Loading...

2. Osteoporosis Pasca Menopause

OSTEOPOROSIS

Oleh Dr H Subagyo SpB - SpOT

  OSTEOPOROSIS PASCA MENOPAUSE

Postmenopause

Sebelumnya perlu kita ketahui bahwa menopause adalah saat dimana terjadi berhentinya menstruasi secara permanen akibat berkurangnya atauhilangnya aktivitas ovarium. Menopause adalah tidak haid selama 12 bulan berturut-turut.Penelitian pendahuluan oleh Agung, Akbar, Loekmono, Tedjo (tidak dipublikasikan) bahwa di Surakarta didapatkan sebagian besar perempuan mengalami menopause pada usia < 50 tahun. 

Usia rata-rata seorang perempuan mengalami onset menopause pada suatu penelitian pada perempuan kulit hitam diAmerika Serikat oleh Bromberger dkk adalah 49,3 tahun. Sedangkan di Inggrisdan Amerika Serikat berumur 51 tahun ( Brown, 2002; Palmer, 2003). Fase klimakterik atau menopause dibagi dalam beberapa fase sebagai berikut :(Baziad, 2003; Luzuy, 2007)

 

Gejala Menopause

 

1.        Fase pra menopause adalah fase antara usia 40 tahun dan dimulainya fase klimakterik. Fase ini ditandai dengan siklus haid yang tidak teratur, dengan perdarahan haid yang memanjang dan jumlah darah haid yang relatif banyak dan kadang-kadang disertai nyeri haid.

 

Usia Menopause dan Faktor-faktor yang Mempengaruhi

 

2.        Fase peri menopause merupakan fase peralihan antara pramenopause dan post menopause. Fase ini ditandai dengan siklus haid yang tidak teratur.
3.        Fase post menopause bila telah mengalami menopause 12 bulan menuju ke senium. Senium adalah post menopause lanjut, yaitu setelah berusia 65 tahun. Batasan usia post menopause terjadi pada usia 50 – 65 tahun.

 

 

Usia Reproduktif Wanita

 

Postmenopause adalah masa setelah menopause sampai senium setelah 12bulan amenore. Hilangnya aktivitas ovarium mengakibatkan rendahnya kadarestradiol berada antara 20 – 30 pg/ml, sehingga endometrium menjadi atrofi dantidak haid. Pada wanita gemuk masih dapat ditemukan kadar estradiol darah yangtinggi, oleh karena jaringan lemak atau adipose, tetapi walaupun dapat mencegahtimbulnya osteoporosis namun masih belum dipahami alasan seperti itusepenuhnya. Perempuan yang sudah amenore kurang dari usia 40 tahun disebutsebagai menopause prekoks. Apabila seorang perempuan mengalami menopauselebih awal dari usia rata – rata seorang menopause antara 40-45 tahun dan tidak terdapat faktor-faktor yang menyebabkan menopause prekoks hal ini disebutsebagai menopause awal (Carr, 2001; Lane, 2001; Baziad(1), 2003; Luzuy, 2007).

 

Perubahan densitas mineral tulang sesuai umur dengan status menstruasi

Pada beberapa orang penyusutan tulang lebih cepat dari pada orang lain.Secara umum, wanita menopause dapat mengalami penyusutan tulang normal (<3% pertahun). Pada wanita dengan siklus menstruasi yang teratur, setelah usia inidensitas tulang tidak bertambah atau berkurang, atau apabila penyusutan terjadimaka tidak lebih dari 0,5 % pertahun. Walaupun penyusutan tulang bervariasi,namun pada umumnya akselerasi penyusutan tulang terjadi 5-10 tahun setelahmenopause (3,0-5,0%) dan menurun setelah waktu tersebut (0,5-1,0%).Jumlahtotal penyusutan tulang kira-kira 15% dari jumlah massa tulang pada tahun-tahunpertama postmenopause dan jumlah penyusutan sepanjang hidup adalah 30-40%(Lewellyn, 1991; Riis, 1996).

Massa Tulang Pada Berbagai Tingkat Kehidupan

Penyusutan tulang terjadi bila resorpsi tulang lebih besar daripada pembentukan tulang. Pada trabekula tulang (vertebra lumbalis, femur, distal radius), puncak massa tulang tercapai sampai usia 35 – 40 tahun. Penyusutan tulang terjadi mulai usia 40- 45 tahun, 40 – 50 tahun 0,5 – 1,0% pertahun, 50 – 60 tahun 3,0 – 5,0% pertahun, > 60 tahun 5,0 – 10% pertahun. Pada korteks tulang (tulang panjang dari lengan dan tungkai), puncak massa tulang tercapai sampai usia 35 – 40 tahun. Penyusutan tulang mulai usia 40 – 45 tahun, dengan kecepatan penyusutan rata-rata0,5 – 1,0 % pertahun.

Efek estrogen terhadap kehilangan densitas tulang

Estrogen menyebabkan meningkatnya aktivitas osteoblast. Oleh karena itu,pada pubertas, ketika seorang perempuan masuk ke masa reproduksi, lajupertumbuhannya menjadi cepat selama beberapa tahun. Akan tetapi, estrogen juga mempunyai efek poten lainnya terhadap pertumbuhan tulang rangka yaitumenyebabkan terjadinya penggabungan awal dari epifisis dengan batang daritulang panjang. Efek ini lebih kuat pada perempuan dibandingkan dengan efek serupa dari testoteron pada pria. Sebagai akibatnya, pertumbuhan perempuan lebihcepat daripada pria. Perempuan kasim (eunuch), yang sama sekali tidak memproduksi estrogen biasanya tumbuh beberapa inci lebih tinggi daripadaperempuan dewasa normal, karena epifisisnya tidak bergabung lebih cepat(Guyton, 1997; Lane, 2001).

Sesudah menopause, hampir tidak ada estrogen yang diekskresikan olehovarium. Kekurangan ini akan menyebabkan berkurangnya osteoblast pada tulang,berkurangnya matriks tulang dan berkurangnya deposit kalsium dan fosfat tulang.Pada beberapa wanita efek ini sangat hebat sehingga menyebabkan osteoporosis.Estrogen menghambat sekresi berbagai sitokin seperti IL-1, IL-6 dan TNF-a dansitokin ini akan membantu perkembangan osteoclast. Terdapat reseptor estrogen diosteoblast dan memberi efek langsung pada reseptor tersebut (Ganong, 2003;Guyton, 1997).

Daerah aksi potensial dari estrogen termasuk :

(i)                   efek pada produksisitogen sel T,

(ii)                 efek pada stromal atau sel-sel osteoblasttik untuk merubahproduksinya menjadiRANKLatauOsteoprotegerin(OPG),

(iii)                menginhibisilangsung dari osteoclast terdeferensiasi dan

(iv)                efek pada formasi tulang yangdimediasi oleh osteoblast atau osteosit untuk meningkatkan respon terhadap gayamekanik yang dimulai dari sel ini.

Resorpsi yang berlebihan dapat berakibathilangnya struktur trabekular (Baldock, 2004; Raisz, 2005; Adnan, 2008).

Pada wanita post menopause dengan menurunnya estrogen akan mempengaruhi daerah aksi potensial tulang seperti sel T, stromal dan sel monosit, osteoblast, sel endotelial dan osteoclast. Estrogen pada tulang mempunyai 2 signal reseptor yaituestrogen receptor alfa (ER-a) danestrogen receptorbeta (ER- b). ER-a berasal dari translasi 6,8-kilobase mRNA mempunyai kandungan 8exonyang merupakan derivat dari genrantai panjang kromosom 6. Mempunyai berat molekul yang diperkirakan sebesar66000 dengan 595 asam amino.Reseptor alfa mempunyaihalf lifediperkirakan 4-7 jam merupakan protein rapid turnover. Sedangkan reseptor beta baru di tandailokasi gen yang berasal dari kromosom 14, q22-q24. ER-b 96% asam aminohampir sama dengan ER- a ( Speroff, 2005). 

ER-apredominan secara isoformpada tulang korteks dan didistribusi secara luas dan cepat pada osteoblast danosteoclast sedangkan ER-b predominan pada trabekular diekspresikan sebagianbesar ke jaringan epitel dan mesenkimal termasuk osteoblast namun ekspresi keosteoclast masih dianggap kontroversial (Lindsay, 1996; Purdie, 2004; Raisz,2005; Weitzmann, 2006; Lerner, 2006).

Efek progesteron pada massa tulang

Progesteron dibagi dalam 2 bentuk, yaitu progesteron alamiah dan sintetik.Contoh dari progesteron alamiah hanya satu, yaitu progesteron.Progesteronsintetik dibagi dalam dua bentuk, yaitu struktur kimia menyerupai progesterone(turunan progesteron) dan struktur kimianya mirip dengan struktur kimiatestoteron (turunan testoteron).Progesteron sintetik turunan progesteron dibagilagi dalam 2 bentuk turunan yaitu turunan pregnan dan nonpregnan.Turunanpregnan mengandung komponen asetilat dan nonasetilat.Demikian juga halnyadengan progesteron sintetik turunan testetoteron dibagi dalam 2 bentuk yaitu jenisgugus etinil dan tidak gugus etinil.Kelompok gugus etinil dibagi dalam 2kelompok yaitu turunan estran dan gonan.Progesteron sintetik turunan progesteron sangat sedikit mempengaruhimetabolisme lipid HDL, dan pada umumnya tidak perlu pengaktifan terlebihdahulu di hati. Medroksiprogesteron asetat memiliki khasiat androgenik melaluipenambahan aktivitas enzim 5- -reduktase, sehingga terjadi penurunan kadartestoteron serum. Progesteron disimpan dalam lemak diberikan dalam dosis tinggi(150mg) akan tersimpan berupa depot (Baziad (2), 2003).

Progesterone

Reseptor progesteron diinduksi oleh estrogen pada tingkat transkripsional.2 bentuk yaitu sebagai penyelenggara transkriptional, mengalami sistem transkripsi yang kompleks.Masing-masing bentuk merupakan protein polipeptidayang termasuk kedalamstruktur aktivitas hormon yang terikat dan aktivitas reseptor. Berat molekuleramino,dengan reseptor estrogen terhadap protein; pada kasus ini penghambatan reseptorestrogen hanya pada keadaan yang kritis dan akan berlanjut pada aktivator(128-165 asam amino tergantung dari spesies) (Compston, 2001; Speroff, 2005).

Pada reseptor progesteron, TAF-1 berlokasi di 91 segmen yang beradapada ujung atas DNA binding domain.TAF-2 berlokasi di hormon bindingdomain.Aktivitas transkrip pada hormon-binding domain akan melepaskan suatufragmen sebanding dengan aktivitas lengan panjang hormon yang mengaktifkan. Melebihi dari TAF-1 sendiri(Compston, 2001; Speroff, 2005).

Komponen progesteron juga mempengaruhi densitas tulang, meskipuntidak sebaik estrogen.Mekanisme progesteron pada metabolisme tulang belumdiketahui pasti.Efek progestin terhadap metabolisme tulang relatif sedikitdiketahui.Pada orang normal sel osteoblasttik mengekspresikan reseptorprogesteron dan menstimulasi proliferasi dan diferensiasi sel dan menunjukanefek antagonistik terhadap reseptor estrogen (Speroff, 2005).

Ada beberapa progesterone yang digunakan secara klinis seperti19nortestoterone derivatediketahui memberikan efek baik pada tulang, walaupunsecaraevident basemasih kontroversial. Suatu persoalan bahwa menurunnyaovarium karena produksi progesteron akan merubah densitas mineral tulang masihmerupakan kontroversial.

Penelitian Prior, dkk melaporkan bahwa penurunandensitas tulangspinepada wanita dengan siklus anovulatory atau tanpa fase luteal keduanya akan mereduksi produksi progesteron ovarium.

Diagnosis Osteoporosis

Diagnosis dapat menggunakan pemeriksaan laboratorium untuk mendapatkan nilai dasar dan mencari penyebab sekunder yang berpotensi menyebabkan osteoporosis, bersama dengan pengukuran bone mineral density untuk menilai kehilangan tulang dan memperkirakan risiko fraktur.Biopsi tulang dapat menjadi indikasi pada situasi tertentu.

Pada kasus osteoporosis dapat dilakukan pemeriksaan berikut ini:

ü  Pemeriksaan darah rutin

ü   Kimia darah, termasuk kalsium, fosfat, creatinine, liver function test, elektrolit

ü  Thyroid-stimulating hormone (TSH)

ü  25-Hydroxyvitamin D level

Tingkat kalsium dapat mencerminkan adanya penyakit yang mendasari. Hiperkalsemia berat dapat mencerminkan keganasan atau hiperparatiroidisme. Selain itu, hipokalsemia memberikan kontribusi terhadap osteoporosis. Tingkat kalsium, fosfat, dan alkaline phosphatase biasanya normal pada orang-orang dengan osteoporosis primer, walaupun alkaline phosphatase dapat meningkat selama beberapa bulan setelah fraktur. Untuk membantu diagnosis osteomalacia, diambil tingkat alkaline phosphatase, kalsium, fosfat, dan 25(OH) vitamin D.

Disfungsi tiroid dihubungkan dengan osteoporosis, sehingga sebaiknya dipastikan kadar tiroid.

Kurangnya vitamin D memudahkan seseorang terkena osteoporosis.

Pemeriksaan laboratorium lainnya digunakan untuk mengevaluasi penyebab sekunder osteoporosis.

Pemeriksaan tersebut adalah:

 

ü  Kalsium urin dua puluh empat jam untuk menilai hiperkalsiuria

ü  Tingkat PTH

ü  Tingkat Thyrotropin  (bila sedang mendapat terapi pengganti tiroid)

ü  Tingkat testosterone dan gonadotropin

ü  Laju endap darah (LED) dan C-reactive protein (CRP)

ü  Kortisol bebas urin dan pemeriksaan untuk hipersekresi adrenal

ü  Serum protein electrophoresis (SPEP) dan urine protein electrophoresis (UPEP)

ü  Antigliadin dan antiendomysial antibodies untuk celiac disease

ü  Serum tryptase, urine N-methylhistamine untuk mastocytosis

ü  Biopsi sumsum tulang bila dicurigai kelainan hematologi

Kadar kalsium urin dua puluh empat jam dapat membantu menyingkirkan benign familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH) dimana tingkat kalsium urin rendah. Peningkatan PTH selain menunjukkan hiperparatiroidisme, dapat ditemukan pada FHH. Para ahli berbeda pendapat mengenai pemeriksaan thyrotropin walaupun ada riwayat terapi hormon tiroid; namun sebuah studi menunjukkan berkurangnya bone mineral density pada collum femur pada wanita dengan hipotiroidisme dan hipertiroidisme subklinis. Pemeriksaan LED dan CRP kadang-kadang dilakukan, tergantung praktisi. SPEP dan UPEP digunakan untuk menyingkirkan multiple myeloma. SPEP dapat juga menyingkirkan plasma cell dyscrasia. Riwayat feses lembek dengan anemia dipikirkan adanya celiac sprue, yang berasosiasi dengan 5% kasus-kasus osteoporosis. Pasien-pasien dengan anemia, terutama yang berusia lebih dari 60 tahun, juga sebaiknya di evaluasi untuk multiple myeloma dengan elektroforesis protein serum dan urin. Cushing syndrome jarang terjadi, namun jika ada, dapat menyebabkan osteoporosis yang progresif secara cepat. Pemeriksaan yang diperlukan untuk Cushing syndrome adalah kadar kortisol bebas dalam urin atau overnight dexamethasone suppression testing. Zat besi dalam darah dan ferritin berguna jika dicurigai ada malabsorpsi atau hemochromatosis.

Sebuah studi dari Tannenbaum mengevaluasi 173 wanita sehat (berusia 46 – 87 tahun) untuk penyebab sekunder osteoporosis dan menemukan bahwa 55 (32%) memiliki kelainan tulang atau metabolisme mineral yang tidak terdiagnosis.

Penanda biokimia dari bone turnover mencerminkan formasi tulang dan resorpsi tulang. Kedua penanda ini (untuk formasi dan resorpsi) dapat meningkat pada keadaan-keadaan high-bone-turnover (misalnya pada osteoporosis pasca menopause) dan dapat berguna pada beberapa pasien untuk monitoring respon dini terhadap terapi.

 Penanda serum dari pembentukan tulang (penada ini merupakan produk-produk osteoblast) yang ada saat ini adalah:

ü  Bone-specific alkaline phosphatase (BSAP)

ü  Osteocalcin (OC)

ü  Carboxyterminal propeptide of type I collagen (PICP)

ü  Aminoterminal propeptide of type I collagen (PINP)

Penanda urin untuk resorpsi tulang (merupakan produk-produk osteoclast) termasuk berikut ini: -    Hydroxyproline

ü      Free and total pyridinolines (Pyd)

ü      Free and total deoxypyridinolines (Dpd)

ü      N-telopeptide of collagen cross-links (NTx)

ü      C-telopeptide of collagen cross-links (CTx)

Sedangkan penanda resorpsi tulang dari darah adalah:

ü      Cross-linked C-telopeptide of type I collagen (ICTP)

ü      Tartrate-resistant acid phosphatase

ü      NTx

ü      CTx

Dari tes-tes tersebut, yang paling sering digunakan dalam praktek klinik adalah BSAP, OC, NTx urin dan CTx serum.

BSAP dapat meningkat sedikit pada pasien-pasien dengan fraktur. Selain itu, pasien-pasien hiperparatiroidisme, Paget disease, atau osteomalacia dapat mengalami peningkatan BSAP. OC serum, bila tinggi, mengindikasikan osteoporosis dengan high-turnover. Elevasi NTx urin (>40 nmol kolagen tulang ekuivalen per mmol kreatinin urin) mengindikasikan keadaan high trunover. Tingkat NTx dapat juga digunakan untuk monitor respon terhadap pengobatan antiosteoporotik.

Terdapat kontroversi signifikan mengenai penggunaan penanda biokimia ini, dan terdapat kekhawatiran mengenai variabilitas intra-assay dan interassay. Dibutuhkan studi lanjut mengenai kegunaan klinis penanda ini dalam manajemen osteoporosis.

Radiografi dengan x-foto direkomendasikan untuk menilai integritas kerangka secara keseluruhan. Untuk mendiagnosis osteoporosis, x-foto dapat

menjadi indikasi jika pasien dicurigai fraktur atau jika pasien kehilangan tinggi badan lebih dari 1,5 inci.

Pada pasien simptomatik, ambil radiografi dari area yang bergejala. Lateral spine radiography dapat dilakukan pada pasien asimptomatik yang dicurigai fraktur vertebra, pada mereka yang tinggi badannya berkurang tanpa gejala lainnya, atau yang mengalami nyeri pada vertebra torakal atau lumbar atas. Seri skoliosis berguna untuk mendeteksi fraktur vertebra.

Penemuan radiografi dapat berarti adanya osteopenia, atau kehilangan tulang, walaupun tidak dapat digunakan untuk diagnosis osteoporosis. Menggunakan metacarpal kedua atau metafisis dari tulang panjang, jumlah lebar kortikal harusnya paling sedikit sama dengan lebar medular. Kemungkinan ada osteopenia jika jumlahnya kurang dari lebar medular. Radiografi juga dapat menunjukkan fraktur atau kondisi lainnya seperti osteoarthritis, disc disease, atau spondylolisthesis. Radiografi dengan x-ray tidak setepat dengan tes bone mineral density. Karena osteoporosis lebih banyak mempengaruhi tulang trabekular daripada kortikal, radiografi tidak menunjukkan perubahan osteoporosis sampai mengenai tulang kortikal.Tulang kortikal tidak terpengaruh osteoporosis sampai lebih dari 30% kehilangan tulang terjadi.Kira-kira 30 – 80 % mineral tulang harus hilang sampai penampakan lusent pada radiografi dapat terlihat. Sehingga, radiografi dengan x-ray merupakan modalitas yang tidak sensitif dalam mendiagnosis osteoporosis.

MRI dapat berguna dalam identifikasi fraktur-fraktur. Menggunakan  suppresi lemak, edema sumsum konsisten dengan fraktur dapat dilihat sebagai area hipointens pada T1-weighted. MRI merupakan modalitas yang sangat sensitif dan diyakini beberapa orang merupakan metode diagnostic imaging pilihan pertama dalam deteksi fraktur akut, seperti fraktur sakral.

MRI dapat digunakan untuk membedakan antara fraktur akut dan kronik dari vertebra dan stress fracture pada proximal femur.Fraktur osteoporotik memperlihatkan perubahan-perubahan karakteristik dalam sumsum tulang yang membedakan mereka dari bagian-bagian lain kerangka yang tidak terlibat dan vertebra sebelahnya.

MRI dapat berguna dalam penilaian metabolic bone disease.

Bone scanning menilai fungsi dan metabolisme jaringan dari organ-organ dengan menggunakan radionuclide (technetiu,-99m) yang memancarkan radiasi sesuai dengan yang menempel pada struktur target.Merupakan modalitas yang tidak spesifik, namun sangat sensitif untuk mendeteksi abnormalitas tulang karena peningkatan aktivitas osteoblasttik (seperti pada compression fractures) menyebabkan peningkatan konsentrasi radionuclide tracer.

Gambar dapat diperoleh dalam 3 fase dari proses bone scanning. Fase-fase ini adalah immediate-flow study, immediate static blood pool study, dan delayed static study. Fraktur akut terlihat dalam semua fase bone scanning dan tetap diluar nilai normal sampai selama 2 tahun.

Biopsi tulang dapat membantu eksklusi dari kondisi patologis seperti multiple myeloma, yang dapat menyebabkan fraktur patologis.Biasanya, biopsi dari iliac crest dilakukan baik sebagai prosedur minor maupun di dalam kamar operasi.

Tetracycline double labeling adalah sebuah proses yang digunakan untuk menghitung data bone turnover. Pada prosedur ini, pasien diberikan tetracycline, yang terikat pada tulang yang baru dibentuk. Ini terlihat pada sampel biopsi sebagai fluoresen linier. Dosis kedua tetracycline diberikan 11 – 14 hari setelah dosis pertama; ini terlihat pada sampel biopsi sebagai garis fluoresensi kedua. Jarak antara 2 label fluoresensi dapat diukur untuk kalkulasi jumlah tulang yang dibentuk pada interval tersebut.

Selain itu dapat dilakukan biopsi vertebral body saat melakukan prosedur terapi seperti kyphoplasty atau vertebroplasty untuk fiksasi dari vertebral compression fracture.

Walaupun biopsi tulang jarang digunakan untuk menyingkirkan neoplasma dan penyakit metabolik tulang lainnya, kadang-kadang dapat digunakan untuk menentukan kehilangan tulang secara kuantitatif, menggunakan quantitative histomorphometric technique. Pemeriksaan histologi dari tulang osteoporotik dapat menunjukkan penipisan trabekula dan perforasi ireguler dari trabekula, mencerminkan ketidakseimbangan resorpsi tulang yang di-mediasi osteoclast.

  • Pengukuran Massa Tulang

Alat yang sering dipakai untuk mengukur massa tulang adalah Densitometri. Densitometri ini tersedia beberapa macam. Densitometri dapat diklasifikasi berdasarkan kemampuannya mengukur daerah tulang tertentu:

a.        Densitometri sentral, yang memiliki kemampuan mengukur spine dan hip. Alat ini juga dapat mengukur forearm dan total body.
b.       Densitometri perifer, yang memiliki kemampuan mengukur pergelangan tangan, tumit, jari, dan lain-lain.

Berdasarkan jenis tekonologinya terdapat dua macam densitometri, yaitu x-ray based dan ultrasound based.

Lokasi kerangka dibagi menjadi dua klasifikasi:

a.       Central sites, yaitu vertebral column, ribs, dan sternum, pelvis, dan proximal femur.
b.       Peripheral sites, termasuk lengan dan tungkai (namun tidak termasuk proksimal femur).

Untuk densitometri sentral, terdapat dua alat, yang disebut Dual-energy x-ray absorptiometry (DXA / DEXA) dan quantitative computed tomography (QCT). Central DXA merupakan alat yang baik, karena:

a. Merupakan standard utama (gold standard).
b. Tehnik yang digunakan dengan alat ini sudah dikenal banyak profesional.
c. Presisi alat ini sangat baik.
d. Efek radiasinya rendah (effective dose: 1-3 uSv).
e. Banyak digunakan untuk studi epidemiologi.
f. Banyak dikenal karena adanya hubungan antara bone mineral density dengan resiko patah tulang.
g. Banyak digunakan untuk penelitian obat osteoporosis.

 

Alat DXA di Rumah Sakit Jakarta

Untuk peripheral densitometry, terdapat beberapa alat, yaitu:

a.        Peripheral DXA (pDXA)
b.       Single X-ray Absorptiometry(SXA)
c.        Peripheral QCT (Pqct)
d.       Quantitative Ultrasound (QUS)
e.        Radiographic Absorptiometry (RA)

Prinsip kerja absorptiometry adalah sebagai berikut.X-ray mengeluarkan energi berupa photon energy. Bila sinar ini terhalang elektron, akan terjadi pelemahan dari jumlah photon energy yang berasal dari sinar x-ray (attenuation). Besarnya attenuation ini ditentukan oleh tebal dan kerasnya jaringan tubuh yang dilalui oleh x-ray tersebut. Makin keras (dense) jaringan tubuh, makin banyak berisi electron. Makin banyak kandungan electron, maka akan semakin tinggi kemampuan jaringan untuk meng-atenuasi photon yang ada dalam x-ray. Jika tingkat perbedaan atenuasi ini dapat dihitung secara kwantitatif, maka kita dapat menghitung massa jaringan tersebut. Jika hanya menggunakan single energy x-ray beam, incident beam (Io) yang ter-atenuasi sesuai dengan jumlah massa yang dilaluinya dan sinar yang keluar (I) dapat di deteksi. Namun kita tidak dapat membedakan mana yang tulang atau jaringan lunak atau keduanya. Bone mineral density dari alat-alat yang dibuat oleh pembuat / pabrik yang berbeda tidak dapat dibandingkan, akibat:

a.       Berbeda metode penghasil dual energy
b.       Berbeda cara kalibrasi
c.        Berbeda detektor
d.       Software edge detection berbeda

  1. e.        Berbeda region of interest (ROI)

Dibandingkan DXA, QCT memiliki keuntungan dan kerugian. Keuntungan dari penggunaan QCT adalah:

a.        Tidak seperti DXA, QCT memungkinkan mengukur volumetric bone mineral density (misal, mg/cm3)
b.       Pengukuran semacam ini tidak tergantung dari luas area vertebra sehingga tidak menimbulkan kesalahan perhitungan
c.        QCT ini berguna bagi pasien yang memiliki berat badan yang ekstrim
d.       Memiliki kemampuan hanya menghitung cancellous bone
e.        Minimal atau tidak ada efek dari penyakit degeneratif tulang punggung

Sedangkan kerugian penggunaan QCT adalah:

a.       Presisi nya lebih jelek dari PA spine DXA namun diperbaiki dengan 3D (spiral CT)
b.       Dosis radiasi lebih besar daripada DXA

QUS merupakan alat yang berbeda daripada DXA. Alat ini tidak menyebabkan radiasi, karena QUS menggunakan gelombang suara (getaran mekanik), sedangkan alat-alat x-ray (DXA, pDXA, SXA, QCT, RA) menggunakan ionizing radiation. Namun QUS tidak dapat mengukur bone mineral density.Saat ini, QUS hanya dapat digunakan untuk tulang perifer.

Pada pengukuran BMD, ada beberapa parameter yang diukur.

1)       BMC = bone mineral content (g)

2)       Area = panjang x lebar (cm2)

3)       BMD = bone mineral density (g/cm2).

BMD = BMC / area

4)       T- score.

T-score merupakan perbandingan dari BMD pasien saat pemeriksaan dengan BMD saat puncak massa tulang. T-score menggunakan reference database sebagai perbandingan. Biasanya digunakan database uniform Caucasian (non-race adjusted) male / female normative database, untuk semua etnik. T-score dihitung dengan rumus sebagai berikut:

 T-score = (BMD pasien – BMD referensi) / SD dari referensi 

5)       Z-score.

Z-score merupakan perbandingan dari BMD pasien dengan BMD dari grup usia yang sama. Untuk perhitungan Z-score, reference database yang digunakan sebaiknya khusus untuk etnik nya atau etnik yang hampir sama yang ada dalam data mesin. Jadi untuk perhitungan Z-score, etnik pasien sebagai reference database harus digunakan. Z-score dihitung dengan rumus:

Z-score =  (BMD pasien – BMD referensi) / SD referensi

Untuk melaporkan BMD, terdapat beberapa hal yang perlu diperhatikan:

1)       Pada wanita pasca menopause dan pria > 50 tahun,

a.        T-score lebih dipilih
b.       WHO densitometric classification dapat digunakan

2)       Pada wanita menopause dan pria < 50 tahun

a.        Z-score lebih dipilih daripada T-score; terutama penting pada anak-anak
b.       Z-score sebesar -2,0 atau lebih rendah didefinisikan “dibawah normal bila dibandingkan dengan usianya”, dan z-score diatas -2,0 didefinisikan “dalam batas normal bila dibandingkan dengan usianya”.
c.        Osteoporosis tidak dapat di diagnosa pada pria dibawah 50 tahun hanya berdasarkan nilai BMD saja
d.       WHO diagnostic criteria mungkin bisa digunakan pada wanita perimenopause

World Health Organization Diagnostic Criteria

Classification

T-score

Normal

Lebih dari / sama dengan -1,0

Osteopenia

Diantara -1,0 dan -2,5

Osteoporosis

Kurang dari / sama dengan -2,5

Severe osteoporosis

Kurang dari / sama dengan -2,5

Riwayat fraktur fragilitas

 

Selain untuk diagnosis osteoporosis, pengukuran BMD juga berguna untuk menilai resiko fraktur yang akan datang. Pengukuran BMD di semua tempat akan memprediksi risiko fraktur secara global. BMD dapat digunakan pada algoritma tertentu, seperti pada penggunaan FRAX. FRAX dibuat oleh WHO, dan merupakan Fracture Risk Assessment Tool.Alat ini digunakan untuk menduga resiko fraktur 10 tahun mendatang. FRAX menggunakan faktor-faktor klinis, yaitu:

 

a)       Demografi (berat badan, tinggi badan, usia dan jenis kelamin)

b)       Riwayat fraktur pada pasien

c)       Riwayat orang tua dengan fraktur panggul

d)       Konsumsi alkohol dan merokok saat ini

e)       Penggunaan glukokortikoid

f)        Rheumatoid Arthritis

g)       Secondary osteoporosis

h)       BMD leher femur (bila ada)

Dalam menjawab pertanyaan pada FRAX, terdapat beberapa definisi yang perlu diketahui. Definisi-definisi tersebut adalah:

1)       Apa artinya belum pernah di terapi?

(i)         Tidak ada terapi osteoporosis non-bisphosphonate dalam setahun terakhir

(ii)        Tidak menggunakan terapi Bisphosphonate dalam 2 tahun terakhir

2)       Apa artinya ”pernah fraktur”?

(i)         Fraktur pada usia dewasa yang terjadi secara spontan atau trauma ringan

3)       Apa artinya riwayat fraktur panggul pada orang tua?

Salah satu orang tuanya pernah fraktur panggul akibat trauma ringan

4)       Glukokortikoid

Pernah minum glukokortikoid lebih dari 3 bulan, prednisolone dengan dosis lebih dari atau sama dengan 5 mg per hari.

5)       Alkohol 3 unit atau lebih per hari

1 unit = 1,5 oz liquor; 10 oz beer; 3 - 4 oz wine

BMD juga dapat digunakan untuk monitoring terapi.Pengukuran serial dapat menentukan kapan mulai dilakukan terapi atau mengetahui respon dari suatu pengobatan. Bila perubahan BMD yang diharapkan terjadi sama atau melebihi dari LSC, tes kedua dilakukan. LSC adalah least significant change, yaitu jumlah perubahan pada densitas tulang yang dibutuhkan, agar dapat dipastikan secara statistik bahwa benar-benar ada perubahan yang terjadi.

Interval pemeriksaan BMD sebaiknya ditentukan kasus per kasus. Pemeriksaan dilakukan umumnya satu tahun setelah terapi, namun dapat lebih lama dari setahun jika efek yang diinginkan baru terjadi. Bila terdapat keadaan dimana kehilangan tulang terjadi dengan cepat, maka tes sebaiknya dilakukan lebih cepat.

Monitoring terapi central skeleton menggunakan Bone Density Test, umumnya melihat tulang punggung. Perubahan BMD paling cepat terjadi di tulang punggung, walaupun ada penyakit degeneratif. Proximal femur juga dapat digunakan untuk monitoring; Namun, perubahannya butuh waktu lebih lama.Peripheral tidak direkomendasi untuk monitoring.Bila terdapat BMD yang stabil atau meningkat, maka hasilnya dikatakan positif.

Jika ternyata terjadi penurunan BMD (pada 95% confidence), periksa apakah pasien minum obat teratur. Selain itu cari kemungkinan adanya penyakit atau kondisi lainnya yang dapat menjadi penyebab. Idealnya, jika pasien mendapatkan terapi, dilakukan tes satu tahun kemudian selama dua tahun. Kemudian tes dilakukan setiap dua tahun jika stabil atau BMD meningkat. Jika pasien memakai glukokortikoid, sebaiknya dilakukan cek dalam 6 bulan lalu 6 – 12 bulan sampai stabil.

Bila hasil BMD berbeda dari yang kita harapkan saat monitoring, bandingkan gambar hasil scan secara konsisten, baik secara posisi dan analisis. Lihat kemungkinan adanya artefak baru atau tidak diinginkan. Mungkin juga ada kesalahan peralatan atau software. Untuk tujuan ini, rekaman hasil pemeriksaan harus terdokumentasi dengan baik.

Untuk memperoleh hasil DXA yang baik, posisi pasien memegang peranan penting. Masing-masing bagian memiliki ketetapan agar hasil pengukuran lebih akurat.

Untuk PA spine, ketentuannya adalah:

(i)                   Posisi tulang punggung tepat di tengah meja scanner

(ii)                 Luruskan pasien sesuai tengah scanner, sehingga tulang punggung lurus (not tilted)

(iii)                Naikkan tungkai dengan positioning block

(iv)                Kedua crista iliaca terlihat

(v)                 Scan termasuk middle L5 dan middle T12

(vi)                Perhatikan dengan benar

1.        Garis tepi Lateral vertebral
2.        Garis pemisah antara vertebra (intervertebral markers)

(vii)              Hilangkan artefak

(viii)             Untuk pasien dengan anomali segmentasi, hitung mulai dari crista iliaca ke atas (bottom up)

(ix)                Sekitar 84% populasi memiliki 5 lumbar vertebrae dengan iga terendah pada T12. 8% memiliki 4 lumbar vertebrae dengan iga terendah pada T11 atau T12. 7% memiliki 5 lumbar vertebrae dengan iga terendah pada T11. Sekitar 2% memiliki 6 lumbar vertebrae dengan iga terendah pada T12 atau L1.

Untuk panggul, perhatikan:

(i)                   Tempatkan kaki pada positioning device

(ii)                 Endo rotasi dengan sudut tertentu

(iii)                Tempatkan shaft of femur parallel terhadap scanner axis

(iv)                Trochanter minor terletak di bagian posterior

(v)                 Ukuran dari trochanter minor sebagai indikasi besarnya rotasi proximal femur

(vi)                Nilai BMD dipengaruhi oleh besarnya rotasi proximal femur dan posisi dari femoral neck ROI

(vii)              Internal atau external rotation menyebabkan peningkatan BMD

(viii)             Penyakit seperti osteoarthritis, fraktur, adanya fusi dapat mengganggu pengukuran

(ix)                Neck ROI harus tidak termasuk trochanter mayor

(x)                 Hindari ischium jika mungkin

(xi)                Keluarkan artifak (jika kecil dan tidak menutup tulang)

Untuk collum femur, ikuti rekomendasi pembuat alat. Biasanya terdapat ketentuan spesifik.

Untuk forearm scan:

(i)                   Forearm berada di tengah

(ii)                 Radius dan ulna lurus (sejajar dengan axis panjang dari meja)

(iii)                Distal cortex dari radius dan ulna kelihatan

(iv)                Tidak ada artefak

(v)                 Tidak ada masalah pada forearm (hardware, fusi, osteoarthritis, fraktur)

(vi)                Gunakan 33% (1/3) site of the radius untuk diagnosis

 

Total (whole) body positioning biasanya digunakan untuk body composition dan pediatrik. Ketentuannya adalah

(i)                   Luruskan pasien dengan scanner axis

(ii)                 Seluruh tubuh ada dalam batas scan

(iii)                Lengan di samping tubuh

(iv)                Lengan tidak boleh menempel tubuh

(v)                 Posisi tangan dan kaki tergantung pada pembuat alat

(vi)                Cek adanya artefak termasuk implan

(vii)              Penempatan ROI bervariasi tergantung rekomendasi pembuat alat.

Untuk lateral spine scan analysis perhatikan:

(i)                   Tidak digunakan untuk diagnosis osteoporosis

(ii)                 Ukur cancellous bone (corpus vertebra)

(iii)                Kegunaan untuk monitoring terbatas

(iv)                Posisi dekubitus memiliki presisi jelek

(v)                 Tulang iga yang melintang mempengaruhi analisa dari L1 atau L2

(vi)                Iliac crest overlap mungkin mempengaruhi analisis dari L4

(vii)              Hilangkan artefak. Posterior element tidak termasuk (sebagian besar perubahan degeneratif). Keluarkan / hindari aortic calcification

Follow up membutuhkan pengukuran yang konsisten. Bila pengukuran tidak konsisten, maka hasil follow up tidak dapat diandalkan. Untuk follow up scan, perhatikan:

(i)                   Posisi pasien konsisten

(ii)                 Analisis hasil pencitraan konsisten

(iii)                Area pencitraan harus semirip mungkin

Banyak artefak yang dapat ditemukan pada saat kita melakukan DXA scan. Berikut akan disebutkan apa saja arterfak yang dapat ditemukan.

1.       Artefak yang sering ditemukan

(i)                   Penyakit degeneratif

(ii)                 Fraktur

(iii)                Metal

2.       Penyakit degeneratif

(i)                   Penyakit degeneratif pada tulang punggung sering meningkatkan BMD

(ii)                 Osteoarthritis berat pada panggul mungkin meningkatkan bone mineral density pada collum femur atau total hip

(iii)                BMD pada trochanteric region tidak terpengaruh adanya severe osteoarthritis

3.       Fraktur tulang punggung

(i)                   Secara umum, fraktur meningkatkan bone mineral density

(ii)                 Fraktur kompresi vertebra mungkin kelihatan pada gambar DXA karena tinggi vertebra lebih rendah dibandingkan dengan vertebra didekatnya

(iii)                Pada kasus semacam ini, nilai bone mineral density meningkat densitasnya dibandingkan dengan vertebra di dekatnya

(iv)                Pada beberapa kasus, PA spine DXA image tidak memperlihatkan adanya fraktur (yang sebenarnya ada)

(v)                 Pada kasus semacam ini, bone mineral density yang lebih tinggi dari sekitarnya merupakan petunjuk terhadap kemungkinan adanya compression fracture

(vi)                Perbandingan terhadap lateral DXA image atau lumbar spine x-ray diperlukan untuk memastikan diagnosa

(vii)              Fraktur-fraktur harus dikeluarkan dari RIO untuk mencegah perhitungan bone mineral density yang salah

4.       Fraktur-fraktur lainnya

(i)                   Secara umum, fraktur meningkatkan bone mineral density

(ii)                 Hindari scanning terhadap panggul atau lengan dengan fraktur lama

5.       Contoh-contoh arterfak internal lainnya

(i)                   Penyakit-penyakit degeneratif

(ii)                 Surgical clips and hardware

(iii)                Fusi tulang punggung

(iv)                Aortic calcification

(v)                 Gastrointestinal contrast

(vi)                Stent

(vii)              Pacemaker

(viii)             IVC umbrella

(ix)                Calcium tablets

(x)                 Batu empedu

(xi)                Batu ginjal

(xii)              Kalsifikasi pankreas

(xiii)             Laminectomy defects

(xiv)             Paget’s disease

(xv)              Metallic devices

(xvi)             Vertebroplasty or kyphoplasty

(xvii)           Metastatic lesion

(xviii)          Osteoarthritis

(xix)             Osteoma

(xx)              Obesity

(xxi)             Fat panniculus

(xxii)           Heterotopic ossification

6.       Contoh-contoh artifak eksternal

(i)                   Kancing

(ii)                 Cincin umbilikus

(iii)                Retsleting

(iv)                Garter clip

(v)                 Bra clip

(vi)                Dompet

(vii)              Perhiasan atau Wrist band.

Pada pengukuran BMD dan BMC, dapat terlihat perubahan secara incremental.Mengingat hal ini, dapat kita gunakan untuk menilai hasil scan. L1 umumnya memiliki BMD yang ter rendah.BMC dan area meningkat tajam mulai L1 hingga L4.BMD cenderung meningkat mulai dari L1 hingga L3. Karena luas area L4 lebih besar dari L3 dan tidak sebanding dengan kenaikan BMC maka BMD L4 mungkin sama atau lebih rendah dari L3.

Pada penggunaan untuk diagnosis, central DXA menggunakan T-score yang terrendah dari dua site, PA spine, total hip dan femoral neck. Pada tulang punggung, biasanya dipilih menggunakan rata-rata dari L1-L4. Kecuali ada vertebra yang bermasalah (seperti fraktur, penyakit degeneratif fokal, pembedahan, dan lain-lain) sehingga harus dikeluarkan dari analisa. Pada panggul, gunakan T-score ter rendah dari total hip (total femur) atau femoral neck. Ward’s dan regio trochanter tidak digunakan untuk diagnosis osteoporosis atau untuk monitor terapi.

Ward’s region adalah daerah segitiga pada femoral neck yang terbentuk dari pertemuan 3 cancellous bundles (tensile, compressive, dan intertrochanteric). Pada DXA scans, Ward’s area berbentuk segi empat, yang letaknya bervariasi tergantung dari pembuat alat, dan tidak berhubungan dengan lokasi sebenarnya. Karena areanya kecil dan presisi nya buruk maka jangan gunakan Ward’s region untuk diagnosis atau follow up secara serial (atau untuk hal apapun kecuali penelitian).

Daerah L1-L4 merupakan daerah yang paling banyak dipilih untuk menegakkan diagnosis.Namun terdapat kriteria untuk mengeluarkan vertebra dari analisis. Vertebra yang mengalami kelainan anatomi akan dikeluarkan dari analisa jika:

(i)                   Mereka jelas-jelas abnormal atau tidak dapat diukur; atau

(ii)                 Ada perbedaan T-score lebih dari 1,0 SD dibandingkan dengan vertebra terdekat

Jika ada vertebra yang dikeluarkan, bone mineral density dari vertebra yang tersisa tetap dapat digunakan untuk menghitung T-score nya.Penghapusan vertebral body dari perhitungan dapat dilakukan oleh mesin-mesin baru secara otomatis. Namun kita dapat melakukan penghitungan manual untuk penghapusan dari vertebral body. Caranya adalah sebagai berikut:

(i)                   Formula: BMD = BMC / Area

a.        BMC adalah bone mineral content

(ii)                 Untuk kalkulasi manual: jika kita menghapus salah satu vertebra secara manual, jangan melakukan penghitungan bone mineral density dengan cara membagi rata

(iii)                Prosedur yang benar untuk kalkulasi manual adalah:

a.        Tambahkan nilai BMC bersama-sama
b.       Tambahkan semua nilai area
c.        BMC dibagi luas area
d.       Contoh: BMD dari (L1, L2, L4) adalah:

(BMC1 + BMC2 + BMC4) / (Area 1 + Area 2 + Area 4)

e.        T-score tidak dapat dihitung secara manual

Manajemen Osteoporosis Pasca Menopause

Osteoporosis pasca menopause adalah penyakit yang sering terjadi dengan spektrum luas, mulai dari terjadinya kehilangan tulang yang asimptomatis sampai ke fraktur panggul yang mengakibatkan disabilitas.

Konsensus dari National Institutes of Health mendefinisikan osteoporosis sebagai sebuah penyakit dimana terjadi peningkatan fragilitas kerangka yang disertai dengan densitas mineral tulang (bone mineral density, BMD) yang rendah (T score di bawah -2.5) dan deteriorasi mikroarsitektural. Diprediksi bahwa prevalensi fraktur akan meningkat di tahun 2025, namun saat ini ditemukan bahwa kurang dari seperempat dari semua wanita yang mengalami fraktur osteoporotik menerima pengobatan yang tepat untuk osteoporosis.

Fraktur terjadi karena deteriorasi kualitatif dan kuantitatif pada kerangka trabekular dan kortikal. Kualitas tulang tidak dapat diukur secara klinis, namun bone mineral denstiy dapat diukur secara cepat, aman, tanpa rasa sakit, akurat, tepat, dan relatif tidak mahal; beberapa metode dapat digunakan, dan diantaranya dual-energy x-ray absorptiometry adalah yang paling diandalkan saat ini. Massa tulang yang rendah pada lokasi kerangka manapun diasosiasikan dengan dengan peningkatan risiko fraktur secara bermakna. Faktor risiko lain termasuk usia lanjut, berat badan rendah, riwayat osteoporosis maternal, arah jatuh (jatuh ke arah belakang dan pada satu sisi merupakan kondisi yang paling mungkin menyebabkan fraktur), dan yang paling penting, adanya fraktur sebelumnya.

Rencana manajemen yang komprehensif untuk osteoporosis termasuk evaluasi pasien dengan risiko tinggi, eksklusi penyebab sekunder dari rendahnya bone mineral density, dan pemilihan terapi yang tepat. Riwayat dari fragility fracture (fraktur yang terjadi tanpa trauma yang cukup bermakna) pada wanita pasca menopause sangat mendukung diagnosis osteoporosis, walaupun tanpa pemeriksaan bone mineral density. Penyebab sekunder seperti hiperparatiroid primer, defisiensi vitamin D akibat kurangnya asupan, kurang paparan sinar matahari, atau malabsorpsi, dan multiple myeloma harus di eksklusi, terutama bila z score (angka standard deviation dari mean untuk suatu grup populasi dengan usia dan jenis kelamin yang spesifik) dari bone mineral density mengalami depresi (misalnya dibawah -2.00). Penanda biokimia dari bone turnover seperti N-telopeptide atau osteocalcin jarang membantu dalam menegakkan diagnosis atau pemilihan terapi, namun dapat digunakan untuk menentukan apakah terdapat percepatan tingkat hilangnya tulang, terutama saat beberapa tahun pertama dari masa menopause.

Beberapa hal perlu dipikirkan saat memilih penanganan yang akan digunakan. Terapi osteoporosis dapat menurunkan risiko fraktur sampai 50 persen, namun beberapa wanita tetap mengalami fraktur walaupun telah di terapi. Selain itu, perubahan gaya hidup dan penggunaan intervensi farmakologi merupakan komitmen seumur hidup. Oleh karena itu dalam menentukan terapi harus dipikirkan mengenai biaya, kepatuhan terhadap regimen pengobatan, dan keamanan. Selain itu terdapat persentase signifikan fraktur osteoporosis yang terjadi pada wanita dengan T score di atas -2.5 (T score merupakan angka standard deviation dari pengukuran bone mineral density yang diatas atau dibawah densitas tulang rata-rata normal). Pada beberapa kasus terdapat perbedaan cukup jauh antara T score tulang punggung dan panggul. Oleh karena itu, keputusan terapi sebaiknya tidak hanya dilakukan berdasarkan bone mineral density.

Tatalaksana Dari Osetoporosis

Penanganan medis termasuk pemberian kalsium yang cukup, vitamin D, dan obat anti-osteoporosis seperti bisphosphonate dan parathyroid hormone. Sebagai tambahan, penyebab yang mendasari dari osteoporosis (terutama yang dapat diobati) seperti hiperparatiroidisme dan hipertiroid harus disingkirkan atau diobati bila ditemukan.

Terapi pembedahan pada tulang punggung termasuk vertebroplasty dan kyphoplasty. Vertebroplasty dan kyphoplasty digunakan untuk manajemen osteoporotic vertebral compression fracture yang menimbulkan gejala nyeri hebat.

Asupan kalsium dan vitamin D yang cukup penting bagi siapapun pada usia berapapun, terutama pada masa anak-anak karena tulang sedang dalam proses maturasi. Pasien yang tidak memperoleh jumlah vitamin D dan kalsium yang cukup sebaiknya mendapatkan suplementasi oral. Diet yang termasuk Vitamin D dan kalsium yang cukup penting.

Pada 1994, National Institutes of Health memberikan rekomendasi asupan kalsium harian:

v  Birth to age 6 months - 400 mg/d

v  Age 6 months to 1 year - 600 mg/d

v  Age 1 to 10 years - 800-1200 mg/d

v  Age 11 to 24 years - 1200-1500 mg/d

v  Age 25 to 50 years - 1000 mg/d

v  Age 51 to 64 years - 1000 mg/d

v  Age 51 years and older (only women not on hormone replacement therapy [HRT]) - 1500 mg/d

v  Age 65 years and older - 1500 mg/d

v  Pregnant or lactating women - 1200-1500 mg/d

Rekomendasi asupan kalsium harian saat ini dari National Osteoporisis Foundation:

v  Age 1 to 3 years - 500 mg/d

v  Age 4 to 8 years - 800 mg/d

v  Age 9 to 18 years - 1300 mg /d

v  Age 19 to 49 years - 1000 mg/d

v  Age 50 years and older - 1200 mg/d

v  Pregnant and breastfeeding women age 18 years and younger - 1300 mg/d

v  Pregnant and breastfeeding women age 19 years and older - 1000 mg/d

Sayangnya vitamin D kurang mudah didapat melalui makanan yang umum dikonsumsi tetapi berpotensi, meskipun tidak selalu mudah, dimodifikasi "gaya hidup pilihan" yang mungkin memiliki efek dramatis pada tingkat vitamin D dalam tubuh adalah jumlah sinar matahari yang kulit terkena. Selama bertahun-tahun medis ortodoksi cenderung untuk mengandalkan pada fakta bahwa vitamin D dapat disintesis dalam tubuh pada paparan sinar matahari sebagai bukti pentingnya relatif rendah asupan makanan.Tapi saat ini kebanyakan orang tidak hanya bekerja di dalam ruangan, tetapi sangat disarankan untuk menutupi diri mereka secara bebas dengan tabir surya pada kesempatan langka ketika mereka mengekspos diri ke sinar matahari alami. Dan kekhawatiran ini bahkan lebih bermakna untuk orang tua, seiring kemampuan tubuh untuk mensintesis vitamin D dari sinar matahari berkurang dengan bertambahnya usia. Sayangnya sulit untuk mendapatkan asupan yang baik dari vitamin D dari Diet Barat konvensional, ikan, hati, telur dan sereal tertentu paling dapat diandalkan. Dan bertentangan dengan kepercayaan populer, produk susu itu sendiri bukan sumber yang sangat kaya kecuali secara khusus diperkaya dengan vitamin.

Kadang-kadang masyarakat bingung tentang waktu yang tepat untuk berjemur di bawah sinar matahari.Kebanyakan dari mereka mengidentifikasi bahwa berjemur di tengah hari dapat meningkatkan resiko terkena kanker kulit. Namun sebuah rekomendasi kesehatan yang baru justru menyarankan agar masyarakat mendapatkan paparan sinar matahari yang sedikit, tanpa menggunakan suncream, di saat pagi hari. Tujuh organisasi kesehatan telah mengeluarkan saran secara bersamaan tentang vitamin D alami yang didapat oleh tubuh dari paparan sinar matahari. Vitamin D ini dapat membuat tulang menjadi semakin kuat dan dapat melindungi Anda dari penyakit Osteoporosis. Cancer Research UK dan The National Osteoporosis Society juga menyetujui tentang paparan sinar matahari yang “sedikit dan sering”, selama beberapa kali seminggu dapat bermanfaat bagi kesehatan.

Pemerintah Inggris juga telah merekomendasikan secara resmi tentang pentingnya suplemen vitamin D bagi ibu hamil dan anak-anak di usia balita, namun para ibu masih banyak yang tidak sadar akan rekomendasi ini. Untuk lebih pastinya, para pakar kesehatan menyarankan agar para ibu berkonsultasi dengan dokter umum mereka mengenai hal ini. Di beberapa negara, musim panas memang terbatas lamanya. Namun, tidak perlu khawatir, saat musim dingin tiba, kadar vitamin D dalam tubuh masih dapat dijaga dengan mengonsumsi minyak ikan, hati, susu dan juga keju

Sinar matahari merupakan pencegah osteoporosis (keropos tulang) yang paling murah dan mudah didapat. Dengan mendapat paparan sinar matahari pagi minimal 10 menit setiap hari ditambah mengonsumsi makanan tinggi kalsium dan berolahraga secara rutin, osteoporosis dapat dicegah sedini mungkin.

Sinar matahari mengandung sinar ultraviolet yang dibutuhkan tubuh untuk mengaktifkan vitamin D yang akan menyalurkan kalsium dari usus ke tulang. Waktu yang tepat untuk mendapatkan paparan sinar matahari pukul 06.30-09.30. Sebaiknya tubuh yang terkena sinar matahari tidak dilindungi tabir surya maupun pakaian lengan panjang, agar pembentukan vitamin D tidak terhalang.

Upaya pencegahan dini ini paling efektif dilakukan pada usia 20-25 tahun ketika pertumbuhan tulang sedang mencapai masa puncak. Namun, upaya pencegahan ini harus tetap dilakukan setelah masa puncak pertumbuhan tulang terlewati.

Menurut Ketua Perkumpulan Warga Tulang Sehat Indonesia (Perwatusi) Cabang Semarang Bambang Priyanto, pencegahan dini osteoporosis dapat efektif diterapkan jika remaja sudah melakukan gaya hidup sehat. (DEN)

Penelitian DEPKES pemeriksaan densitometer sonografi pada 16 wilayah di Indonesia asupan kalsium 254 gr/hari ( sangat rendah) pada seseorang dengan osteopenia terjadi sebesar 41,7 %  pada wanita usia > 55 tahun, dengan kejadian osteopenia wanita 6x  lebih tinggi dibandingkan pria dan osteoporosis 2 x dibandingkan pria.

Kolesterol tinggi juga sudah lama diketahui peneliti berhubungan dengan osteoporosis. Pasien-pasien osteoporosis diketahui sering memiliki tingkat kolesterol yang lebih tinggi (yang juga memiliki penyumbatan arteri koroner yang lebih berat dan meningkatkan risiko stroke). Ada yang berpendapat bahwa ini disebabkan oleh oksidasi, yang menyebabkan kerusakan sel dan jaringan akibat dari paparan terhadap asam lemak dalam kolesterol terhadap molekul-molekul radikal bebas. Namun mekanisme jelas yang menghubungkan kedua hal ini masih belum sepenuhnya dimengerti.

Sebuah studi dari UCLA (University of California, Los Angeles extension) menemukan hubungan antara kolesterol tinggi dan osteoporosis dan mengidentifikasi cara sel-sel imun tubuh berperan dalam osteoporosis.  Penelitian ini dapat mengarah pada pendekatan-pendekatan baru dari sisi imunologi untuk mengobati osteoporosis. Pada studi, peneliti-peneliti UCLA berfokus pada low-density lipoprotein (LDL), yang sudah lama dikenal sebagai kolesterol ”jahat”. Mereka memeriksa bagaimana LDL yang teroksidasi, dalam kadar tinggi, mempengaruhi tulang. Mereka juga memeriksa apakah T cell memainkan peran dalam proses ini. Para peneliti mengisolasi T cell dari sampel darah manusia sehat, yang kemudian di kultur. Setengah dari T cell ini di kombinasi dengan LDL normal, sisanya dengan LDL teroksidasi.Para peneliti menstimulasi setengah dari T cells untuk mensimulasi respon imun dan setengah lainnya dibiarkan. Hasilnya, baik T sel yang tidak aktif maupun T cells yang teraktivasi menghasilkan RANKL, yang berperan dalam respon imun dan fisiologi tulang. RANKL ini menstimulasi sel-sel yang menghancurkan tulang.

Para peneliti kemudian melanjutkan eksperimen pada tikus, untuk meneliti lebih jauh bagaimana sistem imun berperan dalam kehilangan tulang. Setengah dari tikus-tikus ini diberi diet tinggi lemak mulai dari usia satu bulan, sedangkan grup kontrol mendapat diet normal. Pada usia 11 bulan, tikus dengan diet tinggi lemak menunjukkan tingkat kolesterol yang meningkat dan tulang-tulang yang lebih tipis.  Ketika T cells pada tikus dengan diet tinggi lemak diperiksa, mereka menemukan bahwa sel-sel bekerja secara berbeda dibandingkan dengan tikus dengan diet normal. T cells mengaktifkan gen yang memproduksi RANKL. RANKL juga muncul pada aliran darah hewan, memberikan sugesti bahwa aktivitas seluler ini juga berperan menyebabkan kehilangan tulang pada tikus.

 

T cells secara normal memang memproduksi sejumlah kecil RANKL sebagai respon imun. Namun ketika RANKL dihasilkan untuk periode yang panjang atau tidak pada waktunya, hal ini menyebabkan kerusakan tulang yang

berlebih. Pada tikus dengan diet tinggi lemak, kolesterol tinggi meningkatkan tingkat LDL teroksidasi, yang menyebabkan T cells terus menghasilkan RANKL.Penelitian ini dapat dilanjutkan dengan eksplorasi metode untuk mengendalikan respon T cell terhadap LDL teroksidasi, sehingga kehilangan tulang dapat dicegah atau diperlambat.

Pemberian hormon estrogen alamiah (HRT) telah dimulai sejak tahun 1960 dan didapatkan hasil sangat baik menekan gejala menopause (90-97%), meningkatkan masa tulang (5,5-7,5%) dan menekan risiko patah tulang osteoporosis tetapi setelah pemakian lebih dari 40 tahun yaitu ditahun 2002 terdapat kontroversi adanya masalah-masalah yang merugikan, sehingga banyak dokter menghentikan pemakaian HRT setelah 5-7 tahun.

Saat ini fitoestrogen yang terbuat dari tumbuhan dengan rumus kimia hampir sama dengan estradiol telah diteliti walaupun kemampuannya mengikat reseptor estrogen jauh dibawah hormon estrogen alamiah.

Salah satunya adalah Ganetein, satu fito estrogen,  dilaporkan menyembuhkan keluhan menopause hingga 78.2% dalam satu tahun pemberian dan meningkatkan bone mineral density sebesar 2,1-3,1%. Pada pemberian tiga tahun fitoestrogen, kalsium dan disertai senam osteoporosis terlihat peningkatan masa tulang sebesar 60-70 % dan jauh lebih baik dari pada hanya pemberian vitamin D, kalsium dan senam osteoporosis saja.

Hormon-hormon yang lemah, yang ditemukan dalam makanan alami tanaman, disebut Fitoestrogen.Makanan ini memiliki gizi yang berbeda yang membantu untuk membawa bantuan untuk beberapa masalah yang berkaitan dengan fase menopause. Sumber makanan dari beberapa fitoestrogen telah diteliti dan menunjukan potensi keuntungan yang tersedia dalam tanaman untuk mengobati dan merawat suatu kondisi dan usia yang terkait dengan hormon.

Banyak penelitian dan studi menunjukkan sumber makanan fitoestrogen memberikan manfaat kesehatan yang meliputi potensi berkurangnya kanker prostat, kanker payudara dan pengurangan risiko penyakit kardiovaskuler lain, perlindungan terhadap osteoporosis dan juga lebih dari satu gejala menopause.

Flavon, lignan, coumestans dan Isoflovones adalah kelompok utama fitoestrogen.Beberapa dari mereka adalah flavonoid. Sementara Isoflovones biasanya ditemukan dalam konsentrasi yang lebih tinggi dalam kacang kedelai dan produk kacang kedelai, seperti tahu misalnya; di sisi lain biji rami terutama mengandung lignan.

Diet estrogen bisa diambil dari berbagai produk makanan yang meliputi rempah-rempah juga; tingkat estrogen ini dapat bervariasi dari sumber ke sumber.Contoh makanan mengandung fitoestrogen tertinggi adalah biji minyak dan kacang-kacangan, dan diikuti oleh produk kedelai.

Kedelai dikategorikan sebagai penghasil isoflavon yang menyebabkan efek yang fisiologis secara alami pada tubuh.Fakta ini terbukti bahwa hanya efektif untuk mensuplai isoflavon.Jumlah untuk senyawa yang berguna dari kedelai tergantung pada jenis tanaman dan pengolahan dalam kedelai.

Flaxseed sebagai sumber fitoestrogen yang di dalamnya mengandung senyawa, seperti lignan.Relatif sangat banyak jumlah yang diperlukan; dibanding sumber-sumber lain yang lebih rendah kadungan lignannya seperti sayuran, buah-buahan dan biji-bijian.Biji rami mengandung asam alfa-linoleat dan serat larut yang berguna sebagai senyawa yang bertindak sebagai sumber fitoestrogen.

Makanan yang juga sebagai sumber fitoestrogen yang baik di sini adalah biji wijen, biji bunga matahari, chestnut, walnut, kacang pistachio.kacang tanah, almond, pistachio, hazelnut kacang Brasil dan kacang mede.

Minyak zaitun, bawang putih, kacang merah, buncis, kacang, bawang, musim dingin labu, collard hijau, brokoli, kubis, kering plum, squash musim dingin, collard hijau, tauge kacang hijau, alfalfa aprikot, peach, stroberi, raspberry, kacang hijau dan mete juga merupakan sumber makanan yang sesuai fitoestrogen.Selain dari makanan, saat ini juga telah ada obat fitoestrogen yang di sintesis, yaitu Raloxiphene. Nama dagang dari Raloxiphene adalah Evista.

Kondisi berikut dapat mengganggu Nutrisi:

  1. A.       Konsumsi alkohol berlebih – konsumsi berlebih dapat mengganggu keseimbangan kalsium dengan meningkatkan produksi hormon paratiroid dan dengan menghambat enzim-enzim yang mengubah vitamin D inaktif ke bentuk aktif; Selain itu, alkohol dapat menyebabkan defisiensi hormonal dan meningkatkan tendensi terjatuh / kecelakaan
  2. B.       Anorexia nervosa – keadaan nutrisi yang buruk, seperti pada anorexia nervosa, sebuah kelainan psikologis yang menyangkut kebiasaan makan, berasosiasi kuat dengan kehilangan tulang; faktor-faktor nutrisi dan endokrin memberikan sumbangan terhadap kehilangan tulang (khususnya kondisi estrogen rendah, yang disebabkan berat badan rendah, menyebabkan kehilangan tulang yang signifikan).

Tujuan utama rehabilitasi pada pasien-pasien osteoporosis adalah untuk mengendalikan nyeri jika fraktur sudah terjadi. Spinal compression fracture dapat menjadi sangat nyeri dan menyebabkan morbiditas yang tinggi. Analgetik oral secara reguler dapat diberikan.Modalitas yang mengurangi nyeri seperti kompres hangat dan transcutaneous electrical nerve stimulation juga dapat dipertimbangkan.Dalam periode ini, monitoring pasien untuk tanda-tanda konstipasi, retensi urin, dan depresi

 

pernapasan, yang dapat terjadi pada penggunaan analgetik narkotik, sangat penting dilakukan.

Sebuah mechanical support bagi tulang punggung dan, tergantung kasus, thoracic orthosis, dapat diberikan.Alasan utama penggunaan thoracic orthosis adalah untuk membatasi pergerakan tulang punggung.Lamanya waktu pasien harus memakai rigid spinal orthosis belum ditentukan.Namun perlu diingat bahwa imobilisasi memberikan sumbangan terhadap demineralisasi tulang.Pada periode dini mobilisasi, deep breathing exercise, penguatan pectoral dan intercostal, dan teknik-teknik konservasi punggung, semuanya dapat digunakan.

Terapi fisik berfokus pada peningkatan kekuatan pasien, fleksibilitas, postur, dan keseimbangan dalam rangka mencegah jatuh dan memaksimalkan fungsi fisiknya.Kuncinya adalah pelatihan postural.Bone  mineral density dari tulang punggung berkorelasi langsung dengan kekuatan ekstensor-ekstensor punggung; oleh karena itu, mempertahankan dan memperkuat ekstensor punggung perlu ditekankan.

Sinaki dkk menemukan bahwa menguatkan otot-otot ekstensor punggung mengurangi kifosis dan mengurangi risiko menderita vertebral compressio fracture.

Begitu regimen terapi dimulai, weight bearing exercise sebaiknya juga dimulai. Weight-bearing exercise secara reguler penting untuk menjaga massa tulang dan sebaiknya di rekomendasikan pada semua pasien, termasuk anak-anak dan remaja (untuk memperkuat kerangka saat proses maturasi). Olah raga juga meningkatkan kegesitan dan keseimbangan, sehingga mengurangi risiko terjatuh.

Olah raga aerobik, low impact, seperti berjalan dan bersepeda biasanya direkomendasikan.Saat aktivitas-aktivitas ini, pastikan bahwa pasien menjaga posisi tulang punggung tetap tegak.

Pada tahun 1984, Sinaki dan Mikkelsen menunjukkan bahwa olahraga yang menempatkan gaya fleksi pada vertebra cenderung meningkatkan jumlah fraktur vertebra pada pasien.

Pada wanita pasca menopause, impact exercise dapat meningkatkan BMD pada panggul dan tulang punggung.

Chien et al memeriksa efikasi dari program olah raga aerobik 24 minggu yang termasuk berjalan pada treadmill diikuti dengan stepping exercise pada wanita pasca menopause dengan osteopenia berusia 48  - 65 tahun. Wanita yang berolahraga mengalami peningkatan bone mineral density pada L2-L4 dan collum femur, dan juga peningkatan kekuatan quadricep, ketahanan otot, dan peak exercise oxygen consumption (VO2 max), sedangkan grup kontrol mengalami penurunan.

Selain itu, Snow et al menemukan meningkatnya BMD dari collum femur, trochanter, dan total hip pada 18 wanita pasca menopause (rata-rata usia 64 tahun), yang memakai pemberat dan ikut dalam jumping exercise 3 kali per minggu selama 32 minggu per tahun selama 5 tahun.

Hasil dari Cochrane Database of Systemic Reviews menemukan bahwa olah raga dapat mencegah kehilangan tulang dan fraktur pada wanita pasca menopause. Olah raga yang paling efektif terhadap BMD untuk collum femur bersifat non-weight bearing, high force, seperti lower limb resistance strength training, kombinasi program olah raga paling efektif untuk bone mineral density pada tulang punggung.

Walaupun berenang bukan merupakan weigthbearing exercise yang akan meningkatkan bone mineral density, ia dapat membantu ekspansi dinding dada, ekstensi spina, dan low-impact cardiopulmonary fitness. Olahraga isometrik juga sebaiknya digunakan untuk memperkuat otot-otot abdomen, membantu dalam pencegahan kifosis.

Terapi yang baik dari osteoporosis memasukkan weight-bearing exercise, 3 – 5 sesi per minggu, seperti berjalan atau jogging, dengan setiap sesi dilakukan selama 45 – 60 menit.Pasien sebaiknya diberikan instruksi program olah raga di rumah yang menggabungkan elemen-elemen yang penting untuk meningkatkan postur dan physical fitnes.

Ahli fisioterapi harus melakukan pelatihan keseimbangan, karena prevensi jatuh penting untuk mengeliminasi komplikasi fraktur. Meningkatkan keseimbangan seseorang dapat menurunkan risiko jatuh secara signifikan. Latihan keseimbangan menggabungkan penguatan dari berbagai bagian tubuh (seperti punggung, kaki), propriosepsi, dan input vestibular. Beberapa olah raga berbeda telah ditunjukkan berguna pada pasien dengan osteoporosis.

Tai Chi Chuan dan program-program fisioterapi yang spesifik terbukti efektif dalam meningkatkan keseimbangan dan mengurangi insiden terjatuh. Wolf et al memonitor 200 orang tua yang mendapatkan Tai Chi dan computerized balance training. Setelah intervensi 15 minggu, peneliti mendokumentasikan berkurangnya risiko untuk terjatuh. Tai Chi mengurangi risiko jatuh berulang sebanyak 47,5%.

Campbell et al mengamati 233 orang tua yang secara random menerima program fisioterapi yang disesuaikan per individu di rumah dibandingkan perawatan yang biasa. Peneliti menemukan bahwa setelah satu tahun, nilai rata-rata terjatuh lebih rendah pada grup olah raga daripada grup kontrol (0,87 dibandingkan 1,34). Ditambah lagi, setelah 6 bulan, subjek-subjek pada grup dengan olah raga mengalami peningkatan keseimbangan.

Tipe lain program olah raga dan latihan juga dapat secara positif mempengaruhi keseimbangan dan kekuatan. Carter et al mendemonstrasikan bahwa wanita dengan osteoporosis berusia 65 – 75 tahun yang menerima program intervensi aktivitas fisik berbasis komunitas selama 10 minggu mengalami peningkatan keseimbangan statik, keseimbangan dinamik, dan kekuatan ekstensi lutut, walaupun mereka tidak mengalami pengurangan faktor risiko terjatuh secara seginifikan.

Pelatihan dalam performa dari aktivitas kehidupan sehari-hari dan dalam penggunaan yang benar dari peralatan adaptif penting untuk mencegah terjatuh di kemudian hari.Modifikasi rumah berfokus dalam mengurangi risiko jatuh dengan memasang pegangan-pegangan pada lorong, tangga, dan kamar mandi.Penggunaan kursi saat mandi, juga dapat berguna.Aplikasi plester untuk mencegah licin dan menghindari penggunaan keset yang licin untuk meningkatkan keamanan di rumah.

 

 

Menentukan Strategi Intervensi

Terapi untuk osteoporosis pasca menopause dianggap pencegahan primer bila diberikan pada mereka yang berisiko tanpa T score dibawah -2.5 atau riwayat fragility fracture dan dianggap sebagai pengobatan bagi mereka yang sudah terdiagnosis, termasuk riwayat fraktur osteoporosis, bone mineral density yang berkurang signifikan, atau keduanya. Pemilihan regimen yang tepat bergantung pada apakah terapi didesain dengan prinsip untuk mencegah hilangnya tulang pada pasien dengan osteopenia (T score diantara -1 dan -2.5) atau untuk mengurangi kemungkinan fraktur pertama atau fraktur berikutnya pada pasien dengan osteoporosis.

Suplementasi kalsium dapat diberikan pengobatan untuk semua wanita dengan osteoporosis dan harus menjadi bagian strategi preventif untuk mengatasi berkurangnya kepadatan tulang.Peningkatan kalsium mengurangi hiperparatiroid akibat bertambahnya umur dan dapat membantu mineralisasi dari tulang yang baru terbentuk.

Analisis dari 15 penelitian intervensi kalsium pada wanita sehat dan wanita pasca menopause dengan osteoporosis memperlihatkan peningkatan hampir 2 persen pada bone mineral density tulang punggung setelah dua tahun, walaupun risiko fraktur vertebra dan nonvertebra tidak berkurang secara signifikan. Pemberian kalsium sebesar 1200 sampai 1500 mg per hari (melalui diet, suplemen, atau keduanya)direkomendasikan bagi semua wanita pasca menopause.

Vitamin D penting bagi pemeliharaan kerangka dan membantu absorpsi kalsium. Asupan vitamin ini dari diet sehari-hari merupakan masalah yang sedang berkembang, dimana sebanyak dua pertiga pasien dengan fraktur panggul digolongkan memiliki defisiensi vitamin D (didefinisikan kadar serum 25-hydroxyvitamin D [25(OH) vitamin D] di bawah 15 ng per mililiter [37,4 nmol per liter]). Orang lanjut usia dengan kondisi kronik yang hidup dengan pola assisted-living merupakan kaum yang rentan terhadap defisiensi vitamin D akibat kurangnya paparan sinar matahari.

Sebuah studi besar menunjukkan berkurangnya fraktur panggul sebanyak 33 persen diantara penduduk tempat perawatan yang diatur secara acak untuk menerima suplemen kalsium dan vitamin D, dibanding yang diberikan plasebo.

Pada penelitian lain, pengobatan dengan dosis tunggal 100.000 IU vitamin D3 setiap empat bulan mengurangi fraktur nonvertebral sampai hampir sepertiga diantara orang tua yang masih bisa jalan.

Diantara pria dan wanita di New England yang berusia tua, calcium citrate sebanyak 500 mg per hari dan vitamin D3 sebanyak 700 IU per hari mengurangi risiko fraktur nonvertebra.

Ada bukti kuat bahwa suplementasi vitamin D meningkatkan kekuatan otot dan mengurangi risiko jatuh. Tabel berikut menunjukkan berbagai bentuk suplemen kalsium dan vitamin D.

 

Suplementasi Kalsium dan Vitamin D

 

Rekomendasi bagi pasien-pasien dengan osteoporosis termasuk dosis harian 400-800 IU vitamin D dan 1200 – 1500 mg kalsium. Wanita premenopausal dan pria kurang dari 50 tahun tanpa faktor risiko untuk osteoporosis sebaiknya mendapat total 1000 mg kalsium setiap harinya. Wanita pasca menopause dan pria lebih dari 50 tahun, dan orang lain yang berisiko osteoporosis sebaiknya mendapat 1200 – 1500 mg kalsium setiap harinya. Sumber kalsium yang bagus termasuk produk susu, sarden, kacang-kacangan, biji bunga matahari, tahu, sayur-sayuran seperti daun lobak dan makanan dengan fortifikasi seperti jus jeruk.

Orang tua lebih dari 50 tahun sebaiknya mendapat 400 – 800 IU vitamin D3 setiap harinya. Semua orang dewasa lebih dari 50 tahun sebaiknya menerima 800 – 1000 IU vitamin D3 setiap hari. Sumber baik vitamin D termasuk telur, hati, butter, ikan berlemak, dan makanan dengan fortifikasi seperti jus jeruk.

Sebuah meta-analisis dari 12 double blind, randomized, controlled trial (RCT) untuk fraktur non vertebral dan 8 RCT untuk fraktur panggul yang membandingkan vitamin D oral (dengan atau tanpa kalsium) dengan kalsium sendiri atau plasebo menemukan bahwa pencegahan fraktur non vertebral dengan vitamin D bergantung pada dosis dan dosis lebih tinggi mengurangi fraktur sebanyak sedikitnya 20% bagi individu berusia 65 tahun atau lebih.

Kebiasaan merokok dan minum alkohol berlebihan harus dihentikan. Keduanya dihubungkan dengan risiko fraktur yang lebih besar.

Tirah baring atau imobilitas akibat penyebab lain dapat menyebabkan hilangnya tulang secara cepat. Selain itu, kejadian terjatuh dan persentase jatuh yang menyebabkan fraktur meningkat seiring dengan umur.

Meta-analisis menunjukkan latihan kekuatan otot, latihan keseimbangan, penilaian lingkungan rumah terhadap risiko atau bahaya, penghentian pengobatan psikotropika, dan penggunaan program multidisiplin untuk menilai faktor risiko, semuanya membantu mengurangi kejadian terjatuh.

Pendekatan lain adalah dengan mengenakan hip protector untuk mengurangi trauma saat terjatuh; walaupun kepatuhan pasien terhadap strategi ini biasanya buruk, jika digunakan dengan benar, strategi ini dilaporkan mengurangi risiko fraktur panggul. Aktivitas fisik secara rutin, termasuk aerobik, angkat berat, dan latihan ketahanan, efektif dalam meningkatkan bone mineral density dari tulang punggung dan memperkuat massa otot pada wanita pasca menopause, namun tidak ada penelitian besar yang menunjukkan bahwa intervensi ini mengurangi risiko fraktur.

Banyak bukti menunjukkan bahwa program intervensi yang agresif dapat mengurangi risiko fraktur dan meningkatkan kualitas hidup diantara wanita pasca menopause dengan osteoporosis. Beberapa pilihan farmakologi tersedia, dan dapat digolongkan menurut mekanisme kerjanya. Dua kelas utama obat yang digunakan untuk mengobati osteoporosis adalah agen antiresorptif (agen yang menghambat resorpsi tulang dengan menghambat aktivitas osteoclast) dan agen anabolik (agen yang menstimulasi pembentukan tulang dengan bekerja terutama pada osteoblast). Tabel berikut menunjukkan obat-obat yang sudah disetujui Food and Drug Administration.

 

Pilihan Farmakologi Untuk Osteoporosis

 

v  Agen Antiresorptif

Dengan menghambat aktivitas osteoclast, agen antiresorptif memperlambat siklus remodeling, sehingga membantu mineralisasi dari matriks tulang dan secara potensial menstabilkan mikroarsitektur trabekular. Agen-agen ini meningkatkan bone mineral density pada wanita dengan osteopenia atau osteoporosis dan mengurangi risiko fraktur pada wanita dengan osteoporosis, walaupun efikasi berbeda-beda diantara agen.

v  Postmenopausal Hormone-Replacement Therapy

Hormone-replacement therapy dulu dianggap terapi primer untuk wanita pasca menopause dengan osteoporosis.Estrogen menghambat resorpsi tulang dengan menghambat signal sitokin pada osteoclast, meningkatkan bone mineral density, dan mengurangi insiden fraktur vertebra baru sampai hampir 50 persen. Pengobatan dengan estrogen terkonjugasi dosis rendah (0,3 atau 0,45 mg per hari)atau dosis sangat rendah dari estradiol (0,014 mg per hari) juga meningkatkan bone mineral density, namun efikasi dari efek anti-fraktur dari terapi ini belum ditegakkan.

Diantara wanita pada Women’s Health Initiative trial, dimana mereka secara acak menerima estrogen terkonjugasi, dengan atau tanpa progestin, penurunan fraktur panggul sebesar 33 persen.Penghentian konsumsi estrogen menyebabkan kehilangan tulang yang dapat diukur, namun tidak pasti apakah penghentian ini menyebabkan risiko fraktur yang lebih besar daripada yang melanjutkan pengobatan.Kekhawatiran baru-baru ini mengenai risiko nonskeletal dari penggunaan estrogen jangka panjang (termasuk risiko kanker payudara, ca cervix, ca uterus, dan risiko penyakit kardiovaskular), ditambah dengan adanya obat-obat lain untuk mengobati osteoporosis telah mengurangi entusiasme untuk menggunakan hormone-replacement therapy pada pengobatan dan pencegahan osteoporosis.

v  Selective Estrogen-Receptor Modulators

Modulator reseptor estrogen yang selektif seperti raloxifene menghambat resorpsi tulang melalui mekanisme yang sama seperti estrogen. Raloxifene sedikit meningkatkan bone mineral density dari tulang punggung dan mengurangi risiko fraktur vertebra sebesar 40 persen pada wanita dengan osteoporosis, namun tidak memiliki efek pada risiko fraktur nonvertebra. Risiko kanker payudara berkurang dengan penggunaan jangka panjang raloxifene, namun obat ini belum disetujui untuk digunakan pada indikasi ini. Obat baru golongan selective estrogen-receptor modulator sedang dalam phase 2 dan phase 3 clinical trial.Nama obat Selective Estrogen Receptor Modulator (Raloxifene) yang sudah ada di pasaran adalah Evista.

v  Bisphosphonate

Bisphosphonate adalah agen antiresorptive yang paling banyak diresepkan dan seringkali dianggap first-line therapy untuk pengobatan osteoporosis pasca menopause.Agen-agen ini menghambat resorpsi dengan menghambat perlekatan osteoclast pada matriks tulang dan membantu kematian sel terprogram (apoptosis).Bisphosphonate generasi pertama termasuk etidronate dan clodronate; keduanya tidak disetujui untuk pengobatan osteoporosis.Alendronate dan risedronate, dua obat bisphosphonate generasi kedua yang mengandung nitrogen, terbukti meningkatkan bone mineral density pada wanita pasca menopause dengan osteopenia atau osteoporosis; pada wanita dengan osteoporosis, obat-obat ini mengurangi insiden fraktur panggul, vertebra, dan nonvertebra sampai hampir 50 persen, terutama saat tahun pertama pengobatan.Seperti halnya obat antiresorptif lainnya, peningkatan bone mineral density karena alendronate atau risedronate menyebabkan efek antifraktur.Sehingga, pengukuran berikutnya dengan dual-energy x-ray absorptiometry dapat terlihat tidak sebanding dengan pengurangan risiko fraktur yang dihasilkan.

Data-data menunjukkan alendronate dapat diberikan dan aman untuk setidaknya tujuh tahun tanpa pengaruh buruk terhadap kekuatan tulang. Ditambah lagi, penghentian dari terapi alendronate jangka panjang (lima tahun atau lebih) menyebabkan berkurangnya tulang (minimal) dalam tiga sampai lima tahun berikutnya. Alendronate atau risedronate yang digunakan seminggu sekali terlihat mengurangi tingkat esophagitis yang diinduksi obat, dibandingkan dengan dosis tiap hari.

Pada studi berikutnya, alendronate meningkatkan bone mineral density dari tulang punggung dan panggul sedikit lebih banyak dari risedronate, walaupun relevansi klinik dari penemuan ini belum pasti.

Bisphosphonate lainnya masih belum resmi atau masih diteliti untuk pengobatan osteoporosis. Pamidronate intravena telah digunakan untuk mengobati wanita yang tidak dapat menggunakan bisphosphonate oral; namun, efikasinya dalam mengurangi fraktur belum diteliti. Reaksi hipersensitivitas akut dan lanjut dapat terjadi pada penggunaan pamidronate intravena, dan penggunaannya merupakan kontraindikasi pada pasien dengan defisiensi vitamin D, karena obat ini dapat menyebabkan penurunan kadar kalsium serum dengan cepat.

Pada 2005, ibandronate tampak menurunkan insiden fraktur vertebra pada wanita dengan osteoporosis secara signifikan dan mengurangi insiden fraktur nonvertebra pada wanita dengan osteoporosis signifikan (T score dibawah -3.0).

Zoledronate intravena disetujui untuk pengobatan hiperkalsemia malignan, multiple myeloma, dan metastase tulang, dapat menekan resorpsi tulang dan meningkatkan bone mineral density pada wanita pasca menopause selama satu tahun setelah dosis tunggal 4 mg. Obat ini sedang dalam phase three trial untuk evaluasi tingkat keamanan dan efikasi obat ini dalam mengurangi fraktur osteoporosis.

Ada beberapa obat golongan bisphosphonate yang sudah ada di pasaran. Alendronate sodium dipasarkan dengan nama Fosamax. Risedronate dijual sebagai Actonel.Bonviva merupakan obat dengan zat aktif ibandronic acid.Selain itu terdapat Reclast, yang isinya Zoledronic acid.

v  Calcitonin

Calcitonin adalah sebuah peptida endogen yang menginhibisi aktivitas osteoclast secara parsial.Calcitonin nasal dan subkutan disetujui untuk pengobatan osteoporosis pasca menopause.

Walaupun pengobatan wanita dengan osteoporosis dengan calcitonin nasal sebesar 200 IU per hari tampak mengurangi insiden fraktur vertebral (namun bukan nonvertebral)pada sebuah penelitian, kesalahan metodologi pada studi tersebut mengurangi kepercayaan klinisi untuk menggunakan agen ini.

Pada sebuah studi dengan perbandingan plasebo, calcitonin nasal mengurangi nyeri akibat fraktur tulang punggung baru, walaupun sekarang lebih dipilih untuk mengobati osteoporosis dengan agen yang lebih poten dan melakukan manajemen nyeri dengan obat terpisah.

Nama paten obat ini di pasaran ialah Miacalcin dan Fortical.

v  Strontium Ranelate

Strontium ranelate diberikan secara oral dan menstimulasi calcium uptake pada tulang dan pada saat yang sama menginhibisi resorpsi tulang. Pada sebuah trial wanita pascamenopause dengan osteoporosis, strontium ranelate yang diberikan setiap hari mengurangi risiko fraktur vertebra sampai 40 persen. Namun, reduksi signifikan fraktur nonvertebra hanya ditemukan pada subgrup kecil wanita. Obat ini sudah diberikan ijin agensi regulasi Eropa, namun belum diberi ijin FDA.

Obat ini digunakan sebagai anti-osteoporosis dan dipasarkan dengan nama Protos.

v  Agen Anabolik

Obat anabolik dini adalah sodium fluoride, yang digunakan pada sekitar 1970 dan 1980 karena kemampuan menstimulasi pembentukan tulang baru. Namun, sebuah trial pada 1990 menemukan bahwa meskipun terdapat peningkatan dramatis bone mineral density, risiko fraktur nonvertebral sebenarnya meningkat dengan penggunaan fluoride. Pada tahun 2002, hormon paratiroid (1-34( sintetik (teriparatide) merupakan agen anabolik pertama yang diijinkan FDA untuk pengobatan osteoporosis pasca menopause. Tidak seperti agen-agen antiresorptif, hormon paratiroid memacu remodeling tulang dengan meningkatkan pembentukan tulang.

Pada sebuah penelitian besar yang melibatkan wanita pasca menopause dengan osteoporosis, 20 ug hormon paratiroid per hari yang diberikan secara subkutan meningkatkan bone mineral density secara bermakna dan mengurangi fraktur vertebral dan non vertebral sebanyak lebih dari 50 persen. Namun, penelitian ini dihentikan setelah 20 bulan karena kekhawatiran terhadap terbentuknya osteosarkoma pada tikus-tikus yang diiobati dengan hormon paratiroid (1-34) dosis tinggi.Namun, studi retrospektif tidak menemukan asosiasi antara osteosarkoma dan hiperparatiroidisme primer atau sekunder pada manusia, dan tidak ada kasus osteosarkoma pada dilaporkan pada lebih dari 200.000 pasien yang diobati dengan hormon paratiroid.Rekomendasi saat ini adalah terapi hormon paratiroid sebaiknya dibatasi pada orang-orang dengan osteoporosis sedang sampai berat dan durasi terapi tidak melebihi dua tahun. Hormon paratiroid (1-34) di toleransi dengan baik, walaupun kadang-kadang terjadi hiperkalsemia ringan yang asimptomatis (kadar kalsium serum antara 10,5 dan 11,0 mg per dL [2,6 dan 2,8 mmol per liter]). Biaya dan rute pemberian subkutan merupakan faktor utama yang membatasi penggunaannya.

Teriparatide dijual di pasaran dengan label Forteo.

v  Agen Biologis dan Imunologis

Antibodi monoklonal yang mencegah pembentukan osteoclast, yang menyebabkan berkurangnya pembongkaran tulang dan meningkatkan massa tulang, memberikan hasil yang efektif dalam mengobati osteoporosis. Antibodi monoklonal terikat pada reseptor aktivator dari nuclear factor-kappa B ligand (RANKL), merupakan transmembrane atau soluble protein penting untuk pembentukan, fungsi, dan ketahanan hidup osteoclast, sel yang bertanggung jawab untuk resorpsi tulang. Obat ini dapat mencegah fraktur pada wanita pasca menopause dengan osteoporosis dan risiko fraktur yang tinggi (riwayat fraktur osteoporosis, gagal dengan pengobatan lain).

Obat ini dijual dengan nama Prolia (zat aktif Denosumab).

v  Terapi Kombinasi

Walaupun studi-studi telah memberikan sugesti bahwa menggabungkan agen-agen antiresorptif dapat sedikit meningkatkan bone mineral density bila dibandingkan dengan monoterapi, tidak ada data yang meng-indikasikan bahwa terapi kombinasi lebih superior untuk mengurangi risiko fraktur. Juga tidak ada bukti bahwa mengkombinasi hormon paratiroid dengan sebuah obat antiresorptif memberikan hasil additif atau efek sinergistik, namun penggunaan hormon paratiroid siklik (contohnya paratiroid setip hari selama 3 bulan diikuti dengan penghentian pengobatan selama 3 bulan untuk periode 15 bulan) dengan alendronate mungkin sama efektif dengan hormon paratiroid setiap hari dengan alendronate. Walaupun begitu, kehilangan tulang akan terjadi setelah penghentian hormon paratiroid, namun dapat dicegah jika terapi ini diikuti dengan pengobatan dengan obat antiresorptif seperti alendronate.

 

Rekomendasi Yang Ada Saat Ini

Waktu optimal dan tipe terapi preventif masih belum ditetapkan secara jelas. Banyak wanita pasca menopause memiliki T score diantara -1,0 dan -2,5 namun tidak ada faktor risiko lain.

Postmenopausal hormon replacement therapy, yang dahulu dianggap pendekatan preventif terbaik bagi wanita-wanita ini, tidak lagi direkomendasikan akibat risiko yang dilaporkan pada Women’s Health Initiative trial.

Bisphosphonate mencegah kehilangan tulang pada wanita dengan osteopenia dan dapat digunakan sebagai profilaksis, namun masalah harga dan kekhawatiran mengenai efek pada mineralisasi kerangka dalam jangka panjang merupakan faktor-faktor yang membatasi penggunaannya.

Hal lain yang masih perlu dipikirkan adalah perawatan yang tepat untuk pasien-pasien yang tetap mengalami fraktur walaupun diberikan intervensi farmakologi yang agresif. Apakah agen-agen baru seperti antibodi sintetik pada aktivator reseptor dari nuclear factor-kB ligand (AMG 162) atau strontium ranelate akan efektif dalam mencegah fraktur baru pada pasien-pasien itu perlu diteliti.

Terdapat kontroversi mengenai penggunaan vertebroplasty atau kyphoplasty, prosedur yang memasukkan material untuk memperluas vertebra yang mengalami kompresi dan mengurangi nyeri yang disebabkan oleh fraktur baru.Hal ini dikarenakan kurangnya percobaan placebo-kontrol dan kekhawatiran mengenai kekuatan mekanik dari vertebra di dekatnya setelah prosedur ini.Ini menyebabkan  rekomendasi penggunaannya masih terbatas.

Beberapa profesional dan agensi pemerintah telah menyediakan guideline untuk pengobatan.

 

Guideline Terapi Postmenopausal Osteoporosis

Anamnesis yang baik dan pemeriksaan fisik yang mencakup faktor-faktor risiko atau tanda-tanda osteoporosis (khususnya fraktur fragilitas sebelumnya, berkurangnya tinggi badan, atau keduanya, dan kemungkinan penyebab sekunder kehilangan tulang) yang dikombinasi dengan pengukuran bone mineral density sebaiknya memandu keputusan terapi. Mengingat tingginya prevalensi kadar yang rendah dari 25(OH) vitamin D pada wanita dengan osteoporosis, pengukuran kadar serum 25(OH) vitamin D oleh laboratorium yang terpercaya sebaiknya dilakukan.

 

 

BAB 6 – KESIMPULAN

Tulang merupakan bagian yang sangat penting bagi manusia.Tulang berperan untuk pergerakan, ketahanan tubuh, mengerjakan aktivitas sehari-hari secara normal, bekerja, maupun rekreasi. Osteoporosis merupakan penyakit yang menyerang tulang, dan menyebabkan berkurangnya kekuatan tulang. Komplikasi utama dari osteoporosis adalah fraktur, yang sangat sering terjadi bila osteoporosis tidak ditangani dengan baik.Fraktur merupakan masalah yang serius karena menyebabkan nyeri yang hebat dan dapat menyebabkan disabilitas permanen.

Kemajuan teknologi telah menyebabkan kita mengetahui jauh lebih banyak hal mengenai osteoporosis. Mulai dari etiologi, patofisiologi, cara diagnosis, dan terapi. Kemajuan di bidang biomolekuler menyebabkan kita lebih mengerti mengenai perjalanan penyakit osteoporosis. Molekul-molekul yang bertanggung jawab mulai ditemukan, dan mungkin saja dapat digunakan untuk target pengobatan di kemudian hari. Alat-alat baru ditemukan, dan dapat digunakan untuk mendiagnosa osteoporosis. Pemahaman yang lebih baik terhadap perjalanan osteoporosis membuka pengetahuan mengenai upaya untuk mencegah terjadinya osteoporosis. Untuk diagnosis, DXA merupakan alat yang saat ini banyak digunakan dan dapat mendiagnosa osteoporosis dengan baik.

Pada osteoporosis terdapat berbagai aspek dan modalitas terapi. Anamnesis yang baik dan pemeriksaan fisik yang mencakup faktor-faktor risiko atau tanda-tanda osteoporosis (khususnya fraktur fragilitas sebelumnya, berkurangnya tinggi badan, atau keduanya, dan kemungkinan penyebab sekunder kehilangan tulang) yang dikombinasi dengan pengukuran bone mineral density sebaiknya memandu keputusan terapi. Terapi non-farmakologi merpakan bagian penting dari penanganan osteoporosis.

 

DAFTAR PUSTAKA

  1. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. Jul 19 2007;357(3):266-81.
  2. Sinaki M. Exercise and osteoporosis. Arch Phys Med Rehabil. Mar 1989;70(3):220-9.
  3. Warensjö E, Byberg L, Melhus H, et al. Dietary calcium intake and risk of fracture and osteoporosis: prospective longitudinal cohort study. BMJ. May 24 2011;342:d1473.
  4. International Osteoporosis Foundation. Facts and statistics about osteoporosis and its impact. I. Available at http://www.iofbonehealth.org/facts-and-statistics.html. Accessed January 13, 2011.
  5. Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, et al. Incidence and economic burden of osteoporosis-related fractures in the United States, 2005-2025. J Bone Miner Res. Mar 2007;22(3):465-75.
  6. Who are candidates for prevention and treatment for osteoporosis?. Osteoporos Int. 1997;7(1):1-6. The World Health Organization Fracture Risk Assessment Tool. Available at http://www.shef.ac.uk/FRAX/. Accessed May 5, 2008.
  7. Gosfield E 3rd, Bonner FJ Jr. Evaluating bone mineral density in osteoporosis. Am J Phys Med Rehabil. May-Jun 2000;79(3):283-91.
  8. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2008.
  9. [Guideline] Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Hopkins R Jr, Forciea MA, Owens DK. Pharmacologic treatment of low bone density or osteoporosis to prevent fractures: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. Sep 16 2008;149(6):404-15.
  10. Mulder JE, Kolatkar NS, LeBoff MS. Drug insight: Existing and emerging therapies for osteoporosis. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. Dec 2006;2(12):670-80.
  11. NIH Consensus conference. Optimal calcium intake. NIH Consensus Development Panel on Optimal Calcium Intake. JAMA. Dec 28 1994;272(24):1942-8.
  12. DIPART (Vitamin D Individual Patient Analysis of Randomized Trials) Group. Patient level pooled analysis of 68 500 patients from seven major vitamin D fracture trials in US and Europe. BMJ. Jan 12 2010;340:b5463.
  13. Kurland ES, Heller SL, Diamond B, McMahon DJ, Cosman F, Bilezikian JP. The importance of bisphosphonate therapy in maintaining bone mass in men after therapy with teriparatide [human parathyroid hormone(1-34)]. Osteoporos Int. Dec 2004;15(12):992-7.
  14. Finkelstein JS, Hayes A, Hunzelman JL, Wyland JJ, Lee H, Neer RM. The effects of parathyroid hormone, alendronate, or both in men with osteoporosis. N Engl J Med. Sep 25 2003;349(13):1216-26.
  15. Cosman F, Nieves J, Zion M, Woelfert L, Luckey M, Lindsay R. Daily and cyclic parathyroid hormone in women receiving alendronate. N Engl J Med. Aug 11 2005;353(6):566-75.
  16. Deal C, Omizo M, Schwartz EN, Eriksen EF, Cantor P, Wang J, et al. Combination teriparatide and raloxifene therapy for postmenopausal osteoporosis: results from a 6-month double-blind placebo-controlled trial. J Bone Miner Res. Nov 2005;20(11):1905-11.
  17. Ste-Marie LG, Schwartz SL, Hossain A, Desaiah D, Gaich GA. Effect of teriparatide [rhPTH(1-34)] on BMD when given to postmenopausal women receiving hormone replacement therapy. J Bone Miner Res. Feb 2006;21(2):283-91.
  18. Jensen ME, Evans AJ, Mathis JM, Kallmes DF, Cloft HJ, Dion JE. Percutaneous polymethylmethacrylate vertebroplasty in the treatment of osteoporotic vertebral body compression fractures: technical aspects. AJNR Am J Neuroradiol. Nov-Dec 1997;18(10):1897-904.
  19. Canalis E. New treatments in osteoporosis. Bone. Sep 2001;29(3):296.

* 20. Ledlie JT, Renfro M. Balloon kyphoplasty: one-year outcomes in vertebral body height restoration, chronic pain, and activity levels. J Neurosurg. Jan 2003;98(1 Suppl):36-42.

* 21. Sinaki M. Postmenopausal spinal osteoporosis: physical therapy and rehabilitation principles. Mayo Clin Proc. Nov 1982;57(11):699-703.

   22.  Tinetti ME, Speechley M. Prevention of falls among the elderly. N Engl J Med. Apr 20 1989;320(16):1055-9.

   23.       Iwamoto J, Takeda T, Ichimura S. Effect of exercise training and detraining on bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. J Orthop Sci. 2001;6(2):128-32.

   24.     Wolf SL, Barnhart HX, Kutner NG, McNeely E, Coogler C, Xu T. Reducing frailty and falls in older persons: an investigation of Tai Chi and computerized balance training. Atlanta FICSIT Group. Frailty and Injuries: Cooperative Studies of Intervention Techniques. J Am Geriatr Soc. May 1996;44(5):489-97.

   25.     National Osteoporosis Foundation. Executive Summary of Osteoporosis. Washington, DC: Osteoporosis International; 1998.

   26.     National Osteoporosis Foundation. guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington, DC: 1998.

   27.     Schwab P, Klein RF. Nonpharmacological approaches to improve bone health and reduce osteoporosis. Curr Opin Rheumatol. Mar 2008;20(2):213-7.

   28.     Lin JT, Lane JM. Nonmedical management of osteoporosis. Curr Opin Rheumatol. Jul 2002;14(4):441-6.

  29.     Adam MF John, Sambo AP, 2002. Peran pemeriksaan pencitraan dan biopsi tulang untuk mendiagnosis penyakit tulang metabolik. In: Kursus dasar metabolisme kalsium dan penyakit tulang. Editor: Soeatmadji DJokoW, Rudijanto A, Arsana PM. PERKENI, Malang. (IV): hal. 1-9.

   30.     Ledlie JT, Renfro M. Balloon kyphoplasty: one-year outcomes in vertebral body height restoration, chronic pain, and activity levels. J Neurosurg. Jan 2003;98(1 Suppl):36-42.

   31.    Sinaki M. Postmenopausal spinal osteoporosis: physical therapy and rehabilitation principles. Mayo Clin Proc. Nov 1982;57(11):699-703.

   32.     Tinetti ME, Speechley M. Prevention of falls among the elderly. N Engl J Med. Apr 20 1989;320(16):1055-9.

   33.   Iwamoto J, Takeda T, Ichimura S. Effect of exercise training and detraining on bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. J Orthop Sci. 2001;6(2):128-32.Wolf SL, Barnhart HX, Kutner NG, McNeely E, Coogler C, Xu T. Reducing frailty and falls in older persons: an investigation of Tai Chi and computerized balance training. Atlanta FICSIT Group. Frailty and Injuries: Cooperative Studies of Intervention Techniques. J Am Geriatr Soc. May 1996;44(5):489-97.

34.     National Osteoporosis Foundation. Executive Summary of Osteoporosis. Washington, DC: Osteoporosis International; 1998.
35.     National Osteoporosis Foundation. guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington, DC: 1998.
 
36.     Schwab P, Klein RF. Nonpharmacological approaches to improve bone health and reduce osteoporosis. Curr Opin Rheumatol. Mar 2008;20(2):213-7.
37.     Lin JT, Lane JM. Nonmedical management of osteoporosis. Curr Opin Rheumatol. Jul 2002;14(4):441-6.
38.     Adam MF John, Sambo AP, 2002. Peran pemeriksaan pencitraan dan biopsi tulang untuk mendiagnosis penyakit tulang metabolik. In: Kursus dasar metabolisme kalsium dan penyakit tulang. Editor: Soeatmadji DJokoW, Rudijanto A, Arsana PM. PERKENI, Malang. (IV): hal. 1-9.
39.                 Ledlie JT, Renfro M. Balloon kyphoplasty: one-year outcomes in vertebral body height restoration, chronic pain, and activity levels. J Neurosurg. Jan 2003;98(1 Suppl):36-42.
40.     Sinaki M. Postmenopausal spinal osteoporosis: physical therapy and rehabilitation principles. Mayo Clin Proc. Nov 1982;57(11):699-703.
41.     Tinetti ME, Speechley M. Prevention of falls among the elderly. N Engl J Med. Apr 20 1989;320(16):1055-9.
42.     Iwamoto J, Takeda T, Ichimura S. Effect of exercise training and detraining on bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. J Orthop Sci. 2001;6(2):128-32.
43.     Wolf SL, Barnhart HX, Kutner NG, McNeely E, Coogler C, Xu T. Reducing frailty and falls in older persons: an investigation of Tai Chi and computerized balance training. Atlanta FICSIT Group. Frailty and Injuries: Cooperative Studies of Intervention Techniques. J Am Geriatr Soc. May 1996;44(5):489-97.
44.     National Osteoporosis Foundation. Executive Summary of Osteoporosis. Washington, DC: Osteoporosis International; 1998.
45.     National Osteoporosis Foundation. guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington, DC: 1998.
46.     Schwab P, Klein RF. Nonpharmacological approaches to improve bone health and reduce osteoporosis. Curr Opin Rheumatol. Mar 2008;20(2):213-7.
47.     Lin JT, Lane JM. Nonmedical management of osteoporosis. Curr Opin Rheumatol. Jul 2002;14(4):441-6.
48.     Adam MF John, Sambo AP, 2002. Peran pemeriksaan pencitraan dan biopsi tulang untuk mendiagnosis penyakit tulang metabolik. In: Kursus dasar metabolisme kalsium dan penyakit tulang. Editor: Soeatmadji
49.     DJokoW, Rudijanto A, Arsana PM. PERKENI, Malang. (IV): hal. 1-9.
50.     Ledlie JT, Renfro M. Balloon kyphoplasty: one-year outcomes in vertebral body height restoration, chronic pain, and activity levels. J Neurosurg. Jan 2003;98(1 Suppl):36-42.
51.     Sinaki M. Postmenopausal spinal osteoporosis: physical therapy and rehabilitation principles. Mayo Clin Proc. Nov 1982;57(11):699-703.
52.     Tinetti ME, Speechley M. Prevention of falls among the elderly. N Engl J Med. Apr 20 1989;320(16):1055-9.
53.     Iwamoto J, Takeda T, Ichimura S. Effect of exercise training and detraining on bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. J Orthop Sci. 2001;6(2):128-32.
54.     Wolf SL, Barnhart HX, Kutner NG, McNeely E, Coogler C, Xu T. Reducing frailty and falls in older persons: an investigation of Tai Chi and computerized balance training. Atlanta FICSIT Group. Frailty and Injuries: Cooperative Studies of Intervention Techniques. J Am Geriatr Soc. May 1996;44(5):489-97.
55.     National Osteoporosis Foundation. Executive Summary of Osteoporosis. Washington, DC: Osteoporosis International; 1998.
56.     National Osteoporosis Foundation. guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington, DC: 1998.
57.     Schwab P, Klein RF. Nonpharmacological approaches to improve bone health and reduce osteoporosis. Curr Opin Rheumatol. Mar 2008;20(2):213-7.
58.     Lin JT, Lane JM. Nonmedical management of osteoporosis. Curr Opin Rheumatol. Jul 2002;14(4):441-6.
59.     Adam MF John, Sambo AP, 2002. Peran pemeriksaan pencitraan dan biopsi tulang untuk mendiagnosis penyakit tulang metabolik. In: Kursus dasar metabolisme kalsium dan penyakit tulang. Editor: Soeatmadji DJokoW, Rudijanto A, Arsana PM. PERKENI, Malang. (IV): hal. 1-9.

 

Artikel Terkait

Belum Ada Komentar

デリーモ 除毛スプレーの口コミ | 17 Desember 2016 - 11:47:14 WIB
今日ネットやSocial Networking Siteで話題沸騰、一吹きするだけで質朴に除 毛できるという「デリーモ除毛スプレー」 について調べてみました!サイバー空間の 口コミでも「すごく飾り気のない!」と高 評価の除毛スプレー「デリーモ」の口コミ や効目を見てみて下さいね。
Agen SBOBET | 18 Desember 2016 - 01:30:24 WIB
Soccer can be a lot of exciting. Do you want to get much better at the game?
{Nike Patriots | 30 Desember 2016 - 03:45:46 WIB
{Nike Patriots - {Nike Patriots site is the best site to buy nfl cheap jerseys with free shipping!
A complete selection of American football jerseys, Cheap Authentic hockey Jersey and baseball.

Your way of explaining everything in this piece of writing is
really good, all be capable of without difficulty understand it, Thanks a
lot.
internet marketing jobs orlando | 17 Januari 2017 - 19:55:28 WIB
You'll never be something more than a project manager if you get yourself a company or marketing stage, and
over-time a growing number of systems will end up available which
will automate of everything you do causing you to totally dispensable much.
Gerald | 07 Februari 2017 - 02:40:10 WIB
In this way it is possible to complete your game whenever its
convenient for you. It is necessary to discover a pathway to
get in touch the tiles, else the move is invalid. The tournaments are social, engaging - and you
reach enjoy the thrill and excitement of live tournament game play.
judi domino online | 07 Februari 2017 - 06:40:20 WIB
There are several benefits associated with it and a few of such are as highlighted below.
In the decades prior to Internet appeared, the bingo was the pastime of the smart and
complicated, and in fact, would have been a game played ahead of the invention of the car.
This use of a casino game bolsters the present product and
heightens the general user experience.
minecraft | 24 Februari 2017 - 19:12:49 WIB
This is my first time pay a quick visit at here and i am really pleassant to read all at alone place.
tinder dating site | 26 Februari 2017 - 00:26:18 WIB
I'll right away grasp your rss as I can't to find your e-mail subscription link or e-newsletter service.
Do you've any? Kindly allow me know so that I may subscribe.
Thanks.
minecraft | 26 Februari 2017 - 06:56:30 WIB
Hello it's me, I am also visiting this web page on a regular basis, this
web site is actually good and the users are really sharing good thoughts.
minecraft | 26 Februari 2017 - 08:00:51 WIB
Hello! I'm at work browsing your blog from my new
apple iphone! Just wanted to say I love reading your blog and look forward to all your
posts! Carry on the fantastic work!
tinder dating site | 26 Februari 2017 - 08:03:15 WIB
Hey There. I found your blog using msn. This is a very well
written article. I will make sure to bookmark it and return to
read more of your useful info. Thanks for the post.
I'll definitely comeback.
free dating sites no fees | 26 Februari 2017 - 08:56:32 WIB
Yes! Finally someone writes about free dating sites no fees.
tinder dating site | 27 Februari 2017 - 08:49:17 WIB
Pretty nice post. I simply stumbled upon your blog and wished to
say that I've truly loved browsing your blog posts. In any
case I will be subscribing in your rss feed and I hope you write
once more soon!
tinder dating site | 27 Februari 2017 - 18:59:00 WIB
Pretty section of content. I just stumbled upon your blog and in accession capital to assert that I
acquire actually enjoyed account your blog posts.
Anyway I'll be subscribing to your augment and even I achievement
you access consistently quickly.
tinder dating site free search | 28 Februari 2017 - 17:41:04 WIB
I think this is one of the most vital information for me.
And i'm glad reading your article. But want to remark on some general things, The web site style is ideal,
the articles is really excellent : D. Good job, cheers
minecraft | 28 Februari 2017 - 17:51:11 WIB
Just want to say your article is as astounding. The clarity in your post is simply spectacular and i could
assume you're an expert on this subject. Well
with your permission allow me to grab your feed to keep
up to date with forthcoming post. Thanks a million and please carry on the enjoyable
work.
affordable flyer printing dandenong | 23 Maret 2017 - 13:37:33 WIB
Hey there! Someone in my Myspace group shared this website
with us so I came to take a look. I'm definitely loving the information. I'm
book-marking and will be tweeting this to my followers!
Superb blog and amazing design.
best yoga pants | 29 Maret 2017 - 18:19:50 WIB
I was looking through some of youг posts on this site ɑnd I think tһis web site is
real informative! Ꮶeep on posting.
Yoga Accessory for women | 29 Maret 2017 - 22:21:58 WIB
ӏ usually do not ϲomment, however I reaⅾ somе of tҺe comments here dr Ahli Bedah Tulang , RS Jakarta ᒪt.1
Jl. Jend. Sudirman Kav 49 Jakarta Telp 021-57950620 , 5732241 ext
1172. Ӏ actᥙally dօ Һave a fеw questions
for yoս іf it's okay. Is it simply me ⲟr dⲟ a few of theѕe remarks looк ɑs if thᥱy are wгitten by brain dead
folks? :-Ⲣ And, if yⲟu arе writing ɑt оther
online sites, I'd ⅼike to қeep up ѡith еverything new you
have to post. Ꮤould yοu post a list of the
ϲomplete urls of ɑll уoսr social community
рages like youг Facebook paցe, twitter feed, or linkedin profile?
lipolaser | 30 Maret 2017 - 09:19:52 WIB
Good info. Lucky me I recently found your blog by chance (stumbleupon).
I've saved it for later!
non-surgical fat removal | 02 April 2017 - 00:31:04 WIB
Thank you, I have just been searching for info approximately this topic for a long time and yours is
the best I've came upon so far. But, what about the conclusion? Are you
sure about the source?
affordable flyer printing canada | 05 April 2017 - 05:23:30 WIB
Everyone loves what you guys are up too. This type of clever work and exposure!
Keep up the terrific works guys I've incorporated you guys to my
blogroll.
affordable flyer printing las pinas | 05 April 2017 - 16:25:21 WIB
This paragraph will assist the internet users for creating new weblog or
even a weblog from start to end.
affiliate marketing for beginners pdf | 15 April 2017 - 02:38:29 WIB
Great beat ! I wish to apprentice while you amend your site, how can i subscribe
for a blog website? The account aided me a acceptable deal.
I had been tiny bit acquainted of this your broadcast provided bright clear concept
Affiliate Marketing | 15 April 2017 - 13:39:14 WIB
Write more, thats all I have to say. Literally, it seems as though you relied on the video to make
your point. You clearly know what youre talking about, why throw away your intelligence
on just posting videos to your blog when you could
be giving us something enlightening to read?
investment help | 20 April 2017 - 18:53:28 WIB
This is the right site for everyone who hopes to find out
about this topic. You realize so much its almost tough to argue with you (not that I
really would want to…HaHa). You certainly put a fresh spin on a subject that's been discussed for years.
Great stuff, just excellent!
lottery yunani | 20 April 2017 - 18:55:50 WIB
What type of strategies do you think you can use to win this game.
Power ball is a lucrative lottery game which
can turn the fortune of the winner in a seconds. You pull out your numbers that you are going to play and you
go inside. The beauty of using the method described in the next section to create
the multiplication table is that it takes basically the same amount of time to make a quick table that gives results for multiplying any
two numbers between 1 and 12 as it does to make much larger tables.
hft trading results | 21 April 2017 - 04:46:17 WIB
You could certainly see your enthusiasm within the work you write.
The sector hopes for more passionate writers such as you who are not afraid to mention how they believe.
Always follow your heart.
gsa ser forum | 23 April 2017 - 19:31:26 WIB
Excellent post. I used to be checking constantly this blog
and I'm inspired! Extremely useful information specifically the remaining phase :) I care for such information a lot.

I used to be seeking this certain information for a very lengthy time.
Thank you and best of luck.
shopping for hard tail yoga pants | 29 April 2017 - 00:52:48 WIB
Ꮐood answer Ьack in return of this question աith real arguments and
telling tɦe ѡhole tҺing rеgarding tһat.
useful reference | 11 Mei 2017 - 03:58:07 WIB
I really like what you guys are usually up too.
Such clever work and exposure! Keep up the amazing
works guys I've incorporated you guys to my
own blogroll.
edm production revies | 13 Mei 2017 - 23:00:09 WIB
Hi, I want to subscribe for this blog to obtain latest updates, thus
where can i do it please help out.
remove thc from hair | 14 Mei 2017 - 11:02:38 WIB
Great article.
organic Fair Trade coffee | 14 Mei 2017 - 22:49:22 WIB
Just want to say your article is as amazing. The
clearness in your post is just great and i can assume
you are an expert on this subject. Fine with your permission let me to grab your RSS feed to keep up to date with forthcoming post.
Thanks a million and please continue the rewarding work.
andy1st driving school shrewsbury | 16 Mei 2017 - 22:20:34 WIB
Hello there, You have done a fantastic job. I will definitely digg it and personally recommend
to my friends. I am confident they will be
benefited from this web site.
bikini body diet kayla | 18 Mei 2017 - 07:17:28 WIB
Pretty section of content. I simply stumbled upon your blog and in accession capital to
claim that I acquire in fact loved account your blog posts.
Anyway I'll be subscribing on your feeds and even I success you get admission to
persistently fast.
hooker furniture reviews | 20 Mei 2017 - 05:28:51 WIB
I tend not to drop a comment, however I looked at
through a few responses here 2--osteoporosis-pasca-menopause.

I do have 2 questions for you if it's allright. Is it just me or do some of the remarks appear as if they
are left by brain dead visitors? :-P And, if you are writing on additional sites,
I would like to keep up with you. Could you post a list of all of your public sites like your Facebook page, twitter feed, or linkedin profile?
Goalie Gloves reviewed by Jason here | 20 Mei 2017 - 09:29:20 WIB
Attractive section of content. I just stumbled upon your web site and in accession capital to assert that I get in fact enjoyed account your blog posts.
Any way I'll be subscribing to your augment and even I achievement you access consistently fast.
advanced air technology augusta ga | 20 Mei 2017 - 19:22:10 WIB
Wonderful goods from you, man. I have understand
your stuff previous to and you are just extremely fantastic.
I really like what you have acquired here, really like what you are saying and the
way in which you say it. You make it entertaining and you still care for to keep it smart.

I cant wait to read far more from you. This is really
a wonderful website.
Get More Info | 20 Mei 2017 - 21:32:35 WIB
Right here is the right website for everyone who wishes to understand this topic.
You realize so much its almost hard to argue with you (not that I actually will need to…HaHa).
You definitely put a new spin on a topic that has been discussed for
a long time. Excellent stuff, just wonderful!
coc private server no root | 22 Mei 2017 - 20:24:36 WIB
Hello, after reading this awesome piece of writing i am
also delighted to share my experience here with friends.
かに本舗 | 26 Mei 2017 - 11:36:14 WIB
カニ通販では、そういった美味しい冷凍カ を安く販売していますから、ボイル蟹で いいという人は旬の時期に合わせる必要 ありません
best white cyc stage in los angeles ca, most affordable white cyc studio rental rates in los angeles | 26 Mei 2017 - 14:33:33 WIB
I used to be able to find good advice from your
blog posts.
Gabinete de Seguridad | 26 Mei 2017 - 14:44:48 WIB
Hola! I've been reading your site for a long time now and finally got
the bravery to go ahead and give you a shout out from Porter Tx!
Just wanted to tell you keep up the great job!
furnace repair watertown | 27 Mei 2017 - 04:38:57 WIB
I've been exploring for a bit for any high-quality articles or
weblog posts in this sort of space . Exploring in Yahoo I ultimately stumbled upon this
website. Studying this information So i am satisfied to
show that I have an incredibly excellent uncanny feeling I found
out exactly what I needed. I so much no doubt will make certain to do not overlook this site and provides it a look regularly.
best legal steroids on the market | 27 Mei 2017 - 13:33:33 WIB
Hi there, I enjoy reading through your article.
I wanted to write a little comment to support you.
best PC under 1000 | 28 Mei 2017 - 00:28:22 WIB
Touche. Outstanding arguments. Keep up the great work.
best PC under 1000 | 28 Mei 2017 - 04:35:44 WIB
You actually make it seem so easy with your presentation but I find this matter to be really something that I think I would never
understand. It seems too complicated and extremely broad for me.
I'm looking forward for your next post, I'll try to get the
hang of it!
my review here | 28 Mei 2017 - 06:43:18 WIB
What's up to every one, it's really a good for me to pay a visit
this site, it consists of important Information.
just dubbed | 28 Mei 2017 - 18:40:36 WIB
Hello, everything is going nicely here and ofcourse every one is sharing facts, that's genuinely fine, keep up writing.
ellinia private server | 28 Mei 2017 - 18:46:48 WIB
I always spent my half an hour to read this web site's articles all the time along with a mug of
coffee.
dis implanti | 30 Mei 2017 - 00:42:09 WIB
Aw, this was an extremely nice post. Taking a few minutes and actual effort to produce a very good article… but what
can I say… I put things off a whole lot and never seem to get anything done.
dien dan phim sex | 30 Mei 2017 - 00:46:03 WIB
The K Park Bán chung cư The K Park Mua The K
Park Văn Phú Phân phối The K Park Hà Đông
chung cu eurowindow river park sex | 30 Mei 2017 - 06:49:28 WIB
eurowindow river park chung cư eurowindow river park
snapchat hack download | 31 Mei 2017 - 15:36:05 WIB
Thanks for the good writeup. It in truth used to be a amusement account it.
Look complicated to far delivered agreeable from you!
By the way, how could we be in contact?
best weight loss meal plan | 01 Juni 2017 - 08:44:01 WIB
This web site really has all of the information and facts I needed
concerning this subject and didn't know who to ask.
Audi Lease Miami | 02 Juni 2017 - 17:36:38 WIB
Pretty great post. I just stumbled upon your blog and wished to mention that I have really
enjoyed surfing around your blog posts. In any case I'll be subscribing to your feed
and I'm hoping you write once more very soon!
professional indemnity insurance compare | 03 Juni 2017 - 01:34:00 WIB
Its such as you read my mind! You appear to know a
lot about this, like you wrote the e book in it or something.
I feel that you simply can do with a few p.c. to force the message house a bit,
but other than that, this is wonderful blog.
A fantastic read. I will definitely be back.
cleaning companies | 03 Juni 2017 - 02:27:42 WIB
Just want to say your article is as astounding. The clearness in your post is
just great and that i could assume you are an expert in this subject.
Fine along with your permission let me to grasp your feed to stay
updated with forthcoming post. Thanks one million and please keep up the
gratifying work.
look at this web-site | 03 Juni 2017 - 07:21:38 WIB
Hello, i read your blog from time to time and i own a similar one and i was just curious if you get a lot of spam responses?
If so how do you protect against it, any plugin or anything you can suggest?
I get so much lately it's driving me crazy so
any help is very much appreciated.
gairsolutions.com | 03 Juni 2017 - 09:13:08 WIB
I loved as much as you'll receive carried out right here.

The sketch is tasteful, your authored material stylish.
nonetheless, you command get bought an impatience over that you wish be delivering the following.

unwell unquestionably come more formerly again since exactly the same
nearly very often inside case you shield this hike.
www.sextante.info | 03 Juni 2017 - 11:21:06 WIB
s sound processing capabilities to give you a far
more personalised listening experience. Also, there are many other related products, and people can feel free to download and try them.
3 megapixel camera which operates at a resolution of 1280 x 1024 pixels.
high school biology vocabulary | 04 Juni 2017 - 20:46:18 WIB
What's up everyone, it's my first go to see at this site, and piece of
writing is genuinely fruitful in support of
me, keep up posting such articles or reviews.
biology vocabulary worksheet | 05 Juni 2017 - 03:52:57 WIB
Hello there, There's no doubt that your blog could be having web browser compatibility problems.
Whenever I look at your website in Safari, it looks fine however, when opening in IE, it's got some overlapping issues.
I simply wanted to provide you with a quick heads up!
Other than that, excellent site!
biology vocabulary worksheet | 05 Juni 2017 - 10:47:36 WIB
Its like you read my mind! You seem to know so much about this, like you wrote the book in it or something.
I think that you can do with a few pics to drive the message home a little bit, but
instead of that, this is wonderful blog. An excellent read.
I will certainly be back.
more info | 05 Juni 2017 - 19:51:48 WIB
I am regular visitor, how are you everybody? This article posted at this
website is actually nice.
B28 0EL | 06 Juni 2017 - 13:20:54 WIB
For most up-to-date information you have to pay a visit the
web and on web I found this web page as a best website
for latest updates.
find more info | 06 Juni 2017 - 18:32:04 WIB
It's appropriate time to make some plans for the future and
it's time to be happy. I've learn this publish and if I may I wish to suggest you few attention-grabbing issues or tips.
Perhaps you could write next articles relating to this article.
I wish to learn even more issues approximately it!
pokemon go locations near me | 06 Juni 2017 - 20:27:21 WIB
You ought to take part in a contest for one of the finest blogs on the internet.

I will highly recommend this blog!
access personal finance | 08 Juni 2017 - 06:35:43 WIB
Sօme гeally nice and useful info on this website, as ԝell I believe thᥱ style and deѕign has sᥙperb features.
Moda | 08 Juni 2017 - 16:33:18 WIB
Pretty section of content. I just stumbled upon your blog and in accession capital to assert that I acquire
in fact enjoyed account your blog posts. Anyway I'll
be subscribing to your augment and even I achievement you access consistently quickly.
https://www.youtube.com/watch?v=naF1zqHWmDI | 08 Juni 2017 - 17:25:12 WIB
Great article. I will be facing a few of these issues as well..
Cupom | 08 Juni 2017 - 18:35:02 WIB
Hello, i think that i saw you visited my weblog thus i
came to “return the favor”.I am trying to find things to improve my
web site!I suppose its ok to use some of your ideas!!
ENTRETENIMENTO | 09 Juni 2017 - 00:31:25 WIB
I will right away grab your rss feed as I can not
in finding your e-mail subscription link or e-newsletter service.

Do you have any? Please permit me realize so that I may just subscribe.
Thanks.
online poker usa | 10 Juni 2017 - 20:28:32 WIB
I have read a few good stuff here. Definitely value bookmarking for revisiting.

I surprise how so much attempt you set to create any such excellent informative web site.
real money poker sites | 11 Juni 2017 - 01:18:38 WIB
I think the admin of this web site is truly working hard in favor of his web page, since
here every material is quality based material.
big remote control trucks | 12 Juni 2017 - 03:36:25 WIB
Whats up very nice web site!! Guy .. Excellent .. Wonderful ..

I'll bookmark your web site and take the feeds additionally?
I am happy to search out numerous helpful information right here within the put up, we need work out extra strategies in this regard,
thank you for sharing. . . . . .
noticiasdeisrael.org | 13 Juni 2017 - 00:50:36 WIB
Everything is very open with a precise explanation of the challenges.
It was definitely informative. Your site is extremely helpful.
Thank you for sharing!
Kristofer | 13 Juni 2017 - 01:22:37 WIB
Hey, I think your website might be having browser compatibility issues.
When I look at your blog in Firefox, it looks fine but
when opening in Internet Explorer, it has some overlapping.

I just wanted to give you a quick heads up! Other then that, amazing
blog!
http://www.pokerplasa.com | 13 Juni 2017 - 04:45:44 WIB
You can find the full schedule and venue locations on their website:.
In fact, all internet gamblers should be well aware of
where legislation stands regarding the proliferation of gambling
in the internet. Once your marketing is ready to go, you need to hire
1,000 or so player props to play poker at your site so that
when your first 5 poker player signups show up,
they have someone to play poker against.
Brook | 13 Juni 2017 - 07:28:09 WIB
Thanks for the marvelous posting! I genuinely enjoyed reading
it, you are a great author.I will always bookmark your
blog and definitely will come back later on. I want to encourage
you to ultimately continue your great job, have a
nice day!
Corazon | 13 Juni 2017 - 07:52:40 WIB
The ball is knocked while dribbling when it is kept in front.
Make sure that the only time you dribble is when there is a clear reason for you to do so.
These are just a few of the volunteer programs in South Africa that volunteers can choose and
expect from.
Paul Ponna Webinar | 13 Juni 2017 - 08:59:47 WIB
Very nice blog post. I certainly appreciate this website.

Stick with it!
pasaran bola euro 2016 | 13 Juni 2017 - 13:22:20 WIB
The various varieties of cleats are made
to be used for any type of weather so that no matter what weather there, the player won't get affected in his performance.
Tell me the last time you explained to your team various
soccer formations by using a soccer field diagram. These are just a few of the volunteer programs in South Africa that volunteers can choose and expect from.
bandar bola euro | 14 Juni 2017 - 01:20:04 WIB
It is vital to dedicate time for the soccer training program.
Article Source: some free tips from an all-American,
former pro soccer player that can help drastically improve
your touch, shooting, and dribbling and give you masterful soccer skills - Let him show you awesome soccer drills.
Pushing: A penal foul resulting from the unfair use of the arms or body to push, shove, or otherwise force an opponent into changing position or direction.
Paket foto pre wedding Tangerang | 14 Juni 2017 - 07:04:46 WIB
Tell this photographer every factor you want depicted in your pre wedding shoot.
cafe303 | 14 Juni 2017 - 18:15:54 WIB
Some of the more famous ones around the world
include Real Madrid of Spain and their rivals FC Barcelona, AC Milan, Inter Milan and Juventus
in Italy, Liverpool, Manchester United, Arsenal and Chelsea
in England, Lyon in France as well as Ajax of Holland.
Without Beckham it was always going to be an uphill task for the Britons and with the sent off to Rooney, England hopes of
winning the World Cup were also gone. Here is a list and slideshow of photos of the hottest women soccer players from Germany at the 2015 FIFA World Cup (some photos
from previous players as noted below).
family law attorneys | 14 Juni 2017 - 19:06:41 WIB
Pretty! This was an incredibly wonderful article. Many thanks
for supplying this info.
trench drain driveway | 14 Juni 2017 - 19:31:08 WIB
I've bbeen exploring for a little bit forr any high quality articles or blog posts in this sort of house .
Exploring in Yahoo I ultimately stumbled upon thi web site.
Reading this info So i'm satisfied to express that I've an incredibly excellent uncanny feeling I found out
exactly what I needed. I so much indisputably will make
sure to do not disregard this site and give it a look
on a continuing basis.
best site | 14 Juni 2017 - 19:50:02 WIB
I know this site gives quality based posts and
extra material, is there any other site which gives these
kinds of information in quality?
see here | 14 Juni 2017 - 19:53:25 WIB
I used to be recommended this web site by my cousin. I'm now not certain whether or not this post is written via him as nobody
else realize such unique about my trouble. You're incredible!

Thank you!
try this web-site | 14 Juni 2017 - 20:24:34 WIB
I every time used to read post in news papers but now as I
am a user of internet so from now I am using net for posts, thanks to
web.
you can try this out | 14 Juni 2017 - 23:21:13 WIB
I think that everything said made a great deal of sense.
But, what about this? what if you wrote a catchier post title?

I mean, I don't wish to tell you how to run your blog, however
suppose you added a headline to maybe grab people's attention? I mean 2--osteoporosis-pasca-menopause is a little
plain. You could look at Yahoo's front page and watch how
they create post titles to get people to click. You might add a video or a pic or two to get readers interested about what you've written. Just my opinion, it would make your website
a little livelier.
man and van | 15 Juni 2017 - 08:23:50 WIB
Only wanna ѕtate tҺat thiѕ is invaluable. Ꭲhanks for taking үour tіme to writе this.
the hats guide company | 15 Juni 2017 - 08:28:40 WIB
Awsome site! I am loving it!! Will come back again. I am taking your feeds also
http://envwest.com/2017/03/videopal-by-paul-ponna-review-best-product-to-further-improve-conversions | 15 Juni 2017 - 09:05:19 WIB
Hmm is anyone else having problems with the pictures
on this blog loading? I'm trying to find out if its a problem on my end or if it's
the blog. Any feedback would be greatly appreciated.
Rockville divorce attorney | 15 Juni 2017 - 10:55:26 WIB
Heya this is somewhat of off topic but I was wanting to know if
blogs use WYSIWYG editors or if you have to manually code with HTML.
I'm starting a blog soon but have no coding skills so I wanted to get advice from someone with experience.
Any help would be greatly appreciated!
Learn More | 15 Juni 2017 - 11:08:37 WIB
Hello there! I simply wish to offer you a big thumbs
up for your great information you've got right here on this post.
I'll be returning to your website for more soon.
Pedro Davi Lucca | 15 Juni 2017 - 11:37:18 WIB
Nada para diga sobre eu nada .
Hurrey Im aqui e um o sócio de ahlibedahtulang.com.

Eu realmente deseje Eu sou útil nada
great site | 15 Juni 2017 - 13:59:18 WIB
Hi, always i used to check weblog posts here early in the break
of day, because i like to learn more and more.
Delhi | 15 Juni 2017 - 16:37:54 WIB
I'm curious to find out what blog system you're utilizing?
I'm experiencing some small security problems with my latest site and I would like to find something more safeguarded.
Do you have any suggestions?
domino 99 online | 16 Juni 2017 - 03:14:50 WIB
Hello, just wanted to say, I enjoyed this post.

It was inspiring. Keep on posting!
card gambling domino online | 16 Juni 2017 - 03:18:12 WIB
I simply couldn't leave your site prior to suggesting that
I actually loved the usual info a person provide to your visitors?
Is going to be again regularly in order to check out new
posts
have a peek here | 16 Juni 2017 - 03:51:33 WIB
WOW just what I was looking for. Came here by searching for
weblink
Check This Out | 16 Juni 2017 - 09:52:08 WIB
A person essentially assist to make critically
posts I would state. That is the very first time I frequented
your web page and thus far? I surprised with the research you made
to make this actual put up amazing. Wonderful activity!
have a peek here | 16 Juni 2017 - 12:47:59 WIB
Thank you for the auspicious writeup. It in fact was a amusement account it.
Look advanced to far added agreeable from you! However, how could we communicate?
serp ranking | 16 Juni 2017 - 18:47:36 WIB
I for all time emailed this webpage post page to all my associates,
because if like to read it next my contacts will too.
phim sex ha noi | 16 Juni 2017 - 21:01:14 WIB
The K Park Bán chung cư The K Park Mua The K Park Văn Phú Phân phối
The K Park Hà Đông
brookstone foot massager | 17 Juni 2017 - 00:12:31 WIB
I for all time emailed this website post page to all my contacts, for the reason that if like to read it
afterward my friends will too.
brigadeiro gourmet | 17 Juni 2017 - 12:54:28 WIB
Vocês não imaginam quanto já busquei por um post que falasse sobre
este tema de forma simples como vocês fizeram . Deixo registrado aqui
o meu muito obrigado
a list of online slots | 17 Juni 2017 - 18:04:36 WIB
all the time i used to read smaller posts which
as well clear their motive, and that is also happening with this paragraph which I am
reading now.
casino online | 17 Juni 2017 - 20:25:04 WIB
Hey! Quick question that's totally off topic. Do you know how to make your
site mobile friendly? My web site looks weird when viewing from my
apple iphone. I'm trying to find a theme or plugin that might
be able to fix this issue. If you have any recommendations, please share.
Many thanks!
dentiste paris | 17 Juni 2017 - 23:59:29 WIB
Dentistes à Paris : Dentistes chirurgiens dentistes
et docteurs en chirurgie dentaire à Paris. Nouveau centre dentaire ultra-moderne vous accueille
pour des soins de qualité et des urgences dentaires.
Spécialiste de la chirurgie dentaire basé à Paris offre une prise charge complète pour l'ensemble de vos soins dentaires (Chirurgie,
orthodontie). https://dentaire-paris-13.fr/
http://www.jeuxvideo.com/forums/42-14466-51174883-1-0-1-0-no-survey-pes-2017-hack-cheats-unlimited-g | 18 Juni 2017 - 02:02:40 WIB
It's really a great and useful piece of information. I'm happy that
you shared this helpful info with us. Please
stay us informed like this. Thanks for sharing.
this page | 18 Juni 2017 - 16:38:19 WIB
Hello it's me, I am also visiting this web page on a regular basis, this web
site is actually good and the visitors are truly sharing good thoughts.
mobile car valet | 18 Juni 2017 - 17:58:17 WIB
Hurrah, that's what I was seeking for, what a information! existing
here at this webpage, thanks admin of this site.
gsa meaning | 18 Juni 2017 - 19:12:04 WIB
It's hard to find knowledgeable people for this topic,
but you sound like you know what you're talking about! Thanks
see it here | 19 Juni 2017 - 10:19:18 WIB
What's up i am kavin, its my first time to commenting anyplace, when i read this paragraph
i thought i could also make comment due to this good paragraph.
judi online | 19 Juni 2017 - 11:00:37 WIB
Great site you have here but I was wondering if you knew
of any message boards that cover the same topics talked
about here? I'd really like to be a part of community
where I can get advice from other knowledgeable individuals that
share the same interest. If you have any recommendations,
please let me know. Bless you!
qq poker | 19 Juni 2017 - 13:26:52 WIB
That is a really good tip particularly to those new to the blogosphere.
Brief but very precise info… Many thanks for sharing
this one. A must read article!
Atv Wiring Diagrams Free | 20 Juni 2017 - 06:33:08 WIB
Hello, I enjoy reading through your article post.
I like to write a little comment to support you.
Air Conditioning Augusta GA | 21 Juni 2017 - 05:38:27 WIB
My family every time say that I am killing my time here at net, except I know I am getting experience every
day by reading thes fastidious posts.
liverpool fc ticket news | 21 Juni 2017 - 07:01:17 WIB
You actually make it appear so easy with your presentation however I find this matter to be actually something which I feel I'd by
no means understand. It kind of feels too complicated and extremely broad for me.

I am looking forward on your next submit, I will try to get the grasp of it!
this website | 21 Juni 2017 - 07:19:35 WIB
I am regular visitor, how are you everybody?
This paragraph posted at this site is actually good.
std testing and treatment | 21 Juni 2017 - 21:17:47 WIB
wonderful points altogether, you just received a new reader.
What could you recommend in regards to your put up that you simply made some days ago?
Any certain?
Get More Info | 21 Juni 2017 - 21:47:52 WIB
I'm really loving the theme/design of your weblog. Do you ever run into any internet
browser compatibility problems? A handful of my blog audience
have complained about my site not operating correctly in Explorer but looks great in Safari.
Do you have any solutions to help fix this issue?
Essay | 22 Juni 2017 - 13:36:46 WIB
Our writing company will provide you with custom religion papers written to suit your instructions.
Louis Post-Dispatch that, the novel has a lot that is improper, leave alone what is positively unseemly.
Australian students want the best essay writing help so that they can get someone good to assist them to prepare
flawless admission essays.
London Asian wedding photographers | 22 Juni 2017 - 19:11:55 WIB
My brother suggested I might like this blog.
He was entirely right. This post actually made my day.
You cann't imagine simply how much time I had spent for this info!

Thanks!
Find out more about a whole house reverse osmosis system | 22 Juni 2017 - 19:23:13 WIB
Great beat ! I would like to apprentice whilst you
amend your web site, how could i subscribe for a blog website?
The account aided me a applicable deal. I were tiny
bit acquainted of this your broadcast offered shiny clear concept
viagra generic | 22 Juni 2017 - 23:36:56 WIB
ed meds online sildenafil viagra without a doctor prescription cialis 20mg viagra
without prescription
pop-up photo studios at Asian weddings | 23 Juni 2017 - 10:35:29 WIB
We stumbled over here from a different web address and thought I might as well check things out.
I like what I see so now i'm following you. Look forward to looking
over your web page again.
Paulo Thomas | 23 Juni 2017 - 15:20:25 WIB
Eu estou admirada com o seu site ! Depois de 4 dias de procura, achei
o seu site! Deus abençoe você ! Tenha um excelente dia, adeus !
melhor tenis para corrida | 23 Juni 2017 - 16:14:09 WIB
Sempre hindu destinado a pessoas iniciantes, que
até então jamais possuem bem andamento com realidade bem como nem a tecido
muscular enérgico satisfatório destinado a conter lesões,
os tênis em relação a além disso amortecimento.
read this article | 23 Juni 2017 - 21:09:10 WIB
Pretty! This was a really wonderful article.
Many thanks for supplying this info.
lie detector questions | 24 Juni 2017 - 09:24:06 WIB
Hello! Do you know if they make any plugins to help with SEO?

I'm trying to get my blog to rank for some targeted keywords
but I'm not seeing very good results. If you know of any please share.
Thank you!
free download 9apps for mobile | 24 Juni 2017 - 13:50:19 WIB
Thanks designed for sharing such a nice idea, article is pleasant, thats why i have
read it completely
Pedro Davi Lucca | 24 Juni 2017 - 15:57:14 WIB
Apodrecido por toda burocracia, momento a
aduzir único digno tênis pra acelerar-se no alameda.
come essere primo su google | 24 Juni 2017 - 21:57:15 WIB
Hey there! I know this is kind of off topic but
I was wondering if you knew where I could locate a captcha plugin for my comment form?
I'm using the same blog platform as yours
and I'm having trouble finding one? Thanks a lot!
poker 99 | 25 Juni 2017 - 08:45:49 WIB
I read this post completely on the topic of the difference of latest and earlier technologies, it's awesome article.
situs qq online | 25 Juni 2017 - 14:51:36 WIB
Link exchange is nothing else but it is simply placing the other person's web site link
on your page at suitable place and other person will also do same for you.
more info | 25 Juni 2017 - 18:20:13 WIB
Have you ever thought about adding a little
bit more than just your articles? I mean, what you say is important
and everything. But think of if you added some great pictures or video clips to give your posts more, "pop"!
Your content is excellent but with pics and videos, this site could certainly be one of the best
in its field. Wonderful blog!
all online poker sites | 25 Juni 2017 - 21:04:56 WIB
Hello, I think your site might be having browser compatibility issues.

When I look at your website in Safari, it looks fine but when opening
in Internet Explorer, it has some overlapping. I just wanted to give you a quick heads up!
Other then that, excellent blog!
septic pumping service | 25 Juni 2017 - 21:46:50 WIB
great issues altogether, you simply received a logo new reader.
What could you suggest in regards to your submit that you made some days in the past?
Any certain?
This Site | 25 Juni 2017 - 22:02:15 WIB
Hello, i read your blog from time to time and i own a similar one and i was just
curious if you get a lot of spam feedback? If so how do you stop it,
any plugin or anything you can recommend? I get so much lately it's driving me insane so any support is very much appreciated.
seo expert dublin | 26 Juni 2017 - 00:33:59 WIB
Someone necessarily help to make seriously articles I
would state. This is the first time I frequented your website
page and thus far? I amazed with the analysis you made to
make this actual submit incredible. Great process!
radius rest homes hamilton | 26 Juni 2017 - 16:27:21 WIB
The other day, while I was at work, my cousin stole my apple ipad and tested to see if it can survive a 30 foot
drop, just so she can be a youtube sensation. My iPad is now destroyed and she has 83 views.

I know this is totally off topic but I had to share it with someone!
Papr Club - Custom Rolling Paper Subscription Service | 27 Juni 2017 - 11:52:22 WIB
Hi there friends, nice piece of writing and fastidious urging
commented here, I am really enjoying by these.
Leonore | 28 Juni 2017 - 19:46:17 WIB
Thanks for every other magnificent post. The place else could anyone
get that kind of information in such an ideal means of writing?
I've a presentation subsequent week, and I am on the search for such information.
senuf.org | 28 Juni 2017 - 20:03:59 WIB
I savor, cause I discovered just what I was looking for.
You have ended my 4 day long hunt! God Bless you man. Have a nice day.

Bye
Lucy | 29 Juni 2017 - 01:43:23 WIB
Ahaa, its pleasant conversation regarding this article here
at this weblog, I have read all that, so now me also commenting at this place.
http://www.blushies.co.uk/ | 29 Juni 2017 - 02:10:08 WIB
Saved as a favorite, I really like your website!
CoolManuals' repair manuals | 29 Juni 2017 - 03:40:34 WIB
constantly i used to read smaller posts which as well clear
their motive, and that is also happening with this post which
I am reading at this place.
m8.prime-hosting.com.ua | 29 Juni 2017 - 11:11:13 WIB
This design is spectacular! You obviously know how to keep
a reader amused. Between your wit and your videos, I was almost
moved to start my own blog (well, almost...HaHa!) Fantastic job.
I really loved what you had to say, and more than that, how you presented it.
Too cool!
http://www.wtfeusa.com | 29 Juni 2017 - 14:48:27 WIB
Way cool! Some very valid points! I appreciate you penning this write-up and also the rest of the website is
very good.
parts catalogs from CoolManuals | 29 Juni 2017 - 19:42:34 WIB
Your way of telling the whole thing in this
article is truly pleasant, all be able to simply be aware of it, Thanks a lot.
Ivey | 29 Juni 2017 - 22:03:30 WIB
Hi there, I enjoy reading all of your article
post. I wanted to write a little comment to support
you.
Novella | 30 Juni 2017 - 04:38:28 WIB
When some one searches for his required thing, thus he/she wants to be available that in detail, therefore
that thing is maintained over here.
pasaran bola euro 2016 | 30 Juni 2017 - 09:23:55 WIB
The various varieties of cleats are made to be used for any type
of weather so that no matter what weather there, the player won't get affected in his performance.
Article Source: some free tips from an all-American, former pro
soccer player that can help drastically improve your touch, shooting,
and dribbling and give you masterful soccer skills -
Let him show you awesome soccer drills. You'll find the usual mix of music tracks
in the menus, they don't seem especially relevant but then again a
soundtrack of football songs would be pretty painful.
www.reimelt.net | 30 Juni 2017 - 13:20:58 WIB
I wanted to thank you for this fantastic read!! I certainly loved every bit of it.

I have you saved as a favorite to check out new things you post…
quick video recipes | 30 Juni 2017 - 20:46:37 WIB
I have been browsing on-line greater than three hours nowadays,
but I by no means found any interesting article like yours.
It is lovely value enough for me. In my view, if all website owners
and bloggers made just right content as you probably did, the web will
likely be much more useful than ever before.
Love this article about garden hose | 30 Juni 2017 - 22:51:48 WIB
Having read this I believed it was extremely informative.
I appreciate you taking the time and energy to put this informative article together.
I once again find myself personally spending a significant amount of time both reading and leaving comments.
But so what, it was still worth it!
bandar bola euro | 01 Juli 2017 - 01:52:48 WIB
The various varieties of cleats are made to be used for any type of weather so that no matter what weather there, the
player won't get affected in his performance.

ve addressed the first question in part 1 of this two-part series on PPC.

Here is a list and slideshow of photos of the hottest women soccer players from Germany at the 2015 FIFA World Cup (some
photos from previous players as noted below).
ranking website | 01 Juli 2017 - 02:38:28 WIB
Hmm it seems like your website ate my first comment (it was extremely long) so I guess I'll just sum it up what
I wrote and say, I'm thoroughly enjoying your blog.
I too am an aspiring blog blogger but I'm still new to the
whole thing. Do you have any helpful hints for rookie blog writers?

I'd genuinely appreciate it.
bandar bola euro 2016 | 01 Juli 2017 - 03:00:53 WIB
There was hardly any examples of the soccer craze and certainly not as much coverage.
Article Source: some free tips from an all-American, former pro soccer player that can help drastically improve your touch,
shooting, and dribbling and give you masterful soccer skills - Let him show you awesome soccer drills.
Soccer players need to have enough stamina to sustain on the field for 90 minutes or even more with speed and short bursts of power.
click here now | 01 Juli 2017 - 10:41:40 WIB
you're really a excellent webmaster. The website loading velocity is incredible.

It sort of feels that you are doing any distinctive trick.
Also, The contents are masterpiece. you have performed a fantastic activity in this subject!
find more information | 01 Juli 2017 - 14:54:14 WIB
Today, I went to the beachfront with my children. I found a sea
shell and gave it to my 4 year old daughter and said
"You can hear the ocean if you put this to your ear."
She put the shell to her ear and screamed. There was a hermit crab inside and it pinched her ear.
She never wants to go back! LoL I know this is completely off topic but I had to tell someone!
Visit us | 01 Juli 2017 - 20:46:22 WIB
You actually make it appear so easy together with your presentation however I in finding this matter to be actually something which I think I might by no
means understand. It seems too complex and very wide for me.
I'm taking a look forward for your subsequent post, I'll
try to get the hold of it!
famdamnly.net | 02 Juli 2017 - 09:06:29 WIB
I used to be able to find good info from your blog articles.
Food Blog | 02 Juli 2017 - 09:08:02 WIB
It's really a great and helpful piece of information. I'm glad that you simply shared
this useful info with us. Please keep us informed like this.
Thanks for sharing.
gsa search engine ranker crack | 02 Juli 2017 - 14:10:45 WIB
Usually I do not read post on blogs, however I wish to
say that this write-up very compelled me to try and do it!
Your writing style has been surprised me. Thank you,
very great article.
natural diet pills | 02 Juli 2017 - 23:06:46 WIB
Howdy! I know this is kinda off topic but I was wondering which blog platform are you using for this site?
I'm getting tired of Wordpress because I've had issues with hackers and I'm looking at alternatives for another platform.
I would be awesome if you could point me in the direction of a good
platform.
center.biz.ua | 03 Juli 2017 - 14:33:45 WIB
Thanks a bunch for sharing this with all people you actually realize what you are
speaking about! Bookmarked. Kindly also visit my site =).

We will have a hyperlink change arrangement
between us
sweaty hands gaming | 03 Juli 2017 - 20:24:05 WIB
hey there and thank you for your information – I've certainly picked up something new from right here.
I did however expertise several technical points using this website, as I experienced to reload the
website lots of times previous to I could get it to load correctly.
I had been wondering if your web host is OK?
Not that I'm complaining, but slow loading instances times will sometimes affect your placement in google and could damage your quality score
if ads and marketing with Adwords. Anyway I'm adding this RSS to my email and can look out for much more
of your respective fascinating content. Make sure you update this again very soon.
www2.thaisp.org | 04 Juli 2017 - 12:22:27 WIB
Hey! I know this is kinda off topic however , I'd figured I'd ask.
Would you be interested in exchanging links or maybe guest authoring
a blog post or vice-versa? My blog discusses a lot of the same subjects as yours and I think we could greatly benefit from each other.
If you're interested feel free to send me an e-mail. I look forward to hearing from you!

Terrific blog by the way!
sweaty hands guitar strings | 04 Juli 2017 - 14:14:50 WIB
I think the admin of this web site is in fact working hard
in favor of his web page, since here every material is quality
based information.
Gemma | 04 Juli 2017 - 18:16:23 WIB
This is a topic that is close to my heart...
Cheers! Where are your contact details though?
Crystal | 04 Juli 2017 - 20:11:52 WIB
Hello! This is my 1st comment here so I just wanted to give a quick shout out and say I really
enjoy reading your blog posts. Can you recommend any other blogs/websites/forums that cover the same subjects?
Thank you so much!
bandar bola euro 2016 | 04 Juli 2017 - 21:11:21 WIB
t hurt to pay heavily for England football travel packages no
matter what the outcome of the game may be.
If you apply them sincerely, you team will come out as a match winner.
While Pat advised Frank to read the books, Sandra encouraged Jamie
to go training with his father at Bournemouth (Sandra
cried beside her husband and son when her twin, Frank's mother,
died).
Lenard | 05 Juli 2017 - 06:24:56 WIB
I'm impressed, I have to admit. Seldom do I encounter a blog that's equally educative and
engaging, and without a doubt, you've hit the nail on the head.
The problem is an issue that too few men and women are speaking intelligently about.
I'm very happy that I came across this during my search for something relating to this.
http://es.panamatravelcorp.com | 05 Juli 2017 - 06:35:53 WIB
I am really glad to glance at this web site posts which carries plenty of useful facts, thanks for providing such data.
sweaty hands golf grips | 05 Juli 2017 - 21:57:50 WIB
Have you ever considered publishing an e-book or guest authoring on other sites?
I have a blog based upon on the same subjects you discuss and would love to have
you share some stories/information. I know my readers would enjoy your work.
If you are even remotely interested, feel free to send me an e-mail.
Taylah | 06 Juli 2017 - 00:41:58 WIB
We're a bunch of volunteers and starting a new scheme in our community.
Your site offered us with useful information to work on.
You have done an impressive activity and our whole community can be thankful to you.
Alejandrina | 06 Juli 2017 - 01:40:46 WIB
Link exchange is nothing else except it is simply placing the other person's website link on your
page at appropriate place and other person will also do similar in favor of you.
3 x check this site visit this site | 06 Juli 2017 - 16:36:42 WIB
I savor, lead to I found exactly what I was taking a look for.
You've ended my four day lengthy hunt! God Bless you man. Have
a nice day. Bye
synchrotec.co.kr | 06 Juli 2017 - 22:12:18 WIB
Wonderful, what a web site it is! This website gives
useful facts to us, keep it up.
http://www.silvashaw.co.za | 07 Juli 2017 - 12:58:11 WIB
Woah! I'm really enjoying the template/theme of this website.

It's simple, yet effective. A lot of times it's
tough to get that "perfect balance" between superb usability and appearance.
I must say you have done a great job with this. Additionally, the blog loads super fast
for me on Safari. Outstanding Blog!
Blake | 07 Juli 2017 - 13:41:49 WIB
Hey I know this is off topic but I was wondering if you knew of any widgets I could add to my blog that automatically tweet my newest twitter updates.
I've been looking for a plug-in like this for quite some time and was hoping maybe you would have some experience with something like this.
Please let me know if you run into anything. I truly
enjoy reading your blog and I look forward to your new updates.
Comment Acheter Des Vues Sur Youtube | 07 Juli 2017 - 17:13:56 WIB
It's impressive tat you are getting thoughts from this paragraph as well as from our argument made at this place.
https://www.spektrum-farbe.de/wiki/index.php/Benutzer:CiaraCharbonneau | 08 Juli 2017 - 01:30:32 WIB
I've been browsing on-line greater than three hours nowadays, yet I by no means discovered any fascinating article like yours.

It is beautiful worth sufficient for me. Personally, if all site owners and
bloggers made good content material as you did, the internet shall be much more helpful than ever before.
gadgetgirl.ru | 08 Juli 2017 - 06:03:25 WIB
What a information of un-ambiguity and preserveness of valuable knowledge about unpredicted emotions.
Iona | 08 Juli 2017 - 10:13:29 WIB
I enjoy what you guys tend to be up too. This type of
clever work and exposure! Keep up the terrific works
guys I've you guys to our blogroll.
kanems.com | 08 Juli 2017 - 14:46:39 WIB
Howdy I am so glad I found your website, I really found you by mistake, while I
was searching on Digg for something else, Regardless I
am here now and would just like to say thanks a lot
for a incredible post and a all round interesting blog (I also love the
theme/design), I don’t have time to look over it all at the minute but I have book-marked it and also added your RSS feeds, so when I have time I will be back to read more, Please do
keep up the excellent b.
Anya | 08 Juli 2017 - 16:59:26 WIB
It's a pity you don't have a donate button! I'd without a doubt
donate to this outstanding blog! I guess for now i'll settle for bookmarking and
adding your RSS feed to my Google account. I look forward to brand new updates and
will talk about this website with my Facebook group. Chat soon!
www.michaelfrancislidman.com | 08 Juli 2017 - 19:47:21 WIB
It's not my first time to pay a quick visit this web page, i am
visiting this site dailly and obtain pleasant information from here daily.
Tomoko | 09 Juli 2017 - 00:28:04 WIB
Hello there, You have done an excellent job. I'll definitely digg it
and individually suggest to my friends. I'm sure they'll be benefited from this website.
Darci | 13 Juli 2017 - 19:37:50 WIB
Hello, I log on to your blog like every week. Your story-telling style is
awesome, keep up the good work!
Mlm Software | 14 Juli 2017 - 07:06:19 WIB
Good way of explaining, and good paragraph to get information about my presentation subject matter, which i am going to
convey in university.
gold roth ira investments | 16 Juli 2017 - 13:25:18 WIB
I think this is one of the most significant information for me.
And i'm glad reading your article. But want to remark on few
general things, The site style is ideal, the articles is really nice :
D. Good job, cheers
usa gold ira | 16 Juli 2017 - 21:46:05 WIB
Very great post. I just stumbled upon your blog and wished to say that I've really enjoyed surfing around your blog posts.

After all I'll be subscribing for your rss feed and I hope you write once more soon!
big dildos | 17 Juli 2017 - 03:32:54 WIB
I think this is among the most significant information for
me. And i'm glad reading your article. But wanna remark on some general things, The
site style is wonderful, the articles is really excellent
: D. Good job, cheers
dich vu sua chua nha tron goi | 17 Juli 2017 - 03:45:50 WIB
Have you ever considered writing an e-book or guest authoring on other websites?
I have a blog based on the same information you discuss and would love to have
you share some stories/information. I know my audience would value your work.
If you are even remotely interested, feel free to send me an e mail.
make a man fall in love | 17 Juli 2017 - 05:05:13 WIB
Hi, Neat post. There's an issue with your web site in web explorer,
may test this? IE nonetheless is the marketplace chief and a good
part of people will omit your excellent writing because of this
problem.
best gold coin investing | 17 Juli 2017 - 05:56:14 WIB
Greetings from Colorado! I'm bored to tears at work so I decided
to check out your site on my iphone during lunch break.
I love the knowledge you present here and can't wait to take a look when I get home.

I'm amazed at how fast your blog loaded on my phone
.. I'm not even using WIFI, just 3G .. Anyways, superb blog!
teenager with excessive sweating | 18 Juli 2017 - 15:33:58 WIB
I visited many web sites but the audio feature for audio songs existing at this web site is really
excellent.
vinaigre de cidre pour perdre du poids | 18 Juli 2017 - 15:35:37 WIB
perdre beaucoup de poids rapidement vinaigre de cidre pour perdre du poids perdre du poids avant
une grossesse entrainement pour perdre du poids laxatif pour perdre du poids courir pour perdre du poids operation pour perdre du
poids estomac perdre du poids avec l hypnose je veux perdre du poids plantes
naturelles pour perdre du poids perdre tres rapidement du poids
gelule pour perdre du poids comment perdre du poids apres la grossesse exercice pour perdre du poid quel sport pour perdre du poids elliptique pour perdre du poids
perdre du poids a la menopause comment perdre du poids rapidement et gratuitement perdre poids perdre du poids en courant perdre du
poids en vacances courir et perdre du poids
medicaments pour maigrir rapidement sans ordonnance | 18 Juli 2017 - 21:24:06 WIB
exercice gym pour maigrir des cuisses medicaments pour maigrir rapidement sans ordonnance maigrir bas
du ventre femme le quinoa fait il maigrir boir
de l'eau chaude pour maigrir comment maigrir du ventre avec du citron exos
sur trampoline pour maigrir maigrir detox maigrir rapide
ne pas manger le midi pour maigrir manger que des oeufs pour maigrir quel
exercice faire a la maison pour maigrir salle de sport maigrir medicament pour
maigrir vite du ventre pilule miracle pour maigrir quelle nage pour maigrir des
bras comment utiliser le son d avoine pour maigrir appareil
pour maigrir produits pour maigrir je mange que le matin pour maigrir he citron pour maigrir maigrir culotte de cheval
small scale food processing equipment | 19 Juli 2017 - 03:07:33 WIB
Hello.This post was really motivating, particularly because I was investigating for thoughts on this matter last Wednesday.
excessive underarm sweating just started | 19 Juli 2017 - 12:49:11 WIB
This paragraph offers clear idea in favor of the new
people of blogging, that really how to do blogging and site-building.
go to website | 20 Juli 2017 - 20:02:36 WIB
Wow, wonderful weblog structure! How lengthy have you been running a blog for?
you make blogging look easy. The full glance of your website is great,
let alone the content!
free porn movies online | 21 Juli 2017 - 01:52:25 WIB
extream pussy fisting. White female who really like
black dicks all tubes rikki white-colored anal
wonderful butts nude.

Ex sweetheart in bikini fucks huge tits blond anal

Amateur free of charge s** orgy profession suggestions for young people
genitals monologies erotic confession latex catsuit blow up boobs scorpios put on t like s** lower
leg crossing porn.
sex porno online | 21 Juli 2017 - 03:22:08 WIB
extream pussy fisting. White lady who really like black color dicks all tubes rikki white
colored anal great butts nude.

Ex sweetheart in bikini fucks huge tits blond anal

Amateur cost-free s** orgy job assistance for teens vaginal canal monologies erotic confession latex catsuit blow up boobs scorpios put on t like s** lower body spanning porn.
porn teen | 21 Juli 2017 - 05:39:41 WIB
extream pussy fisting. White lady who really like black color dicks all tubes rikki white-colored
anal excellent butts nude.

Ex girlfriend in bikini fucks huge tits blond anal

Beginner totally free s** orgy career advice for teens vagina monologies s**ual confession latex catsuit inflatable boobs
scorpios wear t like s** leg crossing porn.
more info | 23 Juli 2017 - 06:19:52 WIB
It is the best time to make some plans for the future and it is time to
be happy. I have read this post and if I could I wish to suggest you
few interesting things or advice. Maybe you can write
next articles referring to this article. I wish to read
even more things about it!
escola de teologia | 23 Juli 2017 - 11:01:07 WIB
I wanted to thank you for this very good read!! I definitely
loved every bit of it. I have you book-marked to look at new stuff you post…
car parts catalogs online | 23 Juli 2017 - 11:40:26 WIB
Greetings from Los angeles! I'm bored to death at work so I decided to browse your website on my iphone during
lunch break. I love the info you present here and can't wait to take a look when I get
home. I'm surprised at how quick your blog loaded on my
phone .. I'm not even using WIFI, just 3G .. Anyhow, amazing site!
browse this site | 23 Juli 2017 - 21:13:09 WIB
This is the perfect website for anybody who would like to understand
this topic. You know so much its almost hard to argue with you (not that I really will need to…HaHa).
You definitely put a fresh spin on a topic that's been written about for decades.
Great stuff, just wonderful!
real estate management | 23 Juli 2017 - 21:14:34 WIB
What's up mates, nice post and pleasant arguments commented at this place,
I am actually enjoying by these.
Meredith | 25 Juli 2017 - 23:12:28 WIB
It is vital to dedicate time for the soccer training program.
Tell me the last time you explained to your team various
soccer formations by using a soccer field diagram. You'll find the usual
mix of music tracks in the menus, they don't seem especially relevant
but then again a soundtrack of football songs would be pretty painful.
home remedies for face | 26 Juli 2017 - 03:37:30 WIB
It is appropriate time to make some plans for the future and it is time to be happy.
I have read this post and if I could I want to suggest
you few interesting things or advice. Maybe you can write
next articles referring to this article. I desire
to read even more things about it!
carpet cleaning companies | 26 Juli 2017 - 20:48:56 WIB
hello!,I love your writing very much! proportion we keep in touch more approximately your article on AOL?
I require a specialist in this house to unravel my problem.

May be that is you! Having a look forward to see you.
industrial glass door | 26 Juli 2017 - 21:38:13 WIB
whoah this blog is magnificent i really like studying your
posts. Keep up the great work! You know, many people are hunting round for this information, you can help them greatly.
Poker online asia best | 27 Juli 2017 - 04:14:55 WIB
Great info. Lucky me I discovered your site by accident (stumbleupon).

I've book marked it for later!
my company | 27 Juli 2017 - 06:44:06 WIB
I was able to find good advice from your articles.
visit the website | 27 Juli 2017 - 09:21:58 WIB
Thanks for the auspicious writeup. It in reality was once a amusement account it.
Look complicated to far added agreeable from you! By the way,
how could we keep up a correspondence?
haynes wiring diagrams mitsubishi | 27 Juli 2017 - 13:13:52 WIB
Fantastic goods from you, man. I have take into account your stuff
previous to and you're simply too magnificent.

I really like what you've acquired here, certainly like what you're stating and the best way during
which you are saying it. You are making it enjoyable and you still take care of to stay it
wise. I can't wait to learn much more from you. That
is really a terrific website.
Online gambling poker trusted | 27 Juli 2017 - 13:23:52 WIB
Hi there Dear, are you in fact visiting this site on a regular basis,
if so afterward you will definitely obtain good know-how.
judi online euro 2016 | 28 Juli 2017 - 01:21:21 WIB
This helps players sharpen their passing skills while improving
their defensive techniques. Article Source: some free tips from an all-American, former pro soccer player that can help drastically improve your touch, shooting, and dribbling and give you masterful
soccer skills - Let him show you awesome soccer drills. These are just a
few of the volunteer programs in South Africa that volunteers can choose and expect from.
http://bennugent.com | 28 Juli 2017 - 17:28:49 WIB
Please let me know if you're looking for a article writer for your weblog.
You have some really great articles and I think I would be a good asset.
If you ever want to take some of the load off, I'd love to write some articles for your blog in exchange for
a link back to mine. Please shoot me an e-mail if
interested. Thank you!
swimming pool plastering ideas Sacramento | 29 Juli 2017 - 02:28:48 WIB
always i used to read smaller content that as well
clear their motive, and that is also happening with this
paragraph which I am reading here.
Fit45 - BE THE TRUE YOU IN ONLY 45 DAYS! | 29 Juli 2017 - 13:11:35 WIB
Hi would you mind sharing which blog platform you're working with?
I'm going to start my own blog soon but I'm having a tough time making a decision between BlogEngine/Wordpress/B2evolution and Drupal.

The reason I ask is because your design and style seems different then most blogs and I'm looking for something completely unique.

P.S Apologies for being off-topic but I had to
ask!
wiki.utdebatecamp.com | 29 Juli 2017 - 16:42:18 WIB
Its like you read my mind! You seem to know a lot about this, like you wrote the book in it or something.
I think that you could do with some pics to drive the message home a bit,
but instead of that, this is wonderful blog. An excellent read.
I'll certainly be back.
Lane | 29 Juli 2017 - 19:24:41 WIB
Heya are using Wordpress for your site platform?
I'm new to the blog world but I'm trying to get started and create
my own. Do you need any html coding knowledge to make your own blog?
Any help would be really appreciated!
nabplastic.ir | 30 Juli 2017 - 07:40:03 WIB
I really like your blog.. very nice colors & theme. Did
you create this website yourself or did you hire someone
to do it for you? Plz answer back as I'm looking to create my own blog and would like to know where u got this from.
thank you
search marketing | 30 Juli 2017 - 08:40:29 WIB
This is my first time pay a visit at here and i am really happy to read everthing at alone place.
check my site | 31 Juli 2017 - 01:10:06 WIB
When someone writes an article he/she keeps the idea of a user in his/her
mind that how a user can be aware of it. Thus that's why this article is amazing.

Thanks!
playstation spy games | 31 Juli 2017 - 12:40:16 WIB
We are a gaggle of volunteers and starting a brand new scheme in our community.

Your web site offered us with helpful info to work on. You've performed
a formidable process and our whole group will likely be grateful to you.
Franklyn | 01 Agustus 2017 - 01:10:09 WIB
We are a bunch of volunteers and opening a brand new scheme in our community.
Your site offered us with helpful information to work on. You have done
a formidable task and our entire community will likely be
thankful to you.
tirage tarot gratuit travail 2015 | 02 Agustus 2017 - 13:55:47 WIB
tirage du tarot amour gratuit tirage tarot gratuit travail 2015 tirage tarot en ligne
gratuit immediat jeux de tarot divinatoire gratuit tirage gratuit du tarot de l amour en 3 cartes
tarot oui non gratuit immediat tirage de tarot gratuit avenir
tarot gratuit jeu 32 cartes tirage tarots gratuit amour finance travail tirage tarot gratuit
fiable ligne tirage tarot marseille serieux
gratuit tirage de tarots amour gratuit tarot divinatoire amour gratuit tarot
tirage en ligne gratuit ton avenir tarot marseille gratuit tirage tarot
oracle ch tarot oui ou non iza tarot amour tirage gratuit tarot
gratuit couple tirage de tarot gratuit oracle de belline tirer le tarot gratuit unicorne tirage tarot travail
2015
telecharger jeux tarot gratuit pc | 03 Agustus 2017 - 00:56:38 WIB
tarots de marseille amour gratuit telecharger
jeux tarot gratuit pc tirage tarots de marseille amour gratuit tarot gratuit denis lapierre
2013 tirage gratuit tarots maelly tarot gratuit en ligne indira tirage tarot
di tirage tarot marseille travail tirage des tarot tarot d'amour gratuit marie claire tirage tarot gratuit serieux et immediat tirage tarot gratuit oracle belline tirage tarot gratuit facile
tirage en ligne gratuit tarot marseille tirage tarot 100 gratuit sans inscription tirage carte de tarot en ligne oracle de belline gratuit
immediat tirage tarot divinatoire gratuit immediat tirage
tarot gratuit de qualite sante tirage tarots indira tirage tarot divinatoire gratuit persan tirage gratuits des tarots en ligne
nice blenders | 03 Agustus 2017 - 22:35:58 WIB
I relish, result in I found exactly what I used to be taking a look for.
You have ended my 4 day long hunt! God Bless you man. Have a
great day. Bye
themes | 04 Agustus 2017 - 02:30:55 WIB
After exploring a few of the articles on your website, I really appreciate your technique of writing a blog.
I book-marked it to my bookmark website list and will be checking
back soon. Take a look at my web site as well and let
me know what you think.
professional indemnity insurance London UK | 04 Agustus 2017 - 08:05:11 WIB
It's the best time to make some plans for the future and
it's time to be happy. I have read this post and if I
could I desire to suggest you few interesting things or suggestions.

Maybe you could write next articles referring to this
article. I want to read even more things about it!
voyance par tel serieuse | 05 Agustus 2017 - 04:17:48 WIB
voyance serieuse par tel sans cb voyance par tel serieuse voyante par tel
sans cb meilleur site de voyance par telephone voyance par telephone avec carte bancaire meilleur voyant par telephone forum voyance pure par telephone sans
cb voyance telephone belgique pas cher bon voyant
par telephone forum voyance par telephone serieuse forum voyance serieuse par telephone voyance gratuite par telephone avis voyance par telephone moins chere voyance telephone sans
carte bancaire voyance serieuse sans attente par telephone comment marche la
voyance par telephone voyance directe par telephone voyance privee par
telephone belgique voyance gratuite sans attente au tel voyance par telephone pas cher en belgique voyance gratuite par telephone immediate voyance par telephone
totalement gratuite
ban chung cu trung tam | 06 Agustus 2017 - 03:12:10 WIB
I like the valuable info you provide in your articles.
I will bookmark your weblog and check again here regularly.
I'm quite certain I'll learn many new stuff right here!

Good luck for the next!
professional painters dublin | 06 Agustus 2017 - 22:23:07 WIB
Hi colleagues, good piece of writing and fastidious urging commented here, I am in fact enjoying by these.
coming attractions | 07 Agustus 2017 - 14:28:24 WIB
It is the best time to make some plans for the future
and it's time to be happy. I've learn this submit and if I could I wish to
counsel you some interesting things or tips. Maybe you could write next
articles regarding this article. I want to read more things about it!
buy ios installs | 07 Agustus 2017 - 15:46:56 WIB
I all the time emailed this blog post page to all my friends, for the reason that if like to
read it then my friends will too.
tarot pro 98 gratuit | 08 Agustus 2017 - 20:07:33 WIB
tirage tarot 3 cartes explication tarot pro 98 gratuit tirage tarot ch tirage tarot gratuit
reponse oui ou non tirage des tarots persan tirage gratuit
tarot persan madame indira tirage trois cartes tarot de marseille le tarot en ligne tirage gratuit des
tarots tirage de tarot divinatoire denis lapierre tirage du tarot en ligne gratuit tirage carte tarot professionnel jeu du tarot de marseille
gratuit tirages tarots en ligne gratuits tirage de tarot
des anges de tarot persan d'indira gratuit tirage tarot
professionnel gratuit 2017 tarot de marseille amoureux gratuit tirage tarot avenir gratuit
horoscope et tarot de marseille gratuit interpretation tirage tarot amour tarot travail gratuit immediat tirage
tarot gratuit 7 jours
Managed Services Provider (MSP) IT | 09 Agustus 2017 - 00:57:13 WIB
Ꭲhanks for аnother informative site. Тhe pⅼace else may I get tһɑt
kknd of infоrmation writtеn in such a perfect method?
I've a undertaking tһat I ɑm just now operating on, and I'ѵe bеen at the glance ߋut for sucһ info.
basic solitaire card game | 10 Agustus 2017 - 02:11:01 WIB
Thanks for sharing your thoughts on 2--osteoporosis-pasca-menopause.

Regards
Visit Website | 11 Agustus 2017 - 21:25:48 WIB
Hi there, i read your blog from time to time and i
own a similar one and i was just curious if you
get a lot of spam comments? If so how do you stop it,
any plugin or anything you can advise? I get so much lately it's driving
me insane so any assistance is very much appreciated.

Isi Komentar