditos-online-pr%C3%A9st amos-r%C3%A1pidos
http://www.happy125.kr/index.php?mid =happy125_news&document_srl=3261392
tinder dating site | 19 Maret 2017 - 11:26:45 WIB
Fascinating blog! Is your theme custom made or did
you download it from somewhere? A design like yours with a
few simple adjustements would really make my blog jump out.
Please let me know where you got your theme. Appreciate it
prestamo personal | 19 Maret 2017 - 13:28:07 WIB
prestamo personal
http://tapeeradio.net/home.php?mod=space&u id=252141&do=profile
http://fang-sheng.net/forum/h ome.php?mod=space&uid=298662&do=profile
http:/ /schools.foundationfootprint.com/UserProfile/tabid/318/us erId/283690/Default.aspx
http://m.pfamaqa.sms.morris.c om/alternativas-los-cr%C3%A9ditos-r%C3%A1pidos-online-0
tinder dating site | 20 Maret 2017 - 12:25:25 WIB
I've been surfing online more than 3 hours today, yet I never discovered any fascinating article like yours.
It is lovely price enough for me. In my opinion, if all webmasters and bloggers made just right
content material as you did, the web will be much more helpful than ever before.
tinder dating site | 20 Maret 2017 - 15:28:24 WIB
I could not refrain from commenting. Very well written!
download minecraft | 25 Maret 2017 - 23:28:13 WIB
As the admin of this site is working, no uncertainty very rapidly it will be famous, due to its quality contents.
minecraft free | 26 Maret 2017 - 15:35:43 WIB
These are truly wonderful ideas in concerning blogging.
You have touched some fastidious points here. Any way keep up wrinting.
reloj smartwatch nixon | 31 Maret 2017 - 02:59:33 WIB
El U8, a pesar de poseer funcionalidades acordes con el precio, presenta un diseño algo tosco y muy simple para el gusto
de los clientes. A sabiendas de estas creencias, los fabricantes han traído al mercado relojes inteligentes chinos Smartwatch
U10L, son dispositivos más completos que su modelo
antepuesto.. De conformidad con la legislación del Aunque de entrada no
lo teníamos en esta selección de relojes inteligentes baratos; debido a que Sony ha disminuido
su costo, y a la calidad del dispositivo hemos terminado incluyendolo en esta selección.
manicure | 07 April 2017 - 22:23:53 WIB
Its not my first time to visit this web page, i am browsing this website dailly and obtain nice
facts from here everyday.
lasertest | 07 April 2017 - 23:23:51 WIB
Excellent way of explaining, and good piece of writing to get data on the topic
of my presentation topic, which i am going to convey in college.
Brandon | 11 April 2017 - 19:31:06 WIB
Thank you for the auspicious writeup. It in fact was a
amusement account it. Look advanced to far added
agreeable from you! However, how can we communicate?
BHW | 16 April 2017 - 13:41:31 WIB
Currently it looks like Drupal is the top blogging platform
out there right now. (from what I've read) Is that what you're using on your
blog?
creditos rapidos y faciles | 23 April 2017 - 13:33:10 WIB
PRÉSTAMOS RÁPIDOS Online Hasta ten thousand€ CRÉDITOS sin Intereses con Asnef sin Nomina ni Aval y sin Papeles.


creditos rapidos y faciles
http://www.nlcccataraqui.ca/UserProfile/tabid/5 7/userId/198502/Default.aspx
http://www.jpfzjg.com/com ment/html/index.php?page=1&id=63
http://hgdvl.hnue .edu.vn/UserProfile/tabid/61/userId/862080/Default.aspx

http://www.molixiaozhen.com/mlxzlt/home.php?mod=space&a mp;uid=861679&do=profile
Barbra | 24 April 2017 - 05:03:02 WIB
I loved as much as you'll receive carried out right here.
The sketch is tasteful, your authored subject matter stylish.
nonetheless, you command get got an impatience over that you wish be delivering the following.
unwell unquestionably come more formerly again as exactly the same nearly very often inside
case you shield this hike.
creditos rapidos al instante | 26 April 2017 - 03:43:11 WIB
I know this if off topic but I'm looking into starting my own weblog and was curious what all is needed to get set up?

I'm assuming having a blog like yours would cost a pretty penny?

I'm not very web savvy so I'm not 100% positive. Any suggestions or
advice would be greatly appreciated. Thank you


creditos rapidos al instante
http://www.zzgp.org/comment/html/index.php?pag e=1&id=40413
http://www.dropzonetampa.com/UserProf ile/tabid/57/userId/151740/Default.aspx
http://dllstor e.net/UserProfile/tabid/57/userId/283915/Default.aspx
http://www.banliangyu.com/comment/html/index.php?page=1&a mp;id=39280
Christal | 26 April 2017 - 05:39:51 WIB
Wonderful, what a weblog it is! This web site gives valuable
information to us, keep it up.
www.baichdalo.com | 26 April 2017 - 05:42:29 WIB
Hi there, all is going perfectly here and ofcourse every one is sharing facts, that's really good, keep up writing.
creditos rapidos | 28 April 2017 - 03:39:37 WIB
Hmm it appears like your blog ate my first comment (it was extremely long) so I guess I'll
just sum it up what I submitted and say, I'm thoroughly enjoying your blog.
I too am an aspiring blog blogger but I'm still new to everything.

Do you have any points for rookie blog writers? I'd definitely appreciate it.



creditos rapidos
http://equinedentalpractice.eu/?q=content/compa rador-de-pr%C3%A9stamos-r%C3%A1pidos
http://zgfdny.com /comment/html/index.php?page=1&id=132443
http://ww w.dailipass.com/comment/html/index.php?page=1&id=6451 7
http://ynrqqgg.com/comment/html/index.php?page=1& ;id=53505
fifa 18 coins | 28 April 2017 - 21:48:23 WIB
This site was... how do I say it? Relevant!! Finally I have found something that helped me.
Appreciate it!
www.krogerfeedback.com | 29 April 2017 - 14:50:05 WIB
I just like the helpful info you supply for your articles.
I will bookmark your blog and take a look at again here frequently.

I am quite sure I will be informed a lot of new stuff proper here!
Best of luck for the next!
productos bancarios | 30 April 2017 - 18:50:59 WIB
Entre diferentes menesteres que suelen tener que consumarse para lograr a un credito
rapido mencionamos: Tener su nomina domiciliada en la corporación Datos personales Dni Tarjeta de morada Petición de un pequeño análisis para valuar la liquidez del demandante Asimismo, otras sociedades solicitan recibimiento de domiciliación de alfaque a
prestigio del aspirante del empréstito (como bengala,
líquido vaho) y el símbolo de enumeración corriente en el que se domiciliará
el anticipo.

productos bancarios
http://112.124.11.186/bbs/home.php?mod=space& amp;uid=1660380&do=profile
http://www.qcxrys.com/b bs/home.php?mod=space&uid=1150907&do=profile& from=space
http://blafjella.no/UserProfile/tabid/61/us erId/232886/language/en-US/Default.aspx
http://wositet ea.com/comment/html/index.php?page=1&id=112410
creditos rapidos sin nomina online | 30 April 2017 - 19:45:06 WIB
Además cuando el prestatario modifica las condiciones contratadas, debe pagar
tarifas adicionales, lo que podría resultar
en solicitar nuevos préstamos con el consiguiente mayor endeudamiento.


creditos rapidos sin nomina online
http://montani.org/index.php?a=stats&u=heath 74p70309
http://zlt.sseuu.com/home.php?mod=space&u id=889978&do=profile
http://zlt.sseuu.com/home.php ?mod=space&uid=891605&do=profile
http://www.ji adeyu.com/comment/html/index.php?page=1&id=459489
www.krogerfeedback.com | 01 Mei 2017 - 03:40:40 WIB
It's not my first time to pay a visit this website,
i am visiting this web page dailly and obtain nice facts from here
all the time.
nba live coins | 02 Mei 2017 - 22:33:07 WIB
I have been surfing on-line more than three hours today,
but I never found any fascinating article like yours.
It is lovely price sufficient for me. In my opinion, if all
web owners and bloggers made excellent content material as you did, the
net can be a lot more useful than ever before.
http://복원달인익산점.kr/ | 04 Mei 2017 - 11:40:33 WIB
This post is invaluable. Where can I find out more?
Eliza | 05 Mei 2017 - 00:29:32 WIB
As far as consistency, Fonera is usually a top Wi-Fi hotspot finder that could usually obtain the many
public hotspots through the entire United States, or even a handful of other locations round the world.
Pretty much, just about any fun activity is fine here.
A six-pack glue stick are available at Target just for $one plus a three
pack fantastic-position pens can be had at $three.
parlux πιστολακια ανταλλακτικα | 05 Mei 2017 - 15:33:58 WIB
I cknstantly emailed this weblog post page to all my friends, because if like
to read it after that myy links will too.
buy madden mobile coins | 15 Mei 2017 - 07:55:50 WIB
I'll right away clutch your rss feed as I can not in finding your email subscription hyperlink or newsletter
service. Do you've any? Please allow me recognise so that I may just subscribe.
Thanks.
prestamo personal | 18 Mei 2017 - 19:18:27 WIB
Hi there, of course this paragraph is truly pleasant and I
have learned lot of things from it about blogging.
thanks.


prestamo personal
http://diy.chinae.com.cn/comment/html/index.ph p?page=1&id=78703
http://shzyijiaren.com/comment/h tml/index.php?page=1&id=82350
http://gypsyjazz.com /UserProfile/tabid/57/UserID/27429/Default.aspx
http:/ /gouxiangyan.com/comment/html/index.php?page=1&id=806 31
8 ball pool cheat | 26 Mei 2017 - 11:32:22 WIB
What'ѕ up to every , for tthe reason that I amm in fact eager of reading this webѕite's post to be updated
daily. It contains pleasant material.
commercial mortgage brokers | 09 Juni 2017 - 20:37:38 WIB
Hello to every one, the contents present at this web page are
genuinely awesome for people knowledge, well,
keep up the good work fellows.
commercial property mortgage calculator | 13 Juni 2017 - 04:23:51 WIB
Magnificent site. Plenty of useful info here. I'm sending it to several friends ans additionally
sharing in delicious. And naturally, thank you to your sweat!
http://www.laprovence.com/users/annadelaprovence | 13 Juni 2017 - 17:31:04 WIB
Magnificent beat ! I would likoe to apprentice even ass you amend your
web site, how can i subscribe for a weblog web site?
The account aided me a appropriate deal. I had been tiny bit familiar of
this yoir broadcast provided shiny transparent idea
fullervjzqketfal.jimdo.com | 17 Juni 2017 - 01:07:34 WIB
I visited multiple web sites except the audio quality for audio songs present
at this web site is truly superb.
filmywap net | 18 Juni 2017 - 19:57:12 WIB
Hello there, You've done a fantastic job. I will certainly digg it and personally recommend to my
friends. I'm confident they will be benefited from this
website.
foot pain after sitting | 21 Juni 2017 - 16:46:36 WIB
You could definitely see your enthusiasm within the
work you write. The sector hopes for even more passionate
writers like you who are not afraid to mention how they believe.
Always go after your heart.
http://dsttech.com/?document_srl=4697900 | 23 Juni 2017 - 03:46:01 WIB
hey there and thank you for your info – I have certainly picked up something new from right here.
I did however expertise several technical points using this web site,
since I experienced to reload the site many times previous to I could
get it to load properly. I had been wondering if
your web hosting is OK? Not that I am complaining, but slow loading
instances times will very frequently affect your placement in google and can damage your quality score if advertising and marketing with Adwords.

Well I'm adding this RSS to my email and could look out for a lot more of your respective
interesting content. Ensure that you update this again soon.
Rosita | 23 Juni 2017 - 07:04:35 WIB
Aw, this was a really good post. Finding the time and actual effort to create
a top notch article… but what can I say… I procrastinate a whole lot and never seem to get nearly anything
done.
Monty | 23 Juni 2017 - 19:38:12 WIB
Hi there! Do you know if they make any plugins to safeguard against hackers?
I'm kinda paranoid about losing everything I've worked hard on. Any tips?
jaati.info | 24 Juni 2017 - 11:49:50 WIB
Hey I know this is off topic but I was wondering if you knew of any
widgets I could add to my blog that automatically tweet my newest twitter updates.
I've been looking for a plug-in like this for quite some time and was hoping maybe you would have some experience with something like this.
Please let me know if you run into anything. I truly enjoy reading your blog and I look forward to your new updates.
Sergio | 24 Juni 2017 - 14:59:45 WIB
whoah this blog is great i like reading your posts.
Stay up the good work! You realize, lots of persons are hunting round for this information, you can aid them greatly.
get fifa 18 coins | 25 Juni 2017 - 13:54:56 WIB
We're a group of volunteers and starting a new scheme in our community.
Your website provided us with helpful information to work on. You
have performed an impressive job and our entire neighborhood might be grateful to you.
bbs.jiaonan.net | 28 Juni 2017 - 12:33:18 WIB
I have been surfing online more than 3 hours today, yet I
never found any interesting article like yours. It's pretty worth enough for me.
Personally, if all web owners and bloggers made good content as you
did, the internet will be much more useful than ever before.
cheap mink eyelashes | 28 Juni 2017 - 13:41:34 WIB
Thanks for sharing your thoughts about 1--fracture-ankle.

Regards
Erica | 30 Juni 2017 - 10:29:40 WIB
Hey there would you mind letting me know which hosting company
you're utilizing? I've loaded your blog in 3 completely different internet browsers and I must say this blog loads a lot quicker then most.

Can you suggest a good internet hosting provider at a honest
price? Many thanks, I appreciate it!
click here | 10 Juli 2017 - 15:32:36 WIB
Hi there, just changed into alert to your blog through Google, and located that it is really informative. I'm going to watch out for brussels. I'll be grateful for those who proceed this in future. A lot of other people will probably be benefited from your writing. Cheers!
click here | 10 Juli 2017 - 17:42:54 WIB
Pretty section of content. I just stumbled upon your website and in accession capital to assert that I acquire in fact enjoyed account your blog posts. Anyway I will be subscribing to your feeds and even I achievement you access consistently rapidly.
my blog | 12 Juli 2017 - 14:42:31 WIB
Hi my family member! I want to say that this post is amazing, great written and include almost all important infos. I'd like to see more posts like this .
9apps | 17 Juli 2017 - 12:23:06 WIB
What's up, this weekend is fastidious for me, for the reason that this occasion i
am reading this impressive educational piece of writing here at my house.
Diy parts catalogs Online | 19 Juli 2017 - 10:53:18 WIB
It is perfect time to make some plans for the future and
it is time to be happy. I've read this post and if I could
I want to suggest you some interesting things or suggestions.
Perhaps you could write next articles referring to
this article. I wish to read more things about it!
Www.raphaelchapel.com | 20 Juli 2017 - 00:39:29 WIB
Wow, awesome weblog structure! How long have you ever been blogging for?
you make running a blog glance easy. The
full look of your site is fantastic, let alone the content
material!
Can exercise increase your height? | 21 Juli 2017 - 15:12:53 WIB
I think the admin of this web page is in fact working hard in support
of his website, since here every stuff is quality based
material.
www.uptdjakonpujambi.com | 22 Juli 2017 - 16:26:33 WIB
Greetings! Quick question that's totally off topic. Do you know how to make your site mobile friendly?
My blog looks weird when viewing from my iphone4.
I'm trying to find a theme or plugin that might be able to fix this problem.
If you have any suggestions, please share. Thanks!
denal implans california | 27 Juli 2017 - 01:30:29 WIB
With its goal to make available state-of-the-art tooth procedures along with
cost benefits, Matrix can be a smart choice for those who seek a mixture of cost effectiveness and high standards dental treatment.

Make it subtle, highlight your very best self features and then leave
the remaining as natural as possible. Checking this out will instill confidence that the specialist actually knows how you can treat
the infant's illnesses and may help him or her
out with personal development.
p6220 | 27 Juli 2017 - 22:19:08 WIB
Unquestionably imagine that that you said. Your favourite justification appeared to be at the web the simplest thing to keep
in mind of. I say to you, I definitely get irked at the same time as other people think about concerns that they
just do not recognise about. You controlled to hit the
nail upon the top and defined out the whole thing without
having side-effects , folks could take a signal. Will probably
be back to get more. Thank you
How do you get rid of Achilles tendonitis? | 28 Juli 2017 - 23:30:55 WIB
What a material of un-ambiguity and preserveness of valuable familiarity regarding unexpected emotions.
What do you do for a sore Achilles tendon? | 29 Juli 2017 - 00:47:29 WIB
Thanks very interesting blog!
thewhiteningdepot.co.uk | 29 Juli 2017 - 03:25:09 WIB
This is why you need to select the right toothbrush on your needs.
Although there are lots of dental treatments that
you can perform at home to make improvements for your teeth's
aesthetics as well as to manage infrequent toothache, dental emergencies, like lost filling or
crown, must be left to dental professionals. Causes: Those people who
possess a habit of clenching and grinding tooth offer
suffer from TMJ pain.
Family denisry a Orlando | 29 Juli 2017 - 19:12:04 WIB
Further, our medical loupes also offer 25% wider field for the user when compared
on the normal flip models. In the past, those individuals had to discover how to live with discolored teeth and felt the
social repercussions of it. Your dentist will be able to present you with options, and let you know what one they recommend.
gapingappendix973.exteen.com | 31 Juli 2017 - 00:26:25 WIB
At this moment I am going away to do my breakfast,
when having my breakfast coming over again to read other news.
bệnh viêm thanh quản cấp | 31 Juli 2017 - 16:23:22 WIB
What's up to every body, it's my first pay a quick visit of this weblog; this web site consists
of remarkable and genuinely fine material designed for visitors.
bệnh về phổi | 31 Juli 2017 - 17:42:13 WIB
Pretty! This has been an extremely wonderful post.
Many thanks for providing these details.
เฮโรอีน | 31 Juli 2017 - 18:25:13 WIB
It is like hockey... within the water.
cách nhận biết trẻ bị viêm phổi | 31 Juli 2017 - 19:28:27 WIB
Howdy! Quick question that's completely off topic.
Do you know how to make your site mobile friendly? My site looks weird when browsing
from my iphone4. I'm trying to find a template or plugin that might be able to fix this issue.
If you have any recommendations, please share. Cheers!
Купить пантогор гель в тюмени | 31 Juli 2017 - 21:13:50 WIB
Nice post. I used to be checking constantly
this weblog and I'm impressed! Extremely useful info
particularly the final section :) I handle such information a
lot. I was looking for this particular info for a very lengthy time.
Thanks and good luck.
Toy Blast Triche | 31 Juli 2017 - 23:08:58 WIB
I was able to find good info from your content.
Препарат пантогор от суставов отзывы | 01 Agustus 2017 - 04:28:54 WIB
Can you tell us more about this? I'd want to find out more
details.
Small magnets | 01 Agustus 2017 - 11:09:58 WIB
I got this web page from my buddy who told me about this web site and now this time
I am visiting this web site and reading very informative articles here.
ดูหนังโป๊ | 01 Agustus 2017 - 18:20:20 WIB
An intriguing discussion is definitely worth comment.
I do believe that you should publish more on this topic, it may not
be a taboo subject but usually people don't talk about such issues.
To the next! Many thanks!!
CMA4000 CMA4436 | 01 Agustus 2017 - 22:38:27 WIB
Hello, I enjoy reading through your article post. I wanted to
write a little comment to support you.
fastfixrollerdoors.com.au | 02 Agustus 2017 - 03:11:52 WIB
Call us for a free quote
Бальзам пантогор стимулирующий | 02 Agustus 2017 - 05:16:03 WIB
Very nice article, totally what I wanted to find.
http://leftlanedriver.com/ | 02 Agustus 2017 - 07:21:54 WIB
Ahaa, its fastidious discussion on the topic of this piece of writing at this place
at this webpage, I have read all that, so now me also commenting here.
http://hoidap.fun/cccm-la-gi.html | 02 Agustus 2017 - 07:22:42 WIB
Usually I do not learn post on blogs, but I wish to say
that this write-up very forced me to try and do so! Your writing taste has been surprised me.
Thank you, very great post.
gxforevermark.com | 02 Agustus 2017 - 10:35:50 WIB
I know this if off topic but I'm looking into starting
my own blog and was wondering what all is required to get
setup? I'm assuming having a blog like yours would cost a pretty penny?
I'm not very internet smart so I'm not 100% sure. Any tips or advice would be greatly appreciated.

Kudos
world finance personal loans | 02 Agustus 2017 - 21:39:30 WIB
There is obviously a bundle to know about this. I assume you made some nice
points in features also.
หนัง x | 02 Agustus 2017 - 22:38:54 WIB
Excellent blog right here! Also your web site rather a lot up very fast!

What web host are you using? Can I am getting your associate link for your host?
I want my website loaded up as quickly as yours lol
Octavio | 02 Agustus 2017 - 22:44:37 WIB
These are genuinely impressive ideas in concerning blogging.
You have touched some fastidious things here.
Any way keep up wrinting.
Fastest captcha bypass | 03 Agustus 2017 - 01:25:58 WIB
This post is genuinely a pleasant one it helps new net users, who are wishing
for blogging.
captcha bypass service | 03 Agustus 2017 - 12:33:38 WIB
Hi, Neat post. There's a problem along with your website in web explorer, would check this?
IE still is the market leader and a huge component of other people will pass over your excellent writing due to this problem.
http://cachtriho.net/cach-chua-hen-phe-quan-man-tinh.html | 03 Agustus 2017 - 17:08:52 WIB
Hi, Neat post. There is a problem along with your website in internet explorer, could
test this? IE still is the marketplace chief and a good component of other people will leave out your
magnificent writing due to this problem.
http://hoidap.fun/crush-la-gi.html | 03 Agustus 2017 - 21:05:36 WIB
Hi there! I could have sworn I've been to this website
before but after checking through some of the post I realized it's
new to me. Anyways, I'm definitely delighted I found it and I'll be book-marking and checking back frequently!
ลักหลับ | 04 Agustus 2017 - 01:20:49 WIB
I'm curious to find out what blog system you're using?
I'm having some minor security issues with my latest blog
and I would like to find something more risk-free. Do
you have any solutions?
หนังโป๊ญี่ปุ่น | 04 Agustus 2017 - 03:50:29 WIB
If you want to obtain a great deal from this
paragraph then you have to apply these methods to your won webpage.
licensed money lender victoria street | 04 Agustus 2017 - 08:09:24 WIB
Hi, I do believe this is an excellent blog.

I stumbledupon it ;) I may return yet again since i have bookmarked it.
Money and freedom is the greatest way too change, may you be rich and continue too help others.
Lionel | 04 Agustus 2017 - 15:09:31 WIB
I wanted to thank you for this good read!! I certainly enjoyed every
bit of it. I've got you bookmarked to look at new stuff you post…
Christin | 04 Agustus 2017 - 15:34:38 WIB
you're in reality a excellent webmaster. The web
site loading speed is incredible. It seems that you're doing
any unique trick. In addition, The contents
are masterwork. you've done a great task on this
topic!


creditos rapidos sin nomina online (Christin)
http://www.rainflowsa.co.za/ActivityFeed/MyP rofile/tabid/3844/UserId/48549/Default.aspx
http://www.jeuxvideo.com/forums/42-21138-50356996-1-0-1-0-no-survey-dream-league-soccer-2017-hack-ch | 04 Agustus 2017 - 16:46:04 WIB
I do not know whether it's just me or if everybody else encountering issues with your site.
It appears like some of the written text within your content are running
off the screen. Can somebody else please provide feedback and let me know if
this is happening to them too? This may be a problem with my
browser because I've had this happen before. Appreciate it
Winifred | 04 Agustus 2017 - 17:17:36 WIB
It's going to be end of mine day, but before end I am reading
this wonderful post to improve my knowledge.



créditos rápidos urgentes (Winifred)
https://demasiadofuerte.wordpress.com/2016/0 3/07/prestamos-personales-online-rapidos-internet-es-la-s olucion/
Henry | 04 Agustus 2017 - 18:12:41 WIB
Thanks on your marvelous posting! I definitely enjoyed reading it, you could be a
great author.I will be sure to bookmark your blog and will eventually come back later in life.
I want to encourage you to definitely continue your great
writing, have a nice weekend!
http://www.guitarinensemble.com/blog/?p=1799 | 04 Agustus 2017 - 19:42:19 WIB
Hey there I am so delighted I found your website, I really found you by accident, while I was researching
on Google for something else, Anyhow I am here now and would just like to say cheers for a fantastic
post and a all round enjoyable blog (I also love the theme/design),
I don't have time to look over it all at the moment but
I have bookmarked it and also included your RSS feeds, so when I have time
I will be back to read more, Please do keep up the fantastic job.
jackpot games cheats | 04 Agustus 2017 - 20:49:40 WIB
Itts like you read my mind! Youu seem to know a lot about this, like you wrote the book in it or
something. I think that you can do with some pics to drive the
message home a bit, but instead of that, this is great
blog. A great read. I'll certainly be back.
vehicle speakers | 04 Agustus 2017 - 22:18:24 WIB
My developer is trying to convince me to move to .net from PHP.
I have always disliked the idea because of the costs.
But he's tryiong none the less. I've been using Movable-type on numerous websites
for about a year and am worried about switching to another platform.
I have heard great things about blogengine.net.
Is there a way I can import all my wordpress posts into
it? Any kind of help would be greatly appreciated!
solarmovie tv shows | 05 Agustus 2017 - 00:36:52 WIB
Saved as a favorite, I really like your site!
https://www.qzzr.com/c/quiz/414534/dream-league-soccer-2017-hack-how-to-cheat-unlimited-coins-for-io | 05 Agustus 2017 - 01:06:55 WIB
Hi there, this weekend is pleasant in support of me, since
this occasion i am reading this wonderful
educational post here at my house.
http://cachtriho.net/cach-cham-soc-nguoi-bi-viem-phoi-man-tinh.html | 05 Agustus 2017 - 01:57:03 WIB
Hello, Neat post. There is a problem together with your website in web explorer, could test this?
IE still is the marketplace leader and a huge part of people
will omit your great writing because of this problem.
foods for skin | 05 Agustus 2017 - 02:00:07 WIB
You really make it appear really easy with your presentation however I to find this topic to be actually
one thing which I feel I'd by no means understand.
It seems too complicated and extremely huge for me.

I'm having a look ahead for your next post, I'll attempt to
get the grasp of it!
Claudia | 05 Agustus 2017 - 02:30:36 WIB
Hey there superb website! Does running a blog such as this take a massive amount work?
I have no understanding of programming but I was hoping to start my own blog soon. Anyhow, if you have any recommendations
or tips for new blog owners please share. I understand this is off subject nevertheless I simply had to ask.

Cheers!


creditos rapidos online (Claudia)
http://bh-sj.com/index.php/easyblog/entry/pre stamos-y-creditos-rapidos-faciles-y-seguros
Hung Phu Thinh | 05 Agustus 2017 - 04:35:36 WIB
It is the best time to make some plans for the future and it is time to
be happy. I have read this post and if I could I wish to suggest you some
interesting things or advice. Perhaps you can write next articles referring
to this article. I desire to read even more things about it!
captcha solvers | 05 Agustus 2017 - 06:04:05 WIB
I’m not that much of a internet reader to be honest but your sites really nice, keep it up!

I'll go ahead and bookmark your website to come back down the
road. Cheers
captcha solvers | 05 Agustus 2017 - 08:38:14 WIB
Very energetic blog, I liked that a lot. Will there be a part 2?
p8885 | 05 Agustus 2017 - 08:53:40 WIB
My relatives all the time say that I am killing my time here at web, except I know I am getting know-how
everyday by reading thes nice content.
Elvira | 05 Agustus 2017 - 11:33:06 WIB
Piece of writing writing is also a excitement,
if you know after that you can write if not it is complicated
to write.


creditos rapidos al instante (Elvira)
http://www.animationlecture.free.fr/userinfo.p hp?uid=240025
Бальзам пантогор | 05 Agustus 2017 - 11:46:19 WIB
Useful information. Lucky me I found your website unintentionally, and I am
shocked why this coincidence didn't took place earlier!
I bookmarked it.
High Quality pendant pink | 05 Agustus 2017 - 11:51:03 WIB
Cheap h3 xenon, Buy Quality h3 halogen directly from China h3 55w Suppliers: H3 100W 12V Halogen Bulb Super
Xenon White Fog Lights High Power Car Headlight Lamp Car Liht Source parkinbg auto
h3 xenon
captcha solver service | 05 Agustus 2017 - 12:13:08 WIB
Good post. I am going through a few of these issues as well..
Boru Kaynak Makinaları | 05 Agustus 2017 - 14:42:46 WIB
Write more, thats all I have to say. Literally, it seems as though you relied on the video to make your point.
You clearly know what youre talking about, why waste your intelligence
on just posting videos to your blog when you could be giving us something enlightening to read?
deaura | 05 Agustus 2017 - 16:02:10 WIB
Truly no matter if someone doesn't know afterward its
up to other visitors that they will assist, so here it occurs.
Demi | 05 Agustus 2017 - 16:25:44 WIB
I enjoy what you guys are up too. This type of clever work and coverage!

Keep up the fantastic works guys I've added you guys to my personal blogroll.
Trinidad | 05 Agustus 2017 - 18:55:59 WIB
It's appropriate time to make some plans for the future and it is time to be happy.
I've read this post and if I could I want
to suggest you few interesting things or advice. Maybe you can write next articles referring
to this article. I want to read more things about it!




creditos rapidos sin nomina online (Trinidad)
http://ctwcorp.com/UserProfile/tabid/57/user Id/209004/language/en-US/Default.aspx
top rated microwaves | 05 Agustus 2017 - 19:09:35 WIB
Superb blog! Do you have any tips and hints for
aspiring writers? I'm planning to start my own blog soon but I'm a little lost on everything.

Would you propose starting with a free platform like
Wordpress or go for a paid option? There are so many choices
out there that I'm totally confused .. Any ideas? Bless you!
cheap captcha solver | 05 Agustus 2017 - 20:19:04 WIB
Since the admin of this web site is working, no uncertainty very shortly it will
be famous, due to its feature contents.
fastest captcha solving service | 05 Agustus 2017 - 23:29:41 WIB
Hi to all, how is the whole thing, I think every one is getting more from this web site, and your
views are pleasant designed for new people.
john wick chapter 2 streaming | 05 Agustus 2017 - 23:35:55 WIB
The brand new poster is stripped-back than other pictures released up to now,
having a shadowy close up on a fuse, along with
Wick's profile -like spark running along his chest.
deaura | 06 Agustus 2017 - 01:20:59 WIB
Pretty! This has been an incredibly wonderful post.
Many thanks for providing this information.
outsourcing sił sprzedaży | 06 Agustus 2017 - 03:09:07 WIB
My spouse and I stumbled over here from a different web address
and thought I might check things out. I like what I see so now i am following you.
Look forward to exploring your web page yet again.
merge mp3 online | 06 Agustus 2017 - 04:10:57 WIB
Ꮤow, superb blog layout! How long have you been blogցing for?
you maкe blogging look easy. The oѵerall look of your ѕite is fantastіc, as well as the content!
link m88bet | 06 Agustus 2017 - 05:36:11 WIB
After looking into a few of the articles on your blog, I honestly like your way
of writing a blog. I saved it to my bookmark webpage list and will be
checking back soon. Please visit my web site as well and
let me know your opinion.
top rated microwaves | 06 Agustus 2017 - 06:06:34 WIB
Thanks for every other informative blog. The place else may I am
getting that type of information written in such
a perfect approach? I've a challenge that I am simply now operating on, and I have been at the look
out for such info.
hair loss laser cap | 06 Agustus 2017 - 06:18:18 WIB
Hi! This post couldn't be written any better! Reading through
this post reminds me of my previous room mate! He always kept chatting about this.
I will forward this page to him. Fairly certain he will have
a good read. Thank you for sharing!
รูปโป๊ | 06 Agustus 2017 - 11:07:56 WIB
Hi there, just became alert to your blog through Google,
and found that it is truly informative. I am gonna watch out for brussels.
I'll appreciate if you continue this in future.
Lots of people will be benefited from your writing. Cheers!
Combine Songs | 06 Agustus 2017 - 11:59:39 WIB
It's an remarkable piece of wriing in favor of all the online
vіewers; they willl tакe advantage from it I am surе.
hackanything | 06 Agustus 2017 - 13:36:53 WIB
With the ease of one-click controls, you may share your greatest (or worst) moments with golf fans and gamers from all corners of the globe.
รูปโป๊ | 06 Agustus 2017 - 13:48:30 WIB
Can you tell us more about this? I'd love to find out more details.
Laurie | 06 Agustus 2017 - 14:42:33 WIB
Thanks designed for sharing such a fastidious idea, piece of writing is pleasant, thats why i have read it completely
07 mağaza | 06 Agustus 2017 - 14:43:25 WIB
Way cool! Some very valid points! I appreciate you penning this write-up plus the
rest of the site is also really good.
how to mix Songs together for free online | 06 Agustus 2017 - 18:36:14 WIB
I tһink the admin of this weeb site is actuallʏ ᴡorking hard in support of
his web site, ɑѕ here every іnformation is quality based stuff.
ipad pro 12.9 128 | 06 Agustus 2017 - 18:41:29 WIB
Excellent pieces. Κeep writing ѕuch kіnd of info ᧐n үour site.
Im really impressed by your blog.
Hellko tһere, You have performed a fantastic job. Ӏ ѡill definitеly
digg it and for my ρart recommend to mү friends.
I amm sure they'll be bernefited fгom this site.
Yanké #1 | 06 Agustus 2017 - 23:35:13 WIB
Hi there! This is myy first comment here so I just wanted to
give a quick shout out and tel you I really enjoy reading your blog posts.

Can you recommend any other blogs/websites/forums that deal with the same subjects?

Thanks a ton!
SANTROINI PRIVATE GUIDES TOURS | 07 Agustus 2017 - 01:58:49 WIB
This is a topic that's close to my heart... Cheers!
Where are your contact details though?
télécharger alonzo 100% | 07 Agustus 2017 - 03:50:34 WIB
Some supply spy application for mobile phone in impossibly reduced prices, be cautious, there might be a hitch there.
Some of these applications you can get as spy on mobile SMS free applications.
The top element may be the mobile spy software program performs on all phones which includes i - Phone, android, and blackberry.
mã giảm giá lazada 100k | 07 Agustus 2017 - 05:02:29 WIB
Oh my goodness! Impressive article dude! Thank you so much,
However I am having issues with your RSS.
I don't know the reason why I am unable to subscribe to it.
Is there anyone else getting identical RSS problems?
Anyone that knows the answer will you kindly respond?
Thanks!!
Пантогор гель для суставов цена состав | 07 Agustus 2017 - 05:48:35 WIB
Hi! This is my 1st comment here so I just wanted to give a quick shout out and tell you I genuinely
enjoy reading through your posts. Can you recommend
any other blogs/websites/forums that cover the same topics?
Thanks for your time!
Haar Vitamine | 07 Agustus 2017 - 06:47:02 WIB
If you are going for most excellent contents like I do, just
pay a visit this site daily as it provides quality contents, thanks
online assignment help | 07 Agustus 2017 - 09:30:25 WIB
Heya i am for the primary time here. I came across this board and
I in finding It truly useful & it helped me out much. I am hoping to
provide one thing back and help others like you aided me.
shower drain covers | 07 Agustus 2017 - 12:11:29 WIB
Hi colleagues, its fantastic paragraph on the topic of cultureand
completely explained, keep it up all the time.
deaura | 07 Agustus 2017 - 15:55:21 WIB
bookmarked!!, I like your site!
glass splashbacks london, toughened glass london, glass cut to size london, made to measure glass lo | 07 Agustus 2017 - 19:05:28 WIB
I like what you guys are up too. Such clever work and coverage!
Keeep up the wonderful works guys I've incorporated you
guys to my blogroll.
9appsGames | 07 Agustus 2017 - 19:30:09 WIB
twitter.com/9appsGames
free laundry detergent samples by mail 2017 | 08 Agustus 2017 - 03:37:08 WIB
I every time used to study article in news
papers but now as I am a user of net therefore from now I am using net for articles,
thanks to web.
интернет казино игровые автоматы - онлайн | 08 Agustus 2017 - 06:22:26 WIB
Wonderful beat ! I would like to apprentice while you amend your web site, how could i subscribe for a blog website?

The account aided me a acceptable deal. I had been a little bit acquainted of this
your broadcast offered bright clear idea
merge Mp3 | 08 Agustus 2017 - 11:20:19 WIB
Hi mɑtes, its enormous article about cultureand enyiгely ɗefined, keep it up alⅼ the time.
combine mp3 files | 08 Agustus 2017 - 11:41:24 WIB
Hi thеre! I know this is somewhat off topic but I ѡas wondering which blog platform are youu using ffor thіѕ site?
I'm getting fed up of Wordpress becɑuse I've
had issues with hackers and I'm looking at alternatives for another platform.
I wօulⅾ bbe fantastic iif you could point me in tһe direction of
a good pⅼatform.
deaura | 08 Agustus 2017 - 11:56:53 WIB
What a stuff of un-ambiguity and preserveness of valuable familiarity about
unpredicted emotions.
Last Day on Earth Survival cheats | 09 Agustus 2017 - 11:33:15 WIB
Howdy just wanted to give you a quick heads up.
The words in your post seem to be running off the screen in Chrome.
I'm not sure if this is a formatting issue or something to do with internet
browser compatibility but I thought I'd post
to let you know. The design and style look great though!

Hope you get the issue fixed soon. Cheers
http://zjtjq.net | 09 Agustus 2017 - 12:46:04 WIB
This site certainly has all the information and facts I needed about this subject and didn't know who to ask.
Mobile Legends Bang Bang cheats | 09 Agustus 2017 - 21:40:17 WIB
This article provides clear idea in support of the new viewers of blogging, that actually
how to do blogging.
Racing Rivals Hack | 09 Agustus 2017 - 21:47:29 WIB
Hey there just wanted to give you a quick heads up.
The text in your post seem to be running off the screen in Internet explorer.

I'm not sure if this is a format issue or something to do with web browser compatibility but I figured I'd
post to let you know. The design look great though!
Hope you get the issue solved soon. Cheers
Mobile Legends Bang Bang online hack | 09 Agustus 2017 - 22:25:58 WIB
Thanks for every other wonderful article. The place else may just anyone get that type of
information in such a perfect manner of writing? I
have a presentation next week, and I am on the search
for such info.
deaura | 09 Agustus 2017 - 22:30:45 WIB
Everyone loves what you guys tend to be up too.
Such clever work and reporting! Keep up the good works guys I've included you guys to blogroll.
Forex Scorpio Code Bonus | 10 Agustus 2017 - 13:24:38 WIB
I truly love your blog.. Very nice colors & theme.

Did you create this website yourself? Please reply
back as I'm trying to create my very own site and want to find out where
you got this from or just what the theme is called.
Appreciate it!
ไฮไลท์บอล | 10 Agustus 2017 - 13:59:40 WIB
A fascinating discussion is definitely worth comment.
I do think that you ought to write more about this subject matter, it may not be a taboo matter but
usually folks don't talk about such topics.
To the next! Best wishes!!
казино астория онлайн | 10 Agustus 2017 - 20:41:03 WIB
Way cool! Some extremely valid points! I appreciate you penning
this write-up plus the rest of the website is really good.
youtube.com | 10 Agustus 2017 - 22:07:01 WIB
An impressive share! I've just forwarded this onto a co-worker who had been conducting a little homework
on this. And he in fact ordered me lunch simply because
I discovered it for him... lol. So allow me to reword this....
Thank YOU for the meal!! But yeah, thanx for spending
time to discuss this topic here on your blog.
Http://Www.Invictusprime.Com | 11 Agustus 2017 - 03:02:50 WIB
Nice post. I was checking continuously this blog and I
am impressed! Very helpful information particularly the ultimate phase :
) I take care of such info a lot. I was looking for this certain info for a long time.

Thank you and good luck.
gta 5 online Money generator | 11 Agustus 2017 - 10:24:10 WIB
Hey there! Someone in my Facebook group shared this website with us so
I came to check it out. I'm definitely loving
the information. I'm book-marking and will be
tweeting this to my followers! Superb blog and terrific design.
gta 5 cheats ps3 | 11 Agustus 2017 - 11:11:42 WIB
Great blog here! Also your website loads up fast!
What host are you using? Can I get your affiliate link to your host?
I wish my web site loaded up as fast as yours lol
gta 5 online money cheat | 11 Agustus 2017 - 11:26:06 WIB
What's up Dear, are you genuinely visiting this web
site daily, if so after that you will absolutely
take good experience.
locksmith scam | 11 Agustus 2017 - 11:31:22 WIB
In fact when someone doesn't know then its up to other visitors that they will help, so here it
happens.
ari brown divorce | 11 Agustus 2017 - 11:59:19 WIB
Do you have a spam issue on this site; I also am a blogger, and I was curious about your situation; many of us have created some
nice procedures and we are looking to exchange methods with others,
be sure to shoot me an email if interested.
gta 5 cheats xbox 360 | 11 Agustus 2017 - 12:25:59 WIB
Very good info. Lucky me I found your website by accident (stumbleupon).
I've book-marked it for later!
instagram live counter | 11 Agustus 2017 - 13:10:55 WIB
This is the right blog for everyone who would like to
understand this topic. You realize so much its almost hard to argue
with you (not that I personally will need to…HaHa). You definitely put a new spin on a topic which has been discussed for a long time.
Wonderful stuff, just wonderful!
glass splashbacks london, toughened glass london, glass cut to size london, made to measure glass lo | 11 Agustus 2017 - 14:11:16 WIB
Hello everyone, it's my first paay a quick visitt at this website,
and paragraph iss in fact fruitful ffor me, keep
up posting these articles.
Freeman | 11 Agustus 2017 - 14:36:25 WIB
Hi it's me, I am also visiting this web site regularly,
this web page is truly fastidious and the people are in fact
sharing nice thoughts.
xxx porn videos | 11 Agustus 2017 - 15:35:22 WIB
Hello, its fastidious post concerning media print, we all understand
media is a great source of data.
fifa55 | 11 Agustus 2017 - 17:01:49 WIB
Fastidious answer back in return of this difficulty with firm arguments and explaining the whole thing concerning that.
gta 5 cheats xbox 360 | 11 Agustus 2017 - 17:30:35 WIB
Hi friends, nice post and nice arguments commented at this place, I am actually
enjoying by these.
dating services in toronto | 11 Agustus 2017 - 19:07:29 WIB
I’m not that much of a online reader to be honest but your blogs really
nice, keep it up! I'll go ahead and bookmark your website to come back down the road.
All the best
cheats For gta 5 | 11 Agustus 2017 - 19:30:55 WIB
Undeniably believe that which you stated. Your favorite reason seemed to be
on the net the easiest thing to be aware of. I say to you, I definitely
get annoyed while people think about worries that they just don't know about.
You managed to hit the nail upon the top as well as defined
out the whole thing without having side effect , people could
take a signal. Will likely be back to get more. Thanks
JDSU Acterna HST-3000C DSL / T1 / Copper / TDR | 11 Agustus 2017 - 19:34:12 WIB
It is the best time to make some plans for
the future and it is time to be happy. I have read
this post and if I could I want to suggest you few interesting things or
tips. Perhaps you can write next articles referring to
this article. I desire to read more things about it!
Acterna JDSU HST-3000C DSL / T1 / Copper / TDR | 11 Agustus 2017 - 19:40:11 WIB
hello there and thank you for your information –
I've certainly picked up anything new from right here.
I did however expertise several technical points using
this web site, as I experienced to reload the website lots of times
previous to I could get it to load properly. I had been wondering if your web host is OK?
Not that I am complaining, but sluggish loading instances times
will very frequently affect your placement in google and can damage your high quality score if ads
and marketing with Adwords. Well I am adding this RSS to my email and can look out for much more of
your respective exciting content. Make sure you update this again very soon.
niewykonanie zobowiązania | 11 Agustus 2017 - 21:26:47 WIB
My developer is trying to persuade me to move to .net
from PHP. I have always disliked the idea because of the expenses.
But he's tryiong none the less. I've been using WordPress on a number of websites for about a year and
am nervous about switching to another platform.

I have heard excellent things about blogengine.net.
Is there a way I can transfer all my wordpress
content into it? Any help would be greatly
appreciated!
Temeka | 11 Agustus 2017 - 22:15:13 WIB
Tem opçoes que nao tinham passado pela minha cabeça.
orgy parties | 11 Agustus 2017 - 23:01:59 WIB
Hello! Someone in my Myspace group shared this site
with us so I came to look it over. I'm definitely loving the information. I'm bookmarking
and will be tweeting this to my followers! Superb blog and fantastic design.
EDM平台 | 11 Agustus 2017 - 23:19:35 WIB
爱奇艺广告投放平台有曾听过?知道这名字? 过这名字名声如雷贯耳呢。名声大是有道 的。想知道吗,成功,是投资的回报。

E DM平台

能想到是的对象是错乱的,前 却是旁出的。杰出之人会先苦后甜。不存 简单的获取。但是人必然不劳而获。态度 我们的不融洽。
简单说来我网站获得客 。

百度快速排名
Pclaw for mac | 12 Agustus 2017 - 00:38:08 WIB
Tremendous issues here. I'm very glad to look your article.
Thanks so much and I am having a look forward to touch
you. Will you please drop me a mail?
dating an aquarius man win him back | 12 Agustus 2017 - 03:16:34 WIB
Good day! Would you mind if I share your blog with my twitter
group? There's a lot of people that I think would really appreciate your content.
Please let me know. Thanks
http://jwch.info | 12 Agustus 2017 - 03:18:36 WIB
Hello, I think your site could be having internet browser compatibility issues.
When I look at your web site in Safari, it looks fine however when opening in I.E., it's got some overlapping issues.
I simply wanted to provide you with a quick heads up!
Other than that, excellent site!
caramel flava pdf | 12 Agustus 2017 - 03:26:21 WIB
Appreciate the recommendation. Let me try it out.
Haar Vitamine | 12 Agustus 2017 - 04:21:08 WIB
Hello, every time i used to check webpage posts here early in the daylight, as
i enjoy to gain knowledge of more and more.
Bauer NME 5 Sr. Goalie Mask - Canada | 12 Agustus 2017 - 05:29:03 WIB
What's Going down i'm new to this, I stumbled upon ths I have
discovered It positively useful and it has helpeed me
out loads. I'm hoping to give a contribution & aidd other users like its helped me.
Good job.
mp3 Stitcher | 12 Agustus 2017 - 05:44:45 WIB
Ԝe're a group of volunteers and starting a neԝ scheme
in our cоmmunity. Your web site provided us with valuabⅼe informati᧐n to work on. You have done a formidaƄle job
and our whole community will be ցrateful tо you.
http://hoachatcoban.org/ | 12 Agustus 2017 - 06:57:49 WIB
Well, you'll be able to know simply by being aware what to consider and also by knowing yourself.
Now you're forced to possess the awkward, "lt's not you" conversation, whether you wished it or not.
Different generations have different viewpoints
concerning the way the world works and keepingan open system is a great way to learn concerning the person you are dating
and the entire world in general.
cheap cialis online | 12 Agustus 2017 - 07:57:08 WIB
acheter du cialis non generique
cialis online
mixing cialis and viagra
[url=http://www.buycialisres.com]buy cialis
online[/url]
does cialis contain l arginine
wiązanki pogrzebowe kraków | 12 Agustus 2017 - 08:10:57 WIB
May I just say what a relief to discover an individual who genuinely understands what they're talking about over the internet.

You certainly understand how to bring an issue to light and
make it important. More people should look at this and understand this side of
your story. It's surprising you're not more popular because you most certainly have the gift.
cat quilt block | 12 Agustus 2017 - 08:24:35 WIB
This is really interesting, You're a very skilled blogger.
I have joined your feed and look forward to seeking more of
your great post. Also, I have shared your web site in my
social networks!
taksówki radom | 12 Agustus 2017 - 08:27:21 WIB
We are a bunch of volunteers and opening a new scheme in our community.
Your site offered us with helpful info to work on. You've done a
formidable job and our whole community will be grateful to you.
health | 12 Agustus 2017 - 08:32:41 WIB
I am really impressed with your writing skills as well as with the layout on your blog.
Is this a paid theme or did you customize it yourself?
Anyway keep up the nice quality writing, it is rare to see a nice
blog like this one these days.
Buster | 12 Agustus 2017 - 08:42:24 WIB
Way cool! Some very valid points! I appreciate you penning
this post plus the rest of the website is really good.



prestamo personal (Buster)
http://fupa.org.mx/?option=com_k2&view=ite mlist&task=user&id=249115
merge mp3 Online | 12 Agustus 2017 - 09:12:08 WIB
Ꮇy brother suggested I migһt liҝe this
blog. He used to be totally rіght. This post truly made my day.
You can not believe just how a lot time I had spent for this info!
Thankѕ!
Cooking by Jake Burgess | 12 Agustus 2017 - 10:14:12 WIB
At the heart of these games are tips and advice how
to understand the preparation of different types of foods.
Always let your meat rest after cooking without cutting it up.
Check culinary quests for the best place to spend your cooking holidays.
master tactical gear | 12 Agustus 2017 - 10:56:47 WIB
Many online packages additionally provide cool tools and
trackers that makes it a snap to drop pounds.
management and cost accounting by colin drury sixth edition.pdf | 12 Agustus 2017 - 11:32:28 WIB
Hiya very nice web site!! Man .. Excellent .. Wonderful .. I'll
bookmark your website and take the feeds additionally? I'm
glad to find numerous helpful information here in the publish, we'd like develop extra techniques on this regard, thanks
for sharing. . . . . .
Travelpoint.Ge | 12 Agustus 2017 - 11:54:02 WIB
Aԝeesome issues here. I am veгy happy to peer your poѕt.
Thanks so much and I'm taking a lоok ahead to touϲh you.
Wіll you kindly drop me a mail?
Natalia | 12 Agustus 2017 - 12:25:26 WIB
Hi there, the whole thing is going nicely here and ofcourse
every one is sharing information, that's actually excellent, keep up writing.



prestamos rapidos con asnef [Natalia]
http://3monarchs.com/groups/simulador-de-cuot a-mensual-para-prestamos-personales-1620308407/
des moines divorce lawyer | 12 Agustus 2017 - 12:29:56 WIB
I'm morе tһan hаppy to uncover thiѕ great site. I wanteԀ to thank you foг
oneѕ timе for thiѕ partiϲularly wonderful read!! I definitely ⅼiked every
paart of it aand I hɑve you bookmarked tօ check out neԝ іnformation іn yοur web site.
internal.dintmedisit.me | 12 Agustus 2017 - 13:07:08 WIB
And that last thing is essential, because it doesn't
matter how gold an event is, nothing makes
a celebration grezt much like the perfect, personal pparty decorations you choose.

From Barmans online, you'll have the fupl bbar and catering materials covered-along with your home bar and evn your ouytdoor dining set up.
In most cases this is not a dificulty ass users can order
prints completely from the shariung site.
pablawpa.com | 12 Agustus 2017 - 13:08:22 WIB
It ԝas my dаy аt the courthouse (conveniently aϲross the street) ցetting
married civilly and crossing oѵеr to enjoy a spectacular
bottle ⲟf wine, outstanding late lunch, flaming Baked Alaska annd brandy tօ end ɑ fantastic day.
Thе space iis filled ԝith һis whimsical art, fuunky
ɑnd fabulous jewelry and sumptuous hanmdbags andd textiles.

Οur diners also enbjoy romantic anniversary аnd celebratory dining.
بوكنق ابوظبي | 12 Agustus 2017 - 13:29:02 WIB
Nonetheless, at the discretion of Expat Explore
we may consider youthful children on certain excursions if they meet certain standards and
a request is received in writing via email for consideration.
implanty kraków ceny | 12 Agustus 2017 - 13:40:59 WIB
My programmer is trying to persuade me to move to .net from PHP.
I have always disliked the idea because of the expenses.

But he's tryiong none the less. I've been using WordPress on various websites for about a year and am nervous about switching to another platform.
I have heard very good things about blogengine.net.

Is there a way I can transfer all my wordpress posts into it?
Any kind of help would be really appreciated!
roszczenia gminy | 12 Agustus 2017 - 14:00:32 WIB
For most recent information you have to pay a visit the web and on the web I found this website as a most excellent site for latest updates.
Hartlepool dog grooming | 12 Agustus 2017 - 14:03:12 WIB
Great information. Lucky me I ran across your site by accident (stumbleupon).
I have saved it for later!
forskolin for men | 12 Agustus 2017 - 14:22:10 WIB
I am really impressed with your writing skills as well as with the layout
on your weblog. Is this a paid theme or did you customize
it yourself? Either way keep up the nice quality writing, it's rare to see a great blog like this one nowadays.
deaura | 12 Agustus 2017 - 14:22:37 WIB
of course like your web-site however you have to take a look at the spelling on quite a few of
your posts. A number of them are rife with spelling
problems and I in finding it very troublesome to tell the truth nevertheless I will surely come back again.
Vito | 12 Agustus 2017 - 14:48:59 WIB
Hello, always i used to check website posts
here early in the dawn, for the reason that i like to learn more
and more.
ΕΚΔΡΟΜΗ ΣΑΝΤΟΡΙΝΗ | 12 Agustus 2017 - 15:14:54 WIB
obviously like your web-site however you have to take a look at the spelling on quite
a few of your posts. A number of them are rife with spelling problems and I
to find it very troublesome to inform the truth
then again I'll surely come back again.
air condition repair | 12 Agustus 2017 - 15:43:02 WIB
Projects like spring cleaning or gutting a room amount a lot of junk.

After absorbing the heat from the room air, the temperature of the refrigerant
inside the cooling coil becomes high and it flows
back through the return copper tubing to the compressor inside the outdoor unit.
Now follow the same procedure for each of the corners; ensure that the pads are
centered perfectly and are all even.
Jess | 12 Agustus 2017 - 15:50:50 WIB
Good way of explaining, and pleasant piece of writing to obtain facts regarding my
presentation subject, which i am going to deliver in academy.




creditos rapidos sin asnef (Jess)
http://www.yixiulin.com/comment/html/index.php?p age=1&id=46459
health | 12 Agustus 2017 - 16:13:43 WIB
I've been exploring for a little for any high quality articles or
blog posts in this sort of space . Exploring in Yahoo I finally stumbled upon this web site.
Studying this info So i am satisfied to convey that I have a very just right
uncanny feeling I came upon exactly what I needed.
I most surely will make certain to don?t put out of your mind this site
and give it a look on a continuing basis.
cool math games mobile | 12 Agustus 2017 - 17:10:53 WIB
Hello, I log on to your blogs regularly. Your humoristic style is awesome, keep up the good work!
Cierra | 12 Agustus 2017 - 17:43:12 WIB
My brother recommended I would possibly like this blog.
He used to be totally right. This post truly made my day.
You cann't imagine simply how so much time I had
spent for this info! Thanks!


creditos rapidos sin aval (Cierra)
http://weddingplanner-net.com/groups/creditos- rapidos-la-usura-del-siglo-xxi/
combine Mp3 files | 12 Agustus 2017 - 18:10:40 WIB
Havе you ever considered publiѕhing an ebook or guest authoring on other sites?
I have a bⅼog based on thе same topics you discuss
and would lоve to have үou share some storieѕ/information. I
know my visitors would enjoy your work. If you are even remotely interested, feel free to shoot mee an email.
cat quilt pattern | 12 Agustus 2017 - 19:41:32 WIB
I have read several just right stuff here. Certainly price bookmarking for revisiting.
I surprise how a lot attempt you set to make this kind of wonderful informative website.
homepage | 12 Agustus 2017 - 20:41:26 WIB
Hi would you mind letting me know which hosting
company you're using? I've loaded your blog in 3 completely different browsers and I must say
this blog loads a lot faster then most. Can you recommend
a good hosting provider at a reasonable price?
Thanks a lot, I appreciate it!
xxx porn videos | 12 Agustus 2017 - 20:59:37 WIB
Hi! I know this is kinda off topic nevertheless
I'd figured I'd ask. Would you be interested in trading links or maybe guest writing a blog post or vice-versa?
My website goes over a lot of the same topics as yours and I feel we could greatly benefit from each other.

If you are interested feel free to shoot me an e-mail. I look forward to hearing from you!
Superb blog by the way!
King | 12 Agustus 2017 - 21:13:50 WIB
You ought to be a part of a contest for one of the finest websites online.
I'm going to recommend this website!


creditos rapidos online sin nomina (King)
http://storagesolutions-selfstorage.ca/user-prof ile/userid/954914.aspx
Cooking by Jake Burgess | 12 Agustus 2017 - 21:31:45 WIB
You get discounted services but often get an even higher quality
kitchen than you could have afforded. There are also several recipe books, which have claimed to have these secrets revealed, and most of them are genuine.
Check culinary quests for the best place to spend your cooking holidays.
bjc 265sp driver | 12 Agustus 2017 - 22:01:30 WIB
Hello there! I could have sworn I've been to this blog before but after checking
through some of the post I realized it's new to me.
Anyways, I'm definitely delighted I found it and I'll be bookmarking and checking back often!
PHILLIP CREDIT | 12 Agustus 2017 - 22:04:59 WIB
Hello, Neat post. There's an issue together with your website in web explorer, might
test this... IE nonetheless is the marketplace chief and a huge portion of other
folks will leave out your magnificent writing due to this problem.
Tactical Gear Junkie | 12 Agustus 2017 - 22:29:55 WIB
This fitness tracker machine syncs with health apps like MyFitnessPal aand Lose It, and you can share your progress
with social media.
07 magaza felco | 12 Agustus 2017 - 22:31:28 WIB
I loved as much as you will receive carried out right here.
The sketch is tasteful, your authored material stylish.
nonetheless, you command get bought an shakiness over that you wish be delivering
the following. unwell unquestionably come further formerly again as
exactly the same nearly a lot often inside case you shield this hike.
creditos rapidos con asnef | 12 Agustus 2017 - 22:37:13 WIB
Nice post. I learn something new and challenging on sites I
stumbleupon everyday. It will always be helpful to read through content from other writers and practice a
little something from their web sites.


prestamos rapidos online (Ernie)
http://www.aide-aux-joueurs.be/forum/member.php ?u=2433
แอบถ่าย | 12 Agustus 2017 - 22:53:45 WIB
Hello it's me, I am also visiting this site regularly, this website is genuinely nice and the people are
truly sharing fastidious thoughts.
حجز فنادق في المدينة المنورة | 12 Agustus 2017 - 23:26:53 WIB
A buyer could make max 5 bookings in last 30 days utilizing any provide code on Lodge bookings.
Deana | 12 Agustus 2017 - 23:53:47 WIB
Hi! Do you use Twitter? I'd like to follow you if that would be ok.

I'm undoubtedly enjoying your blog and look forward to new posts.



creditos rapidos gratis (Deana)
http://www.insportzknox.com.au/UserProfile/tabi d/61/userId/2513076/Default.aspx
deaura | 13 Agustus 2017 - 00:15:43 WIB
Hey would you mind sharing which blog platform you're working with?

I'm looking to start my own blog in the near future but I'm having a tough time making a decision between BlogEngine/Wordpress/B2evolution and Drupal.

The reason I ask is because your design seems different then most blogs and I'm looking for something completely unique.
P.S Sorry for being off-topic but I had to ask!
Cooking by Jake Burgess | 13 Agustus 2017 - 00:36:32 WIB
These ovens use microwave radiation to cook food quickly. Decide what style of cooking best suits you because the kit you'll need
will change with your preferred style of cooking. There are many
delicious recipes for deep frying chicken.
fifa55 | 13 Agustus 2017 - 00:55:58 WIB
Very nice write-up. I absolutely love this website.
Keep writing!
https://www.qzzr.com/c/quiz/414534/dream-league-soccer-2017-hack-how-to-cheat-unlimited-coins-for-io | 13 Agustus 2017 - 00:56:48 WIB
Hey! Quick question that's totally off topic. Do you know how to make your site mobile friendly?
My website looks weird when browsing from
my iphone. I'm trying to find a template or
plugin that might be able to fix this issue. If you have any suggestions, please share.
Many thanks!
Liste Plan Backlink | 13 Agustus 2017 - 01:18:51 WIB
améliorez votre référencement avec plan backlink ! rien de plus simple
que d'utiliser le tableau pour retrouver des sites Web qui vous permettent de placer des
liens tout ce qui aura pour effet de booster vos positions dans les moteurs
de recherche comme Google et ainsi vous faire poseder plus de positionnement...
Roxanne | 13 Agustus 2017 - 01:20:55 WIB
Hmmm it apρears like your sie ate my first comment (it was eҳtremely long) sо
I guess I'll jսst sum it uρ what I wrߋte and say, I'm thoroughly enjoying your blog.
I as well am an aspiring blog writer but I'm still
new to everything. Do you have any tips and hins for bеցinner blog
wгіters? I'd genuinely appreciate it.
click here | 13 Agustus 2017 - 01:39:28 WIB
What's up, after reading this amazing post i am as well cheerful
to share my know-how here with friends.
แอบถ่าย | 13 Agustus 2017 - 01:40:46 WIB
Hurrah! In the end I got a web site from where
I be capable of really take helpful data regarding my study
and knowledge.
deaura | 13 Agustus 2017 - 02:08:01 WIB
Wow, marvelous blog layout! How long have you been blogging for?
you made blogging look easy. The overall look of your website is magnificent, as well as
the content!
หนังxxx | 13 Agustus 2017 - 02:11:15 WIB
you are in point of fact a just right webmaster.
The website loading velocity is amazing. It seems that you're doing any unique trick.
In addition, The contents are masterpiece. you have done a fantastic process
in this topic!
le meilleur blog seo | 13 Agustus 2017 - 03:38:46 WIB
Woah! I'm really digginng the template/theme of this site.
It's simple, yet effective. A lot of times it's very difficult to
get that "perfect balance" between superb usability and visual
appeal. I must say you've dolne a very good job wkth this.
Additionally, the blog loads extremely fast for me on Internet explorer.
Outstanding Blog!
xnxx | 13 Agustus 2017 - 03:43:49 WIB
Hi, I do believe this is an excellent web site.
I stumbledupon it ;) I'm going to come back once again since i
have book-marked it. Money and freedom is the greatest way to
change, may you be rich and continue to guide others.
عاصمة تركيا اسطنبول | 13 Agustus 2017 - 05:28:23 WIB
Breakfast is generally served at motels between 07:00 to 10.00
every morning.
licensed money lenders buona vista | 13 Agustus 2017 - 06:00:56 WIB
Hey there just wanted to give you a quick heads up.
The words in your article seem to be running off the screen in Opera.
I'm not sure if this is a formatting issue or something to do with browser compatibility
but I thought I'd post to let you know.The layout look great though!
Hope you get the problem fixed soon. Many thanks
หนังโป๊ฝรั่ง | 13 Agustus 2017 - 06:11:46 WIB
Because the admin of this web page is working, no hesitation very soon it will be famous, due to its feature contents.
ganesh chaturthi | 13 Agustus 2017 - 06:51:25 WIB
It's going to be ending of mine day, however before ending I am reading this enormous paragraph to increase my experience.
Dream League Soccer 2017 cheat | 13 Agustus 2017 - 07:04:16 WIB
It's remarkable to visit this site and reading the views of all mates about this paragraph,
while I am also eager of getting familiarity.
free cat quilt block patterns | 13 Agustus 2017 - 07:24:57 WIB
What a material of un-ambiguity and preserveness of precious familiarity regarding unpredicted emotions.
score for the patriots game | 13 Agustus 2017 - 07:34:32 WIB
Appreciation to my father who told me regarding this blog, this web site
is really amazing.
Chelsey | 13 Agustus 2017 - 07:38:07 WIB
Yes! Finally someone writes about jets jersey.


creditos rapidos al instante; Chelsey,
http://bdsss.qld.edu.au/UserProfile/tabid/43/u serId/238233/Default.aspx
การ์ตูนโป๊ | 13 Agustus 2017 - 07:40:00 WIB
Thank you for the auspicious writeup. It in fact was a amusement account it.
Look advanced to far added agreeable from you! By the way, how can we communicate?
www.protow.com | 13 Agustus 2017 - 07:43:58 WIB
Тhose sɑme type of companies аre inclined to hire leѕs experienced orr ρoorly qualified drivers аnd may n't havе anny training programs іn place tⲟ coach drivers ⲟn safe practices.
The vehicle owner ѡith roadside assistance ѡho fіnds her car inoperable
need only call a tolll free number for immеdiate assistance.
Ԝhen uѕed for towing tһese are removed and free of vibration and stability рroblems.
xvideos | 13 Agustus 2017 - 07:49:51 WIB
Do you mind if I quote a few of your articles as long as I provide credit and
sources back to your blog? My website is in the very
same niche as yours and my users would genuinely benefit from some of the
information you present here. Please let me know if this
alright with you. Appreciate it!
spa heater installation cost | 13 Agustus 2017 - 08:19:29 WIB
Hi there! I just wanted to ask if you ever have any trouble with hackers?
My last blog (wordpress) was hacked and I ended up losing many months
of hard work due to no back up. Do you have any methods to protect against hackers?
handmade oil paintings for sale | 13 Agustus 2017 - 08:25:54 WIB
Like Van Gogh, Monet, Renoir and so forth.
Men's Hoodie: Home Of The Brave | 13 Agustus 2017 - 08:49:15 WIB
Hey there would you mind stating which blog platform you're using?
I'm looking to start my own blog in the near future but I'm having a hard time choosxing between BlogEngine/Wordpress/B2evolution and Drupal.
The rwason I ask is because your design seems different then most blogs and I'm
lookjng for something unique. P.S My apologies
for beijg off-topic but I had to ask!
happy ganesh chaturthi | 13 Agustus 2017 - 08:52:54 WIB
I just like the valuable information you provide to your articles.
I'll bookmark your weblog and test once more right here frequently.
I'm reasonably sure I will be informed lots of new stuff right right here!

Good luck for the next!
Boise Idaho | 13 Agustus 2017 - 09:28:15 WIB
Ƭheir worқ area, tools, floor, etc ѕhould Ƅe гeasonably clean. Τhey prefer to just replace a damaged transmission ѕystem
entirely. Вy choosing а local Volkswagen mechanic, ''you'll ѕee
thst tһey won't Ƅe afraid to share thеiг recommendations, уear of service background ɑnd history, warranties offerfed aand the type of business yߋu should expect.
Flor | 13 Agustus 2017 - 09:40:08 WIB
Hi exceptional blog! Does runninng a blog like this take
a large amohnt of work? I've very little understanding of coding but I was hoping to start my own blog soon.
Anyhow, if you have any recommendations or tips for new blog
owners please share.I understand this is off subject bbut I just needed to ask.
Thanks a lot!
redtube | 13 Agustus 2017 - 09:58:58 WIB
This is a topic which is near to my heart... Best wishes!
Exactly where are your contact details though?
Tammara | 13 Agustus 2017 - 10:16:33 WIB
The volume of your monthly payments is only a parameter of
one's loan. &ldquo;We're going to send you $100
for referring Lydia. It might be called
as the 1st impression with a customer.
Cooking by Jake Burgess | 13 Agustus 2017 - 10:33:51 WIB
It can be learned, and nothing beats the idea of learning from the great local chefs.
There are also several recipe books, which have claimed to have these secrets revealed, and most of them are genuine.

For a more scenic and nature tour, wine tours of Tuscany are a good
itinerary.
irina loghin torrent | 13 Agustus 2017 - 10:34:40 WIB
Greetings, I do think your site could be having browser compatibility
issues. Whenever I take a look at your blog in Safari, it looks fine
but when opening in I.E., it's got some overlapping issues.
I just wanted to give you a quick heads up! Other than that, fantastic website!
fifa55 | 13 Agustus 2017 - 10:37:11 WIB
Howdy great blog! Does running a blog similar to this require a large amount of work?

I've no knowledge of computer programming but I was hoping to start my own blog soon. Anyhow, should you have any
suggestions or techniques for new blog owners please share.
I understand this is off subject but I simply wanted to ask.
Thank you!
หนัง x | 13 Agustus 2017 - 10:48:12 WIB
Hello just wanted to give you a quick heads up.
The words in your article seem to be running off the screen in Opera.
I'm not sure if this is a formatting issue or something
to do with browser compatibility but I thought I'd post to let you know.
The design look great though! Hope you get the problem resolved soon. Cheers
getting cervical cancer | 13 Agustus 2017 - 11:25:36 WIB
It's really a great and useful piece of info. I'm satisfied
that you shared this helpful information with us. Please stay us up to date like this.
Thank you for sharing.
football betting | 13 Agustus 2017 - 11:29:48 WIB
I just couldn't depart your web site prior to suggesting that I actually
loved the usual information an individual supply to your guests?
Is gonna be again incessantly in order to
check up on new posts
Nampa Idaho | 13 Agustus 2017 - 11:32:40 WIB
Auto body repair, as іtѕ namе suggests, іs a technique tһat helps іn restoring damaged vehicles bqck іnto their
original condition. Тhey prefer tоo just replace а
damaged transmission ѕystem entirelү. Remember tat the bеst way to comе across an auto body rdpair shop tһat yⲟu like
is Ƅy shopping around.
productos bancarios | 13 Agustus 2017 - 11:42:52 WIB
Someone essentially assist to make severely articles I'd state.
That is the first time I frequented your web page and so far?
I surprised with the research you made to create this actual post extraordinary.
Magnificent process!


creditos personales (Penni)
http://www.spicawayoflight.com/foro/member.php? action=profile&uid=35793
alonzo nouvel album 2017 | 13 Agustus 2017 - 12:03:36 WIB
Established solutions relating to Smartphone Spyphone can be checked out on our website.
For example, you maybe the boss of a company and suspect your employee is abusing his or her phone privileges.
The top element may be the mobile spy software program performs on all phones which includes i - Phone, android, and blackberry.
expert advisor software | 13 Agustus 2017 - 12:49:21 WIB
I don't even know the way I stopped up here, however
I assumed this submit used to be great. I don't recognise who you
are but certainly you're going to a well-known blogger if you aren't
already. Cheers!
kamery wynajem warszawa | 13 Agustus 2017 - 12:49:33 WIB
Thanks a lot for sharing this with all of us you really recognize
what you are talking approximately! Bookmarked. Kindly additionally visit my
web site =). We could have a link change contract between us
hook up perth wa | 13 Agustus 2017 - 13:32:14 WIB
Hello there! Do you know if they make any plugins to protect against hackers?
I'm kinda paranoid about losing everything I've worked hard on. Any recommendations?
Dream League Soccer 2017 Hack Tool | 13 Agustus 2017 - 13:35:04 WIB
Good day I am so grateful I found your web site, I really found you by error, while I
was searching on Digg for something else, Nonetheless I am here now and would just like to say cheers for a remarkable post
and a all round entertaining blog (I also love the theme/design),
I don’t have time to read it all at the moment but I have saved it and also
added your RSS feeds, so when I have time I will be back to read much more,
Please do keep up the excellent work.

Isi Komentar