Loading...

1. Bone Cyst

BONE CYSTS

Oleh Dr H Subagyo SpB - SpOT

 

I.        PENDAHULUAN

Tumor primer tulang merupakan kelainan yang agak jarang ditemukan. Penderita  dengan tumor tulang umumnya datang karena pembengkakan, nyeri, atau fracture patologis. Pada diagnosis awal sering disangka cedera olahraga karena sering didapat riwayat trauma lokal pada neoplasma muskuloskeletal. Pertumbuhan neoplasma yang jinak jarang menimbulkan gejala. Nyeri biasanya timbul karena tekanan pada periosteum dan endosteum yang sensitif. Nyeri hebat dan tiba – tiba biasanya disebabkan fracture patologis.

Sel neoplasma tidak selalu merusak tulang, tetapi keberadaannya menyebabkan resorpsi tulang atau osteoklastik lokal. Sebaliknya, sel neoplasma tertentu dapat bersifat osteoblastik lokal dan membentuk tulang normal yang disebut kelainan tulang reaktif. Sel neoplasma kelompok osteogenic adalah sel yang dapat menghasilkan osteoid dan tulang, sedangkan sel kelompok osteolytic adalah sel yang meresorpsi tulang yang tampak pada gambaran radiologis sebagai osteolisis atau osteosclerosis.

Klasifikasi tumor tulang :

- Neoplasm – like Lesions of Bone

  • Osteogenic
    • Osteoma (Ivory exostosis)
    • Single osteochondroma (Osteocartilaginous exostosis)
    • Multiple osteochondromata (multiple hereditary exostoses)
    • Osteoid osteoma
    • Benign osteoblastoma (Giant osteoid osteoma)
    • Chodrogenic
      • Enchondroma
      • Enchondromata multiple (Ollier’s dyschondroplasia)
    • Fibrogenic
      • Subperiosteal cortical defect (Metaphyseal Fibrous Defect)
      • Non-osteogenic fibroma (non-ossifying fibroma)
      • Monostotic fibrous dysplasia
      • Polyostotic fibrous dysplasia
      • Osteofibrous dysplasia (Campanacci syndrome)
      • “Brown tumor” (hyperparathyroidism)
    • Angiogenic
      • Angioma tulang (hemangioma dan limfangioma)
      • Aneurysmal bone cyst (ABC)
    • Uncertain Origin
      • Simple bone cyst (Unicameral Bone Cysts / UBC)

 

- True Primary Neoplasms of Bone

  • Osteogenic
    • Osteosarcoma (sarcoma osteogenic)
    • Surface osteosarcoma (parosteal sarcoma; periosteal sarcoma)
    • Chondrogenic
      • Benign chondroblastoma
      • Chondromyxoid fibroma
      • Chodrosarcoma
    • Fibrogenic
      • Fibrosarcoma tulang
      • Fibrous histiositoma maligna tulang
    • Angiogenic
      • Angiosarcoma tulang
    • Myelogenic
      • Mieloma tulang (Multiple myeloma)
      • Ewing’s sarcoma
      • Hodgkin’s lymphoma of bone
      • Non – Hodgkin’s lymphoma (reticulum cell sarcoma)
      • Retikulose skeletal (Langerhans’s cell histiositosis)
      • Leukemia
    • Uncertain Origin
      • Giant cell tumor (osteoclastoma)

 

Pembagian stadium pada neoplasma jinak muskuloskeletal dideskripsikan oleh Enneking tahun 1986, yang mengklasifikasikan lesi jinak sebagai laten, akitf, atau agresif. Bagian dari klasifikasi Enneking ini mencakup klasifikasi Lodwick radiographic grading system.

Lodwick radiographic grading with bone destructioN

  • Lodwick IA
    • Destruksi area sekitar
    • Sudut multisentrik, regular, terlobulasi.
    • Tidak ada atau parsial penetrasi korteks
    • batas sklerotik
    • Ekspansi kurang dari 1 cm.

 

  • Lodwick IB
    • Destruksi tulang sekitar
    • Batas yang sulit ditentukan, lobulasi, multisentrik.
    • Tidak ada atau penetrasi korteks parsial
    • Tepi sklerotik lebih dari 1 cm.
    • Lodwick IC
      • Destruksi area sekitar
      • Karakteristik tepi regular, lobulasi, multisentrik, batas tidak dapat ditentukan.
      • Penetrasi total korteks
      • Tepi sklerotik
      • Expanded shell
      • Lodwick II
        • Destruksi geofrafik atau tepi ”moth eaten” lebih besar dari 1 cm.
        • Penetrasi korteks total
        • Tepi sklerotik
        • Expanded shell”
        • Lodwick III
          • Permeated destruction
          • Penetrasi total korteks
          • Tepi sklerotik
          • Expanded shell

 

II.        ANATOMI – FISIOLOGI TULANG  : tidak dibibacakan disini

 

III.       LESI KISTIK TULANG

 

III.1. UNICAMERAL BONE CYST

III.1.1. Sejarah dan Definisi [36], [42]

Memiliki nama lain yaitu solitary bone cysts atau simple bone cysts. UBC bukan merupakan suatu keadaan patologis yang baru. Virchow menemukan lesi kistik tulang ini pada akhir 1870. Pada 1942, Henry Jaffe dan Louis Lichenstein mempublikasikan literatur mengenai unicameral bone cysts :

"Solitary unicameral bone cyst is a lesion sui generis. It bears no relation whatever to giant cell tumor of bone, and in particular it does not represent a cystic-healing phase of this tumor. Nor is it to be linked with enchondroma, fibroma or focus of fibrous dysplasia of bone that has undergone partial or extensive cystic degeneration. Further, it should not be regarded as representing cystic expression of osteitis fibrosa, since to throw it into this wastebasket category (one which to us is also meaningless) is to obliterate its distinctiveness. Correspondingly, solitary unicameral bone cyst ought no longer to be classed as an expression of localized fibrocystic disease of bone or localized fibrous osteodystrophy—likewise blanket designations dating from a more primitive era of bone pathology.”

Unicameral Bone Cyst merupakan lesi jinak, terisi cairan, bersifat radiolusen, dan hampir selalu ditemukan pada anak – anak. UBC dapat menyebabkan penipisan tulang di sekitarnya, sehingga mudah terjadi fracture atau mikrofaktur. Bila kista terdapat pada lempeng pertumbuhan, disebut sebagai active cyst, sedangkan bila memiliki jarak dengan lempeng pertumbuhan disebut sebagai latent cyst. Pembagian ini digunakan pada waktu lampau untuk membedakan prognosis. Unicameral bone cyst biasanya unifokal dan terjadi pada penderita dengan tulang imatur.

Jarangnya lesi ditemukan pada orang dewasa mendukung hipotesis mengenai resolusi spontan. Bila tidak terdapat fracture, UBC seringkali asimtomatik. Biasanya lesi ditemukan karena pemeriksaan radiologi yang dilakukan untuk alasan lain. Pada keadaan asimtomatik dan tidak adanya keadaaan medis yang perlu dipertimbangkan, tidak ada terapi yang perlu diberikan, hanya dilakukan observasi.

Terapi harus diberikan untuk lesi yang telah menyebabkan fracture atau menurunnya kekuatan tulang. Terdapat beberapa bukti yang menunjukkan penyembuhan UBC setelah fracture, meskipun kasus tersebut sangat jarang. Gangguan pertumbuhan sebagai akibat UBC juga perlu dipertimbangkan.

III.1.2. Frekuensi

UBC terjadi terutama pada usia 5 – 15 tahun, dengan usia rata – rata 9 tahun. Beberapa peneliti mengemukakan bahwa lesi yang muncul pada usia dekade pertama bersifat lebih agresif. Presentasi kejadian pada pria 2 kali pada wanita. Lesi ini menempati 3% dari seluruh tumor pada tulang. Pada tumor jinak tulang, UBC menempati urutan ke-3 atau ke-4 pada anak setelah osteochondroma dan fibroma. Lesi ini dapat terjadi bersamaan dengan tumor jinak lain, seperti fibroma non-osifikasi.

Predileksi tersering adalah humerus proksimal, diikuti femur proksimal. Gabungan keduanya telah mencakup 90% dari seluruh unicameral bone cyst. Meskipun begitu semua jenis tulang dapat terserang. Predileksi tergantung pada usia penderita. Pada pasien berusia kurang dari 20 tahun, simple bone cysts ditemukan 55 – 65% pada humerus, 25 – 30% pada femur, dan jarang ditemukan pada tibia, fibula, radius, dan ulna. Pada penderita berusia lebih dari 20 tahun, simple bone cysts banyak ditemukan pada tulang pipih seperti iliaka dan kalkaneus. Jenis kista ini jarang ditemukan pada lebih dari satu lokasi dari seorang penderita. Pasien dengan simple bone cysts multipel biasanya berada pada kelompok usia lebih tinggi dan lebih dominan pada laki – laki.

III.1.3. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI [42]

Etiologi spesifik dari UBC belum diketahui dengan pasti. Berbagai teori telah dikemukakan, salah satunya oleh Cohen pada tahun 1960. Ia mempelajari cairan kista dari 6 anak yang sedang menjalani terapi dan menemukan 4 dari kista tersebut berisi cairan plasma, dan 2 darah. Cohen mengemukakan bahwa prinsip utama terjadinya lesi adalah karena blokade dari drainase cairan interstisial pada wilayah tulang yang mengalami pertumbuhan dan remodelling cepat.

Chigira dan sekelompok peneliti Jepang mempelajari tekanan internal dari 7 pasien dengan UBC dan menemukan bahwa tekanan meningkat (2-7 mmHg) dibandingkan dengan tekanan normal sumsum tulang kontralateral. Tekanan parsial O2 (PaO2) pada cairan kista juga lebih rendah dari sampel arteri dan vena yang diambil pada saat yang sama. Peneliti menyimpulkan bahwa obstruksi vena dalam tulang merupakan penyebab terjadinya UBC.

Teori vaskular yang lain juga didukung oleh Mirra et al yang mengemukakan bahwa UBC merepresentasikan area dari sisa jaringan sinovial kongenital dan mendukung teori ini dengan mendemonstrasikan baik sinovial tipe A (macrophagelike) dan tipe B (fibroblastlike) pada perbatasan kista. Shindel et al menemukan peningkatan prostaglandin E2 dalam cairan kista dari 7 pasien dan  mengemukakan teori bahwa hal ini dapat menjelaskan efek positif penyuntikan steroid pada lesi.

Kadar tinggi dari oksigen sitotoksik radikal bebas juga ditemukan pada cairan kista pada UBC.

Patogenesis dari terjadinya simple bone cysts masih belum diketahui. Yang sudah terbukti adalah obstruksi pada aliran vena dan blokade dari drainase cairan interstisial pada area tulang yang cepat mengalami pertumbuhan dan remodelling. Disamping pembuktian ini, patogenesis lain dari simple bone cysts belum diketahui dengan pasti.

Pada pemeriksaan secara umum, kista mengekspansi korteks tulang. Periosteum yang intak terbungkus dengan lapisan kortikal tipis. Kista biasanya berisi cairan serous jernih. Pada beberapa kasus, produk darah dapat ditemukan dalam cairan bila sebelumnya telah didahului oleh fracture. Membran dengan ketebalan yang berbeda membatasi dinding dalam dari kista tersebut. Septum fibrosa dapat terbentuk bila sebelumnya terdapat fracture, sehingga menghasilkan gambaran kista yang multilokular.

Secara histologis, sel – sel mesotel membatasi simple bone cysts. Dinding dalam tulang melekat pada membran mesotel - yang mengandung tulang yang baru terbentuk dan kaya vaskularisasi - melalui periosteum. Sel – sel raksasa multinuklear terkadang dapat ditemukan dalam dinding kista.

III.1.4. GEJALA KLINIS

Kebanyakan pasien dengan unicameral bone cysts datang ke klinik setelah mengalami fracture patologis. Unicameral bone cysts sering tidak menunjukkan gejala kecuali bila terdapat fracture sebagai komplikasi. Fracture yang terjadi banyak melibatkan humerus proksimal atau femur proksimal. Peristiwa yang mengakibatkan fracture bervariasi dari hal – hal ringan seperti melempar bola hingga peristiwa besar seperti jatuh dengan keras. Seperti pasien dengan fracture lainnya, pemeriksaan fisik harus mengeksklusi kemungkinan terdapatnya open fracture dan kerusakan neurosirkulatoris.

10% penderita mengalami gangguan pertumbuhan. Dapat disebabkan oleh kuretase kista yang mengganggu epifisis, atau ekstensi langsung dari kista ke wilayah epifisis. Penyebab terakhir ini dapat ditemukan pada pemeriksaan penunjang. Kemungkinan terdapatnya lesi perlu dipikirkan bila terdapat nyeri atau hambatan pergerakan anggota gerak yang menyertai suatu trauma sederhana. UBC akan membesar seiring pertumbuhan tulang dan menjadi inaktif atau laten setelah tulang matur.

III.1.5. ANATOMI

UBC ditemukan pada tulang panjang pada 90 – 95% pasien. Kebanyakan berlokasi pada metafisis proksimal. Simple bone cysts yang berlokasi pada diafisis hanya terdapat pada 4 – 12% pasien. Jarang ditemukan keterlibatan dari epifisis. Pasien dengan keterlibatan pada epifisis ini biasanya berusia lebih tua dibandingkan penderita tanpa keterlibatan epifisis. Simple bone cysts epifiseal ini memiliki rasio kejadian pada pria – wanita yang lebih rendah. Usia rata – rata penderita adalah 21 tahun, dimana epiphyseal plate telah tertutup pada 50% pasien. Sifat lesi ini lebih tidak agresif dengan prognosis yang lebih baik bila dibandingkan dengan simple bone cysts yang terdapat pada regio metafisis.

III.1.6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto polos radiologi merupakan jenis pemeriksaan terpilih karena memiliki kapabilitas diagnostic yang tinggi untuk mendiagnosa simple bone cysts. CT dan MRI biasanya tidak diperlukan dan sebaiknya hanya dilakukan untuk melakukan evaluasi pada area anatomi yang kompleks seperti vertebra dan pelvis. Area ini kadang - kadang sulit untuk dievaluasi secara akurat dengan foto polos. Penggunaan CT dan MRI bertujuan untuk mengetahui ekstensi lesi dan komplikasi seperti fracture.

III.1.6.a. Gambaran Radiologis [37]

Gambaran radiologi akan menunjukkan simple bone cysts sebagai lesi yang berbatas tegas dengan zona peralihan yang sempit. Batas sklerotik tipis merupakan temuan yang tipikal. Aksis memanjang dari lesi akan berjalan paralel dengan aksis memanjang dari tulang panjang. Simple bone cysts dapat melakukan ekspansi yang menyebabkan penipisan korteks tulang. Pada beberapa kasus dapat ditemukan gambaran multilokular. Pada tulang panjang simple bone cysts secara tipikal terletak dalam rongga medulla.

 

                                                   

Anak laki – laki berusia 7 tahun dengan simple bone cysts pada regio metafisis superior humerus dextra. Kista memiliki gambaran multilokular   Anak laki – laki berusia 9 tahun dengan simple bone cyst pada tibia superior. Foto lateral memperlihatkan kista yang berlokasi di senter medulla.

 Fracture patologis merupakan kejadian yang lazim pada penderita unicameral bone cysts. Hal ini dapat memberikan gambaran ”fallen fragment”, yaitu migrasi dari fragmen tulang ke posisi tepi dari kista yang berisi cairan. Meskipun gambaran ini hanya ditemukan pada sebagian kecil pasien, namun bila ditemukan gambaran ini merupakan ciri penting yang membedakan simple bone cyst dan lesi tulang non – litik lainnya. Bila terlihat, fallen fragment ini merupakan tanda patognomonik dari simple bone cysts.

                  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Anak laki – laki berusia 11 tahun dengan simple bone cysts pada diametafisis pada humerus proksimal. Pada lesi terdapat fraktur patologis. Fragmen fraktur ditunjukkan oleh panah. Dikenal sebagai fallen fragment.

Meskipun pemeriksaan radiologis cukup untuk menegakkan diagnosis dari simple bone cysts, kadang – kadang terdapat kesulitan untuk menegakkan diagnosa bila terdapat enchondroma atau fibrous dysplasia pada regio metafisis dari tulang panjang pada pasien dalam usia 2 dekade pertama.

III.1.6.b. Gambaran CT Scan

CT – Scan bukan merupakan pemeriksaan yang penting pada simple bone cysts karena sudah cukup tingginya akurasi diagnosa dengan foto polos. Pada kasus tertentu CT Scan digunakan untuk mengevaluasi atau observasi lesi pada area yang sulit diakses dengan pemeriksaan foto polos, seperti vertebra dan pelvis. Selain untuk mengetahui ekspansi lesi, CT Scan juga dapat mendeteksi adanya komplikasi yang sulit dideteksi dengan pemeriksaan radiologis biasa. Gambaran simple bone cysts yang terdapat pada pemerisaan radiografis juga terdapat pada CT Scan. Dapat terlihat udara atau air – fluid level. CT Scan dapat membantu mendiferensiasi simple bone cysts yang berisi cairan dan avaskular dengan lesi tulang solid yang memperlihatkan gambaran berbagai derajat vaskularisasi.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Anak perempuan 8 tahun dengan simple bone cysts pada metafisis proksimal femur dextra.

Pasien yang sama dengan gambar sebelumnya gambaran CT simple bone cysts pada region metafisis proksimal femur dextra. Kista terletak pada rongga medulla femur dengan ekspansi dan penipisan korteks.

Anak perempuan berusia 7 tahun dengan simple bone cysts pada tibia dextra proksimal. CT menunjukkan simple bone cysts dalam rongga medulla. Terdapat penipisan korteks pada anterolateral tulang (panah). Penebalan dan sclerosis terdapat pada bagaian lain  dari korteks (kepala panah)..

Terdapatnya air – fluid level dalam lesi skeleteal tidak merupakan diagnosa pasti atau mencirikan jenis tumor tertentu. Tanda ini dapat terlihat juga pada fibrous dysplasia, simple bone cysts, histiositoma fibrosa maligna rekuren, osteosarcoma, dan aneurysmal bone cysts.

III.1.6.c. Gambaran MRI

MRI dapat menunjukkan keberadaan cairan dalam simple bone cysts. Simple bone cysts tanpa komplikasi memiliki intensitas T1 yang rendah dan intensitas T2 tinggi. Lesi dengan fracture patologis memiliki sinyal intensitas baik T1 maupun T2 yang heterogen, karena terdapatnya perdarahan dalam kista. Septasi dalam lesi dapat diobservasi dengan MRI dan dapat tidak terlihat dengan pemeriksaan radiologi biasa.

MRI juga digunakan untuk mengevaluasi efektivitas injeksi steroid intrakavital ke dalam kista. MRI akan memperlihatkan lapisan tipis jaringan reparatif yang mengelilingi dinding kista. Jaringan reparatif ini makin lama akan menebal dan terjadi pembentukan tulang baru. Rongga kista residual juga dapat terlihat.

Anak perempuan berusia 10 tahun dengan simple bone cysts pada femur sinistra proksimal. Sinyal T1 memiliki intensitas rendah dan terletak pada region metefisis.

 

 

 

 

Pasien yang sama dengan gambar sebelumnya Sinyal T2 pada tampilan koronal dengan saturasi lemak menunjukkan kista dengan intensitas tinggi.

 

 

 

Pasien yang sama dengan 2 gambar sebelumnya – post-gadolinium T1-weighted potongan koronal dengan saturasi lemak menunjukkan penegasan gambaran perifer dari kista.

 

 

 

 

III.1.7. TERAPI [38]

Tujuan terapi pada simple bone cysts adalah mencegah fracture patologis, mengusahakan penyembuhan lesi dan menghindari rekurensi lesi atau fracture. Terapi dapat dilakukan dengan kuretase dan bone graft, krioterapi, intramedullary nailing, injeksi metilprednisolon dibawah panduan image intensifier, injeksi sumsum tulang, atau kombinasi dari metode – metode di atas.

 

III.1.7.a. Terapi farmakologi

Terapi non-operatif dari unicameral bone cysts biasanya dilakukan pada perawatan fracture tertutup. Seperti telah disebutkan, pada 25% kasus penyembuhan spontan dapat terjadi setelah fracture. Meskipun begitu, hanya melakukan observasi ketat dan perawatan rutin terhadap fracture bukan merupakan pilihan terapi.

III.1.7.b. Terapi Operatif

Terapi operatif pada UBC dapat dibagi menjadi prosedur terbuka dan prosedur perkutaneus. Penelitian oleh Spence pada 144 kasus unicameral bone cysts yang diterapi dengan kuretase, alograf tulang, menunjukkan tingkat rekurensi yang lebih tinggi pada pasien kurang dari 10 tahun, pasien wanita dan pasien dengan kista aktif. Neer mengemukakan teori bahwa rekurensi pasca bedah UBC dapat samasekali tidak diduga atau terlewatkan bila indikator keberhasilan adalah obliterasi total kista. Menurut teori tersebut rekurensi merupakan rongga kista yang kembali muncul dan membesar. Neer rating system untuk evaluasi keberhasilan terapi :

  • Excellent – obliterasi lengkap kista.
  • Defek residual – satu atau dua area seperti kista dengan pengembalian kekuatan tulang yang baik.
  • Reoperasi – operasi ulang perlu dilakukan karena rekurensi.

Teknik operasi terbuka telah dilaporkan meliputi reseksi subtotal dengan atau tanpa bone grafting. Materi bone graft yang digunakan adalah autograf, alograf, matriks tulang demineralisasi, high-porosity hydroxyapatite bone grafting material, dan plaster-of-paris pellets.

Subtotal resection with and without grafting

Pada tahun 1962  Fahey dan O’Brien mengenalkan teknik terapi UBC yaitu reseksi subtotal dan graft. Teknik yang dideskripsikan adalah eksposur subperiosteal ke kista dan sebagian dari jaringan tulang normal, diikuti dengan pengangkatan 2/3 atau 4/5 bagian kista. Bone graft berasal dari krista iliaka atau tibia pasien yang kemudian digunakan untuk mengisi defek.

Setelah 4 tahun follow up, Fahey dan O’Brien melaporkan 95% tingkat keberhasilan dengan teknik ini. Dikemukakan bahwa teknik ini merupakan pilihan terapi pada individu dengan lesi primer laten atau telah mengalami rekurensi setelah operasi konvensional.

15 tahun kemudian McKay dan Nason melaporkan metode reseksi subtotal yang sama  untuk terapi UBC, tetapi tanpa bone graft. Teknik ini memiliki keberhasilan 90% ( didefinisikan sebagai obliterasi kista total ). Tidak ada komplikasi maupun neurosirkulatorik yang dilaporkan, tetapi 3 pasien mengalami gangguan pertumbuhan. Hingga kini reseksi subtotal dan bone graft merupakan pilihan terapi untuk unicameral bone cyst, dengan pertimbangan jarak lesi dari lempeng pertumbuhan.

Percutaneous treatment techniques

Pada tahun 1974 Scaglietti mengenalkan prosedur dimana steroid secara perkutaneus disuntikkan ke dalam lesi. Minimal 40 mg metilprednisolon asetat digunakan untuk kista kecil pada pasien yang lebih muda, dan dosis lebih dari 200 mg digunakan untuk kista yang lebih besar pada usia yang lebih tua. Injeksi diberikan 3 – 4x dalam 12 – 20 bulan. Didapatkan hasil 55% kasus yang sembuh dan 45% mengalami perbaikan seperti penebalan korteks, atau pembentukan tulang baru dalam area kista. 24% pasien hanya memerlukan 1x injeksi, sementara sisanya memerlukan injeksi steroid multipel.

Cairan kista yang diambil dari kista – tampilan tipikal cairan yang diaspirasi dari lesi.

 

 

 

Berbagai penelitian lain mengungkapkan hasil dan mengusulkan penggunaan teknik steroid perkutan. Rosenberg menekankan pentingnya mengeliminasi septum fibrosa atau oseus dalam UBC untuk memfasilitasi perataan injeksi steroid pada lesi. Selain injeksi dengan steroid, bahan lain seperti alcohol-based fibrosing agents, juga dapat digunakan sebagai agen terapi.

Jenis – jenis terapi lain :

  • demineralized bone matrix melalui jalur perkutaneus , tanpa steroid.
  • Injeksi autolog sumsum tulang
    • Punksi ke dalam kista dengan trokar atau jarum kecil.
    • Aspirasi cairan kista à pemeriksaan patologi klinik
    • Menghancurkan batas atau septum dalam kista dengan trokar  atau jarum.
    • Injeksi autolog sumsum tulang yang diambil yang diaspirasi dari krista iliaka sebanyak 25 cc.

III.1.7.c. Kontraindikasi

Kontraindikasi utama untuk terapi operatif unicameral bone cysts adalah pasien yang tidak dapat mentoleransi obat – obat anestesi. Kontraindikasi relatif adalah bila terdapat kista laten asimtomatik atau kecenderungan untuk terjadi fracture patologis.

III.1.7.d. Komplikasi

Cedera pada lempeng pertumbuhan dapat terjadi sekunder akibat ekspansi langsung, fracture patologis, atau cedera mekanis saat intervensi bedah dilakukan. Gangguan pertumbuhan masih tetap dilaporkan setelah terapi baik dengan injeksi steroid lokal, kuretase, dan bone graft. Gangguan pertumbuhan menyebabkan deformitas dan terganggunya pertumbuhan longitudinal, terjadi pada 14% kasus.

III.1.8. PROGNOSIS

Secara keseluruhan prognosis unicameral bone cysts baik. Kebanyakan lesi sembuh spontan dengan waktu yang cukup. Kasus yang terdapat di poli bedah merupakan pasien dimana sudah terjadi penipisan korteks, dan sudah terdapat keluhan seperti patah tulang hanya karena kecelakaan kecil. Secara umum, terapi untuk UBC dapat disimpulkan sebagai membiarkan proses penyembuhan secara natural berlangsung.

 

Anak laki – laki berusia 11 tahun dengan simple bone cysts pada tibia sinistra proksimal.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pasien yang sama pada gambar sebelumnya setelah pemberian kontras dalam masa terapi dengan metilprednisolon. Terlihat lapisan kontras dalam lesi, memberikan gambaran fluid  contrast level.

 

 

 

 

Anak laki – laki berusia 10 tahun dengan simple bone cysts pada tibia dextra 1/3 tengah yang telah diterapi dengan bone graft  memperlihatkan potongan tulang multiple dalam rongga kista.

 

 

 

 

Keuntungan dari terapi dengan injeksi metilprednisolon adalah lebih singkatnya waktu yang diperlukan, sedikit perdarahan, dan waktu hospitalisasi minimal. Tetapi tingkat kesembuhan seringkali tidak dapat diduga dan  tidak sempurna setelah beberapa kali penyuntikan. Gambaran radiologis dari terapi injeksi steroid yang berespon baik adalah reduksi dari kavitas, meningkatnya radioopasifitas dari kista, penebalan korteks tulang, dan remodelling tulang. Lesi besar dan terbukti secara radiologis adanya septasi, merupakan faktor – faktor yang mengindikasikan respons buruk terhadap terapi.

Anak perempuan berusia 9 tahun dengan simple bone cysts pada diametafisis distal tibia. Radiografi lateral menunjukkan simple bone cysts dengan komplikasi fraktur patologis.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pria dewasa muda dengan simple bone cysts  pada kalkaneus

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Anak laki – laki berusia 8 tahun dengan simple bone cysts pada metafisis proksimal femur dextra proksimal.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Anak laki – laki 7 tahun dengan simple bone cysts pada tibia dextra. Lesi dengan komplikasi fraktur.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Anak laki – laki 10 tahun dengan simple bone cysts pada region metafisis proksimal humerus dextra. Terdapat fraktur patologis dan “fallen fragment”.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pasien yang sama dengan gambar sebelumnya. Pemeriksaan follow-up setelah 18 bulan menunjukkan fraktur yang telah sembuh, tetapi ukuran kista menjadi lebih besar.

 

 

 

 

Pasien yang sama dengan 2 gambar di atas – follow up 10 bulan kemudian menunjukkan sclerosis dalam kista.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pasien yang sama pada 3 gambar sebelumnya – pemeriksaan 6 tahun kemudian menunjukkan simple bone cysts telah sembuh. Sklerosis terlihat pada area yang sebelumnya ditempati oleh kista.

 

 

 

 

III.2. ANEURYSMAL BONE CYSTS

III.2.1. SEJARAH DAN DEFINISI  [30] , [31]

Jaffe dan Lichenstein pertama kali mendeskripsikan aneurysmal bone cyst (ABC) sebagai suatu lesi tersendiri pada tahun 1942 dalam catatan : “a peculiar blood-containing cyst of large size”. 2 kasus ditemukan dengan lesi seperti busa sabun pada pemeriksaan radiologi. Kasus pertama pada laki – laki berusia 17 tahun pada ramus pubik superior dan kasus kedua pada vertebra anak laki – laki 18 tahun. Lesi tersebut ekspansif dan memperlihatkan adanya erosi pada tulang dan jaringan di sekitarnya. Saat dilakukan operasi, sebuah dinding tulang yang tipis dan mengandung cairan darah ditemukan.

Menurut defines WHO, aneurysmal bone cyst merupakan lesi jinak, dan dideskripsikan sebagai an expanding osteolytic lesion consisting of blood-filled spaces of variable size separated by connective tissue septa containing trabeculae or osteoid tissue and osteoclast giant cells." Meskipun jinak, aneurysmal bone cyst dapat tumbuh cepat dan bersifat destruktif terhadap tulang. Karakter ekspansif ini menyebabkan nyeri, udem, deformitas, gangguan pada lempeng pertumbuhan, deficit neurologis, dan fracture patologis.

III.2.2. FREKUENSI

Aneurysmal bone cyst merupakan jenis kasus yang jarang ditemukan, menduduki 1 – 6% dari seluruh tumor primer tulang. Sebuah studi di Austria melaporkan insidens tahunan adalah 0,14 per 100.000 orang. Angka kejadian sebenarnya sulit untuk dikalkulasi karena adanya regresi spontan lesi dan kasus – kasus yang tidak terungkap dalam klinik.

Penelitian berdasarkan hasil biopsi di Belanda menunjukkan bahwa ABC merupakan tumor nomor dua terbanyak pada anak – anak. Mayoritas penelitian menunjukkan peningkatan insiden pada wanita. Meskipun ABC dapat terjadi pada segala usia, pada umumnya ini adalah penyakit usia muda (tetapi tidak sangat muda). Sekitar 50 – 70% kasus terjadi pada dekade kedua hidup, dengan 70 – 86% terjadi pada pasien lebih muda dari 20 tahun. Usia rata – rata onset adalah 13 – 17,7 tahun.

III.2.3. ANATOMI

Aneurysmal bone cyst dapat muncul pada seluruh tulang di seluruh tubuh. Paling sering terdapat pada tulang panjang, diikuti vertebra dan tulang pipih. Area – area ini mencakup 80% dari seluruh keseluruhan kasus aneurysmal bone cysts. Bila terdapat pada tulang panjang, ABC cenderung berlokasi pada metafisis. Meskipun begitu, ABC dapat terjadi di segala lokasi, termasuk diafisis dan epifisis.

Meskipun jarang, ABC juga diketahui dapat menyerang tulang yang bersebelahan. Tetapi pada kasus ABC verterbra, resiko lesi kontagius ini meningkat. Lesi pada pelvis merupakan 50% dari seluruh lesi pada tulang pipih. Pada ABC sekunder, memiliki predileksi pada area dimana lesi primer terdapat. Pada penelitian terhadap 897 kasus, didapat angka kejadian sebagai berikut :

  • Tibia – 17.5%
  • Femur – 15.9%
  • Vertebra – 11.2%
  • Pelvis – 11.6%
  • Humerus – 9.1%
  • Fibula – 7.3%
  • Foot – 6.3%
  • Hand – 4.7%
  • Ulna – 3.8%
  • Radius – 3.1%
  • Lain - lain – 9.2%

III.2.4. PATOGENESIS [30] , [31]

Patogenesis pasti pada terbentuknya aneurysmal bone cyst hingga kini belum diketahui. Beberapa teori mengatakan bahwa lesi disebabkan oleh trauma yang mendahului atau subperiosteal hematom. Teori lain menyebutkan bahwa aneurysmal bone cysts merupakan hasil dari suatu proses reparasi. Meskipun ada beberapa teori yang disebutkan, lesi kistik ini secara umum disebabkan oleh reaksi vaskuler sekunder akibat paparan dengan lesi pendahulu, yang diasumsikan menginisiasi proses malformasi arterio-venosus periosteal atau intraosseus. Resultan kekuatan hemodinamik akibat tingginya tekanan dari jalur – jalur vaskuler yang terbentuk, secara cepat akan mengerosi trabekula tulang menjadi rongga kistik. Reaksi asosiatif yang terjadi pada endosteum dan periosteum akan mengakselerasi aktivitas osteoblas dan osteoklas, sehingga proses remodelling akan berlangsung sangat cepat, bersaing dengan tekanan hemodinamik yang tinggi. Kedua proses ini akan memberi gambaran lesi seperti balon, berbatas tipis, dan multi-septum (soap-bubble apperance).

Berbagai teori yang berbeda mengenai malformasi vaskuler juga menyebutkan mengenai fistula arteriovenosus dan blokade vena. Lesi ini meningkatkan tekanan, mengekspansi, erosi, dan resorpsi tulang sekitarnya. Malformasi ini juga dipercaya menyebabkan perdarahan lokal yang menginisiasi pembentukan jaringan osteolytic reaktif. Temuan dari penelitian dimana dilakukan pengukuran tekanan manometrik dalam aneurysmal bone cyst mendukung teori peningkatan tekanan hemodinamik.

Konsep yang menyebutkan bahwa aneurysmal bone cysts terjadi setelah lesi-pendahulu adalah berdasarkan fakta bahwa pada sekitar 20 – 30% kasus, aneurysmal bone cysts terjadi setelah terdapat riwayat lesi skeletal.

Tetapi karena pada banyak kasus juga tidak terdapat lesi awal, hal ini juga membuktikan bahwa memang terdapat aneurysmal bone cysts primer, dengan sifat – sifat klinis, gambaran radiologis, dan prognostiknya sendiri. Diagnosa aneurysmal bone cysts primer dapat dibuat bila seluruh lesi awal telah dieksklusi.

Meskipun etiologi pasti dari ABC belum diketahui secara tepat, tiga teori yang telah ditemukan adalah :

  • Akibat dari reaksi sekunder terhadap lesi tulang lainnya. Teori ini diajukan karena adanya tumor penyerta pada 23 – 32% dari ABC. Yang tersering adalah giant cell tumors. Terdapat juga berbagai tumor benign dan maligna, termasuk fibrous dysplasia, osteoblastoma, chondromyxoid fibroma, nonossifying fibroma, chondroblastoma, osteosarcoma, chondrosarcoma, unicameral or solitary bone cyst, hemangioendothelioma, dan metastatic carcinoma. Aneurysmal bone cyst yang terdapat bersama tumor lain ini disebut sebagai Aneurysmal bone cyst sekunder. Terapi terhadap ABC sekunder ini tergantung pada lesi utamanya.
  • ABC dapat muncul secara de novo; muncul tanpa bukti adanya lesi lain. Disebut sebagai aneurysmal bone cyst sekunder.
  • Aneurysmal bone cyst yang muncul di tempat dengan riwayat trauma.

Studi dalam pencitraan neurologis dan studi histopatologis telah dibuat untuk mengidentifikasi 4 stadium dalam perjalanan penyakit aneurysmal bone cyst.

  1. Stadium inisiasi ditandai dengan berbagai derajat ekspansi dan penipisan korteks tulang yang akan menghasilkan perubahan kistik.
  2. Stadium pertumbuhan ditandai dengan gambaran busa sabun yang dikelilingi dengan penipisan korteks progresif.
  3. Stadium ketiga merupakan stadium paling berbahaya karena dapat terjadi pembesaran kista vaskuler ini dengan amat cepat, yang dapat menyebabkan kolaps tulang dan ekspansi ke jaringan sekiarnya. Stadium ini juga merupakan salah satu tanda dimulainya onset defisit neurologis.
  4. Stadium penyembuhan akhir, pada beberapa kasus akan terjadi osifikasi spontan dan penyusutan lesi.

III.2.5. Gejala Klinis

Pasien biasanya datang dengan keluhan :

- nyeri, massa, dan fracture patologis pada area lesi. Gejala ini biasa muncul selama beberapa minggu hingga beberapa bulan sebelum diagnosis dibuat. Durasi dari munculnya gejala hingga diagnosis dibuat berkisar antara 4 – 8 bulan. Nyeri lokal merupakan gejala yang umum dari penyakit ini. Nyeri akan memburuk pada malam hari. Dapat juga ditemukan udem atau massa dengan nyeri tekan. Bila teraba massa posterior biasanya terletak pada paravertebral, sedangkan massa anterior dapat menyerupai neoplasma tiroid. Penderita juga sering mengeluhkan terdapatnya massa yang cepat membesar. Fracture patologis terjadi pada sekitar 8% kasus, tetapi angka kejadian dapat meningkat lebih dari 21% bila lesi terdapat pada vertebra. Gejala klinis lainnya dapat berupa :

  • Deformitas
  • Pergerakan terbatas
  • Tortikolis
  • Bruit di sekitar lesi
  • Rasa panas di sekitar lesi

- Defisit neurologis - dapat terjadi akibat tekanan pada saraf di sekitar lesi, khususnya pada vertebra. Pada ABC pada vertebra, wilayah posterior dan pedikel biasanya terserang lebih dahulu, dan pada 60 – 70% kasus akan meluas ke korpus vertebra. Ekspansi yang berlanjut dan destruksi korpus vertebra dapat menyebabkan kolaps mendadak, deformitas dari kolum vertebra, dan kompresi epidural akut. Pada 25 – 35% kasus lesi akan menyeberang ke vertebra di sebelahnya melalui jaringan lunak yang mengelilingi, tetapi tidak pernah melalui diskus intervertebralis. Skoliosis dan kifosis juga ditemukan pada 10 – 15% pasien.

Gejala neurologis dapat merupakan gejala awal pada 60 – 70 % kasus. Kompresi radiks – radiks saraf spinal dapat menyebabkan parestesia dan nyeri radikular yang menyebar ke regio toraks, abdomen, atau ekstremitas. Kompresi nervus spinalis oleh kolapsnya korpus vertebra atau deformitas (kifosis) dapat menyebabkan mielopati atau paraparese akut. Kompresi nervus spinalis akut juga dapat terjadi tanpa adanya kolaps korpus vertebra, bila terdapat kerusakan pada korteks posterior sehingga terjadi ekstensi lesi ke rongga epidural. Kemunduran keadaan penderita atau paraplegi total dapat terjadi bila lesi dibiarkan tanpa terapi.

Meskipun aneurysmal bone cysts merupakan lesi jinak, non-neoplastik, dan tidak bermetastase, tetapi kecenderungannya untuk cepat membesar, bersifat destruktif terhadap tulang, dan potensial untuk menyebabkan defisit neurologis, telah membawa jenis lesi kistik ini untuk mendapatkan terapi agresif. Aneurysmal bone cysts juga dapat mengalami regresi spontan atau regresi setelah tindakan biopsi pada lesi. Regresi ini merupakan fenomena langka, yang diduga terjadi karena trombosis atau fibrosis dari lesi.

III.2.6. PROSEDUR DIAGNOSTIK

Sebagian klinisi meyakini bahwa temuan patognomonik pada pemeriksaan radiologi dapat digunakan untuk menegakkan diagnosa ABC. Tetapi bila masih terdapat keraguan, biopsi terbuka harus dilakukan. Diagnosis berdasarkan pemeriksaan histologi sebaiknya selalu dilakukan karena penting untuk memastikan diagnosis ABC dan meyakinkan bahwa lesi lain (misal keganasan) tidak hadir bersama – sama ABC. Bila biopsi dilakukan, sampel harus mencakup materi dari sekitar lesi, karena bila biopsi hanya terbatas dari lesi maka lesi lain yang hadir bersama dapat terlewatkan dan menyebabkan prognosis yang buruk bagi pasien.

Seperti kasus – kasus onkologi ortopedi lainnya, biopsi merupakan bagian dari terapi, bukan penunjang. Operator yang melakukan biopsi juga harus dapat menangani baik kasus benign maupun maligna.

III.2.7. Staging

a. Latent or inactive musculoskeletal neoplasms

  • Asimtomatik
  • Biasanya ditemukan tidak sengaja
  • Jarang terdapat fracture patologis atau disfungsi organ lainnya
  • Dapat tumbuh perlahan, tetapi hampir selalu mencapai stadium dimana neoplasma tidak bertumbuh lagi
  • Tetap berada di dalam kompartemen
  • Tidak menyebabkan deformitas
  • Pada palpasi massa berukuran kecil, dapat digerakkan dari dasar, dan tidak nyeri
  • Pada pemeriksaan radiologis :
    • Berbatas tegas, tanpa deformasi atau ekspansi
    • Lodwick IA.
    • Scan isotop – sedikit atau tidak ada peningkatan uptake
    • Angiogram : tidak ditemukan angiogene
    • CT Scan : densitas homogen, berbatas tegas, tanpa ekstensi lintas fasia.
    • Karkteristik histologik :
      • Nucleus : cytoplasmic ( N : C ) ratio rendah
      • Matriks sel matur, berdiferensiasi baik
      • Karakteristik sitologik benign
      • Berkapsul dengan jaringan fibrosa matur
      • Sedikit atau tidak ada prolifeasi mesenkimal, infiltrat inflamasi, atau neoangiogenesis pada lesi.

 

b. Active musculoskeletal neoplasms                     

 

  • Sedikit simtomatik
  • Ditemukan karena keluhan pasien atau terjadinya fracture patologis atau disfungsi mekanik.
  • Terus bertumbuh, terus membesar selama observasi.
  • Tampak responsif terhadap inhibisi kontak, tetapi tidak pada level normal
  • Dapat mengekspansi
  • Masih berkapsul
  • Zona reaktif antara lesi dan jaringan normal di sekitarnya hanya dipisahkan oleh jaringan tipis.
  • Pada palpasi teraba lesi kecil dengan nyeri ringan sampai sedang dan dapat digerakkan.
  • Radiologi :
    • Margin iregular
    • Batas cancellous ring matur, bukan lapisan kortikal.
    • Bagian dalam defek iregular, sehingga menghasilkan gambaran septasi.
    • Ekspansi, bulging, deformitas sering ditemukan pada observasi.
    • Lodwick IB.
    • Scan isotop : peningkatan uptake isotop hanya terbatas pada defek.
    • Angiogram : terkadang angiogenesis reaktif dapat ditemukan di sekitar lesi, hampir tidak pernah di dalam lesi.
    • CT Scan :
      • Densitas homogen
      • Reactive bone iregular tetapi intak, ekspansi ke korteks sekitar
      • Karakteristik histologik :
      • N : C ratio seimbang
      • Karakteristik sitologi benign
      • Kapsul intak yang tersusun atas jaringan fibrosa atau cancellous bone.
      • Zona sempit yang berisi jaringan reaktif vaskular, inflamasi, dan mesenkim.
      • Resorpsi tulang sehat oleh osteoklas daripada oleh sel neoplastik, sebagai mekanisme ekspansi.

c. Aggressive musculoskeletal neoplasms

  • Bersifat benign, dapat juga bersifat low-grade malignancy.
  • Simtomatik
  • Ditemukan karena keluhan pasien, massa, atau fracture patologis
  • Pada palpasi, biasanya besar dan nyeri, dapat membesar dengan cepat pada pemeriksaan fisik serial, dan lebih terfiksasi.
  • Dapat memiliki gambaran inflamasi
  • Inhibisi kontak minimal
  • Menembus barier natural dari pertumbuhan tumor, yaitu tulang, septum fasia, dan kartilgo artikular.
  • Menembus kapsul dengan proyeksi “finger-like
  • Merusak atau mereabsorbsi tulang atau fasia dan menembus jaringan atau kompartemen sekitarnya .
  • Ekspansi cepat pada area yang tidak dibatasi, dapat diawali dengan pseudokapsul.
  • Radiologi :
    • Expansi ke tulang sekitar
    • Destruksi kortikal
    • Endosteal buttresses
    • Periosteal Codman triangles.
    • Ekspansi cepat ke jaringan sekitar
    • Lodwick IC
    • Isotope scan : peningkatan uptake
    • Angiogram : zona reaktif neovaskularisasi pada fase arterial awal dan blush hipervaskular intralesi pada fase vena akhir.
    • CT Scan :
      • Area non-homogen, mottled, dengen defek pada daerah reaktif
      • Ekstensi ekstrakompartemen dini dari tulang
      • Tidak berbatas tegas pada jaringan
      • Kemungkinan keterlibatan neurovaskular bundle.
      • Karakteristik histologi :
        • N : C ratio tinggi
        • Diferensiasi matrix dengan maturitas yang berbeda – beda
        • Karakteristik sitologi benign predominan, tanpa anaplasia atau pleomorfik, tetapi dengan lebih banyak nukleus hiperkromatik.
        • Gambaran mitosis
        • Invasi vaskular
        • Ekstensi dari massa utama, dapat juga terdapat lesi satelit.
        • Zona jaringan reaktif yang tebal diantara kapsul dan jaringan normal yang lebih perifer. ( Zona pseudokapsul tidak menghambat pertumbuhan tumor agresif,  tetapi menghambat nodul tumor untuk menginvasi langsung jaringan normal ).
        • Destruksi tulang sekitar melalui osteoklas reaktif, bukan oleh sel tumor.
        • ”Jari – jari” tumor yang bertumbuh hingga tulang reaktif.

III.2.7. PEMERIKSAAN PENUNJANG

  • Laboratorium

Alkali fosfatase dapat meningkat, tetapi pemeriksaan laboratorium tidak selalu bermakna.

  • Pemeriksaan Histologis

Pada inspeksi secara kasar, aneurysmal bone cysts memiliki tampilan multilokular, gambaran spongiosa dengan rongga yang terisi darah dan terpisah – pisah oleh septum fibrosa tipis. Merupakan lesi yang ekspansif yang mengerosi dan menghancurkan tulang sekitarnya, meninggalkan tepi setipis kulit telur pada tulang yang baru terbentuk di periosteal dan korteks sekitarnya. Pusat tumor merupakan jaringan lunak dan vaskular. Perdarahan  dapat muncul dari jaringan lunak yang mengelilingi kista dan akan sulit dikontrol hingga semua batas – batas tumor diangkat.

Secara histologis septum fibrosa pada aneurysmal bone cysts terbentuk dari fibroblas, miofibroblas, osteoklas multinuklear, deposit hemosiderin, pembuluh darah, dan osteoid. Cavernous, atau kista yang terisi darah, tidak merupakan saluran vaskular yang sebenarnya karena pembuluh – pembuluh tersebut tidak memiliki endotel dan jaringan elastis, atau otot polos yang ditemukan pada pembuluh darah normal. Dapat ditemukan aktivitas mitosis, yang menandakan adanya aktivitas proliferasi.

Aneurysmal bone cysts dapat menginvasi jaringan sekitar melalui penambahan ukuran kavitas atau proliferasi dari jaringan dasarnya.

               

Fotomikrograf jaringan pada pemeriksaan patologi anatomi. Menunjukkan fibroblas dan beberapa sel – sel raksasa.

Tampilan umum dari ABC adalah spongiosa yang terisi darah. Lapisan subperiosteal tipis mengelilingi struktur dan isi kista. Pada jaringan terlihat septum – septum. Stroma mengandung fibroblas proliferatif, sel spindel, area pembentukan osteoid, dan sel – sel raksasa multinuklear. Jaringan di dalam septum mengandung kavernosa- kavernosa yang tidak memiliki struktur muskular atau jaringan elastin pada dindingnya. Gambaran mitosis juga dapat ditemukan, tetapi, tetapi tidak khas dan tidak dapat dijadikan bukti pendukung diagnosis.

Varian solid dari ABC juga telah ditemukan, dengan gambaran histologis yang sama dengan varian kistik, tetapi dengan struktur yang lebih solid.  

  • Pemeriksaan Radiologi [35]
    • Gambaran radiologis biasanya menunjukkan lesi eksentrik lesi sentral subperiosteal yang terlihat kistik atau litik. Dapat terlihat juga ekspansi ke tulang sekitar yang mem’balon’, dan berbentuk busa sabun. Beberapa foto menunjukkan tepi bertulang setipis kulit telur di sekeliling lesi.
    •  Deskripsi Capanna mengenai 5 tipe morfologi berdasarkan gambaran radiologis pada ABC :

 

  • Tipe I

Presentasi pada sentral metafisis, terletak dengan baik di tengah – tengah struktur tulang, dengan profil tulang intak atau sedikit sekali ekspansi.

  • Tipe II

ABC menyerang hampir seluruh segmen tulang, gambaran inflated dan penipisan korteks.

  • Tipe III

Lokasi eksentrik pada metafisis, tanpa atau sedikit ekspansi ke korteks.

  • Tipe IV

Ekstensi ke subperiosteal, tanpa atau dengan erosi kortikal minimal, jarang pada diafisis.

  • Tipe V

Lokasi pada meta-diafisis, inflasi periosteum dari jaringan lunak, penetrasi korteks, ekstensi ke tulang.

  • CT – Scan : menunjukkan karakteristik yang sama seperti yang ditunjukkan oleh foto polos, tetapi pada pemeriksaan CT – Scan dapat terlihat septum internal (batas yang mengalami kalsifikasi, gambaran cangkang telur, dan sebagainya), dapat lengkap atau parsial. Fluid – fluid level dapat ditemukan, meskipun sering ditemukan pada ABC tetapi tidak eksklusif untuk mendiagnosa. Fluid – fluid level ini disebabkan oleh pemisahan antara bagian selular dan serum dalam ruang kista. Untuk memperihatkannya pasien harus berada pada posisi yang tetap selama 10 menit untuk memperoleh pemisahan yang cukup antara materi selular dan serum.
  • MRI : menghasilkan temuan yang sama seperti pada CT Scan, tetapi MRI lebi spesifik memerlihatkan darah dalam lesi, juga ekspansi ke jaringan lunak.
  • Pada pencitraan radiologi dibagi menjadi beberapa fase perkembangan : inisial atau insipien, pertumbuhan, stabil, dan penyembuhan.
    • Inisial atau insipien
      • Lesi kecil
      • Tidak terdapat ekspansi
      • Sedikit erosi pada korteks
      • Pertumbuhan
        • Pola pertumbuhan destruktif
        • Lisis tulang masif dan destruksi kortikal
        • Tumbuh sangat cepat hingga periosteum tulang tidak dapat bertahan utuh.
        • Tampak menggembung keluar.
        •  
        • Stabil
          • Tampilan ABC klasik
          • Ekspansi tulang sekitarnya
          • Lapisan tulang mengelilingi sejumlah trabekula interna
          • Penyembuhan
            • Osifikasi trabekula progresif
            • Membentuk massa trabekula ireguler
      • Scanning tulang : uptake meningkat disekitar lesi. Dapat terlihat halo atau efek ”donat” dari meningkatnya uptake radionuklir di sekitar area dengan uptake rendah.
      • Angiografi : pada beberapa kasus, area hipervaskular di sekeliling ABC terlihat. Area difus intens dengan kontras persisten terakumulasi dan tervisualisasi tanpa pembuluh darah aferen atau eferen yang terlihat. Dapat membantu bila akan dilakukan embolisasi arterial selektif.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ABC pada lengan atas.

Courtesy of Johannes Stahl, The Virtual Radiological Case Collection

 

 

 

 

ABC pada lengan atas.

Courtesy of Johannes Stahl, The Virtual Radiological Case Collection

 

 

 

 

 

 

ABC pada lengan atas pada anak perempuan 13 tahun. Ki-ka : radiografi  yang dibuat dalam selang waktu 2 bulan.

 Courtesy of Armed Forces Institute of Pathology.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ABC pada vertebra - lumbal.

Courtesy of Nick Oldnall, Index: Spine

 

 

ABC pada lengan atas. Terdapat erosi kortikal dan ekspansi ringan.

Courtesy of Armed Forces Institute of Pathology.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ABC pada lengan atas.

 Used with permission from the American Registry of Pathology. Courtesy of Armed Forces Institute of Pathology.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ABC pada lengan atas.

Used with permission from the American Registry of Pathology. Courtesy of Armed Forces Institute of Pathology.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pada gambaran histologis, ruang–ruang vascular bervariasi dalam bentuk dan ukuran, dengan septum yang bervariasi dalam ukuran dan bentuk. Terlihat tulang yang baru terbentuk.

Courtesy of Armed Forces Institute of Pathology.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gambaran histologis, septum mengandung fibroblast, mononuclear, sel raksasa multinuklear, dan kapiler. Batas dari ruang vascular dapat tidak terlihat atau tersusuan atas lapis tunggal sel stroma, seperti yang terlihat.

Used with permission from the American Registry of Pathology. Courtesy of Armed Forces Institute of Pathology.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Jaringan dengan lesi, dimana korteks telah rusak total.

Used with permission from the American Registry of Pathology. Courtesy of Armed Forces Institute of Pathology.

 

 

 

 

 

 

Gambaran histologis yang menunjukkan septum fibrosa yang mengandung barisan osteoid yang menggerombol di tengah.

Used with permission from the American Registry of Pathology. Courtesy of Armed Forces Institute of Pathology.

 

 

 

 

 

 

III.2.8. Karakteristik Pencitraan Neurologi

Studi pencitraan neurologi dapat memberikan karekteristik lesi litik dan ekspansi tulang karena erosi dan destruksi dari korteks. Fracture patologis dengan kolaps parsial dari korpus vertebra sering terjadi, dan seringkali berkembang menjadi kolaps sempurna (vertebra plana).

CT Scan pre-operasi lebih baik untuk menggambarkan lokasi dan wilayah destruksi tulang, untuk melihat integritas tulang, dan melihat deposit kalsium.Terkadang hubungan antar kavitas dapat terlihat.

 

Gambaran pencitraan neurologi menunjukkan anak perempuan berusia 3 tahun dengan keluhan massa pada leher posterior dan nyeri. CT Scan aksial menunjukkan lesi besar, multikistik, dan ekspansif pada C2.

 

 

 

 

Foto polos yang diambil setelah laminektomi C2 dengan reseksi aneurysmal bone cysts, diikuti dengan fusi C1–C3 dengan alograf kosta.

 

                               

 

Pemeriksaan MRI akan memberikan evaluasi paling optimal mengenai isi lesi dan ekstensi ke tulang dan jaringan lunak. Derajat kompresi elemen neuron juga terlihat lebih baik. Pada kasus dimana aneurysmal bone cysts melakukan ekspansi melalui jaringan lunak paravertebral ke vertebra yang bersebelahan, diskus intervertebralis tidak pernah terlibat dalam lesi ini.

III.2.9. Diagnosis Banding

Aneurysmal bone cysts harus dibedakan dari giant cell tumor, hemangioma, fibrous dysplasia, osteosarcoma, dan lesi metastatik.

  • Giant cell tumor, dengan predileksi utamanya di daerah sakrum. Tidak seperti aneurysmal bone cysts, pada giant cell tumor tidak terdapat ruang – ruang kavernous vascular. Pada pemeriksaan patologi anatomi, sel – sel raksasa lebih besar pada giant cell tumor dan jumlahnya jauh lebih banyak.
  • Vertebral hemangioma dibedakan dengan ciri trabekula dan gambaran sarang lebah pada pemeriksaan CT Scan. Biasanya hanya terdapat pada satu vertebra dan tidak mengakspansi dan mem”balon” keluar seperti aneurysmal bone cysts.
  • Fibrous dysplasia pada vertebra menyerang kelompok usia yang sama seperti pada aneurysmal bone cysts, dapat menyerang beberapa vertebra, dan pertumbuhannya lambat. Ciri yang penting adalah tidak terdapat nyeri.
  • Osteosarcoma dan lesi metastase biasanya disertai nyeri, dan tidak menyebabkan ekspansi tulang dan “ballooning”.

 III.2.10. TERAPI [13]

Pada terapi dengan kuretase, terjadi lesi persisten pada 25% kasus, maka dianjurkan untuk dilakukan reseksi luas . Pada kebanyakan lesi vertebra, dapat diperoleh hasil memuaskan dengan terapi operatif. Penggunaan radioterapi tidak dianjurkan karena:

  • Resiko induksi sarcoma, kerusakan sel – sel gonad, dan gangguan lempeng pertumbuhan.
  • Adverse effect yang merusak. Meskipun begitu, radioterapi masih digunakan terutama untuk lesi – lesi yang sulit diakses untuk terapi operatif.

Pada aneurysmal bone cysts dapat juga dilakukan trans – kateter embolisasi arterial.

  1. TERAPI MEDIS [33]

Embolisasi arteri selektif merupakan salah satu terapi yang banyak menjanjikan menurut beberapa penelitian. Meskipun begitu, hanya beberapa kasus ABC yang diterapi dengan embolisasi arteri selektif ini, karena ABC merupakan kasus yang jarang dan terapi ini baru mulai digunakan sejak 1980.

Dengan bantuan angiografi, embolic agent ditempatkan ke feeding artery yang menuju ABC, sehingga memotong suplai nutrisi dan hemodinamik dari lesi. Beberapa jenis material, seperti spiral dan busa, digunakan untuk menciptakan emboli. Keuntungan metode ini adalah dapat mencapai lokasi sulit, dapat menjaga fungsi persendian bila terjadi destruksi tulang subkondral, dan meminimalkan komplikasi yang dapat terjadi pada tindakan bedah invasif. Embolisasi arteri selektif ini dapat dilakukan 48 jam sebelum operasi untuk mengurangi perdarahan.

Embolisasi arteri selektif dapat menjadi terapi utama jika kondisi – kondisi berikut terpenuhi :

  • Diagnosis pasti aneurysmal bone cysts
  • Persyaratan teknis memenuhi (kelengkapan fasilitas dan keamanan)
  • Stabilitas lesi, tidak terdapat fracture patologis
  • Tidak terdapat defisit neurologis

Kontraindikasi terapi embolisasi arteri selektif adalah :

  • Diagnosis yang belum pasti, diperlukan open biopsy
  • Instabilitas struktural, seperti fracture patologis
  • Gejala defisit neurologis
  • Disrupsi mekanik
  • Lokasi yang tidak aman untuk dilakukan embolisasi (misal arteri segmental, area pada servikal dan thorax yang dapat berakibat iskemia medula spinalis)

 

Injeksi intralesi dapat digunakan pada kasus dimana terapi operatif sulit dilakukan atau terdapat kontraindikasi. Tetapi metode ini tidak dapat dilakukan bila terdapat alergi terhadap komponen injeksi, dan apabila dapat dilakukan terapi lain yang diindikasikan).

Terdapat juga bukti – bukti penggunaan injeksi kalsitonin dan metilprednisolon untuk regresi aneurysmal bone cysts. Injeksi ini mengkombinasikan inhibisi angiostatik efek fibroblastik dari metilpredisolon dan efek inhibisi osteoklas dan trabecular bone stimulating stimulating dari kalsitonin. Injeksi dilakukan dengan anestesi dan bantuan CT. Pertumbuhan ABC harus dimonitor ketat, dan terapi dapat harus diberikan beberapa kali, dapat mencapai hingga beberapa tahun.

ETHIBLOC injeksi juga diberikan di bawah anestesi dan bantuan CT. Solusi injeksi merupakan campuran dari zein, oleum papaverin, dan propilen glikol, yang berfungsi sebagai fibrosing agent. Reaksi inflamasi dapat terjadi setelah penyuntikan. Penyembuhan tulang dapat memakan waktu beberapa bulan hingga beberapa tahun. Beberapa kasus menunjukkan perbaikan dalam proses penyembuhan bila diberikan kalsitonin sistemik sebagai ad juvant untuk terapi lainya.

  1. Terapi Operatif [33]

-  ABC stadium I dapat diterapi dengan kuretase intralesi.  Pada stadium II terapi dilakukan dengan eksisi intralesi. Perbedaannya adalah pada eksisi dilakukan wide unroofing lesi dengan abrasi seluruh permukaan lesi dengan bor kecepatan tinggi, dan lokal ad juvant seperti fenol, metik – metakrilat (MMA), atau nitrogen cair. Penggunaan ad juvant ini masih controversial karena resiko yang dapat ditimbulkan.

-  En bloc atau eksisi luas dilakukan pada ABC stadium III dimana tidak dapat lagi dilakukan eksisi intralesi (misal karena destruksi tulang). Rekonstruksi setelah eksisi luas dapat dilakukan dengan alograf struktural atau komposit prostetik alograf.

- Pada waktu lampau, eksisi intralesi merupakan terapi utama. Dibuat lubang pada dinding kista dan isi kista diambil. Pada dinding dapat dilakukan eksisi dengan kuret atau bor berkecepatan tinggi. Metode intralesi ini meninggalkan bony structure lebih banyak dibanding metode en bloc atau wide resection. Eksisi intralesi dapat digunakan pada daerah sekitar sendi atau area vital lainnya untuk mempertahankan fungsi. Defek tulang kemudian dapat diisi dengan bone chips, bone strut, atau materi pendukung lainnya untuk menambah kekuatan dan merangsang penyembuhan area tersebut.

- Ahli bedah juga dapat menggunakan terapi adjuvant yang memperluas area terapi. Penggunaan nitrogen cair, fenol, dan polimetilmetakrilat (PMMA) dapat mencapai area terapi yang lebih luas. Adjuvant ini meliputi penggunaan reaksi kimia, pembekuan, atau termal yang dimaksudkan untuk menyebabkan nekrosis tulang dan kerusakan mikrovaskular pada dinding kista yang dieksisi. Dibandingkan dengan en bloc dan reseksi regional, penggunaan adjuvant meninggalkan lebih banyak tulang intak sehingga area yang mendapatkan terapi lebih luas dibandingkan dengan bila hanya digunakan metode intralesi secara tunggal.

Nitrogen cari merupakan adjuvant paling populer dan sering dideskripsikan dalam literatur. Setelah ABC terekspos dan dibuat ”jendela”, nitrogen cair diaplikasikan ke dalam kista menggunakan alat yang menyemprotkan nitrogen cair tersebut ke seluruh dinding kista. Operator harus meninggalkan lubang  yang telah dibuat tetap terbuka untuk membiarkan gas menguap. Jumlah total sekitar 2 – 3 siklus pembekuan harus digunakan untuk mendapatkan nekrosis tulang maksimum.

Fenol merupakan jenis adjvant lain yang sering digunakan. Beberapa peneliti mempertanyakan efektivitas fenol karena penetrasinya yang sulit ke dalam jaringan tulang dibandingkan dengan nitrogen cair. Salah satu keuntungan penggunaan fenol adalah mudah untuk digunakan. Kemudian sisa – sisa fenol yang tertinggal dibersihkan dengan suction dan kavitas diisi dengan alkohol absolut. Terakhir, kavitas diirigasi dengan larutan isotonik NaCl.

PMMA juga dapat digunakan, meskipun kemampuan termalnya dalam menyebabkan nekrosis tulang masih banyak dipertanyakan. Keuntungan penggunaan PMMA adalah memudahkan mengenali rekurensi lokal. Bila PMMA digunakan pada lokasi subkondral, permukaan sendi harus dilindungi dengan cancellous graft atau Gelfoam yang ditempatkan sebelum sementasi.

Perhatian khusus perlu diberikan pada ABC yang terletak dekat dengan epifisis. Bila akan dilakukan pembedahan diperlukan pertimbangan luas, disebabkan terdapatnya jumlah signifikan kerusakan epifisis. Begitu pula dengan ABC pada vertebra yang dapat menimbulkan deficit neurologis. Pada ABC vertebra, terdapat bukti – bukti yang mendukung untuk dilakukannya 1 – 2 kali percobaan embolisasi selektif arterial sebelum dilakukan eksisi.

-  Sejumlah peneliti di Jepang mengembangkan metode endoskopi untuk terapi ABC. Mereka sukses merawat 4 pasien dengan ABC. Teknik ini menggunakan kuret, ball forceps, Kirschner wires (K-wire), artroskopi, dan bor. Metode ini meninggalkan struktur yang lebih stabil dan tingkat invasif minimal.

-  Jenis – jenis terapi lainnya :

  • Reseksi lokal à digunakan pada area expendable dan tidak mempengaruhi fungsi. (Contoh : pada processus spinosus atau tibia)
  • Eksisi en bloc – lesi dalam à terdapat kemungkinan menurunnya fungsi persendian.
  • Intralesional removal à dilakukan pada wilayah yang sulit dijangkau secara operatif
  • Terapi intralesi dengan adjuvant à substansi seperti nitrogen cair dan fenol dapat melakukan penetrasi ke jaringan dan merusak struktur sekitarnya. Karena alasan ini beberapa peneliti tidak menyetujui penggunaan terapi intralesi dengan adjuvant pada vertebra.

Persiapan Pra-Bedah

Bila telah direncanakan untuk melakukan pembedahan sebaiknya dilakukan pencitraan cross – sectional. Embolisasi sebagai terapi pra – bedah dapat dilakukan, dan digunakan tourniquet.


Intraoperatif

Tergantung pada ukuran dan asal lesi, keseimbangan cairan dan kehilangan darah perlu dimonitor ketat.

Post - operatif

Modifikasi aktivitas pasien disesuaikan dengan keadaan umum pasien, lokasi pembedahan, dan proses bedah dan rekonstruksi. Profilaksis untuk mencegah deep vein thrombosis perlu dilakukan.

Komplikasi

Komplikasi dapat bervariasi tergantung pada lokasi ABC. Komplikasi yang umum terjadi termasuk :

  • Perdarahan
  • Rekurensi
  • Infeksi luka operasi
  • Hematoma
  • Osteomyelitis
  • Kerusakan jaringan sekitar
  • Kerusakan epifisis
  • Emboli pulmoner

III.2.11. PROGNOSIS

Pada umumnya prognosis ABC biasanya baik. Beberapa pasien memerlukan terapi berulang karena rekurensi, yang merupakan masalah utama dalam terapi ABC. Tingkat kesembuhan berkisar 90 – 95%. Bila lesi muncul pada usia lebih muda, lempeng pertumbuhan terbuka, dan lokasi pada metafisis telah diasosiasikan dengan meningkatnya resiko rekurensi. Stadium ABC tidak menunjukkan perubahan tingkat rekurensi, namun penelitian menunjukkan bahwa lesi dengan tipe morfologi III menunjukkan tingkat rekurensi tertinggi. Sementara tipe I dan II lebih sering rekuren dibanding tipe III, IV, V.

Tingkat rekurensi juga berbeda – beda tergantung pada cara terapi yang diberikan. Pada kesimpulan terhadap berbagai metode terapi, tingkat rekurensi yang didapatkan adalah :

  • Iradiasi : 11.8%
  • Iradiasi dan kuretase : 14,3%
  • Kuretase dan bone graft : 30,8%
  • Kuretase dan kriobiopsi : 12,8%
  • Reseksi marginal : 7,4%
  • Reseksi luas : 0%

III.3. JUXTA ARTICULAR CYSTS / GANGLION CYSTS

          III.3.1. Gambaran Umum [21]

Kista ganglion merupkan tumor atau pembengkakan pada puncak sendi atau tendon. Kista ini terlihat seperti kantung berisi cairan. Di dalamnya terdapat material seperti gel, lengket, kental, tidak berwarna, dan jernih. Tergantung pada ukurannya, lesi dapat teraba halus atau seperti spons. Sebuah kista berukuran besar atau beberapa kista kecil dapat terbentuk. Kista kecil multipel dapat memberikan gambaran seperti lebih dari satu kista, tetapi biasanya kista multipel ini terhubung satu sama lain oleh tangkai yang berada pada jaringan yang lebih dalam.

Kista ganglion, yang disebut juga Bible cysts, lebih sering terdapat pada wanita, dan 70% terdapat pada usia 20 – 40 tahun. Pada kasus jarang, kista ini dapat ditemukan pada anak di bawah usia 10 tahun. Predileksi tersering adalah punggung pergelangan tangan (60 – 70%), sendi pergelangan tangan, dan sisi palmar pergelangan. Pada kista yang terdapat pada punggung pergelangan tangan, akan lebih jelas terlihat pada posisi punggung tangan fleksi. Tempat predileksi lainnya adalah :

  • Dasar jari pada telapak tangan, dimana kista muncul seukuran kacang.
  • Ujung jari, di bawah kutikula, disebut mucous cysts.
  • Sisi lateral lutut atau pergelangan kaki.

Etiologi pasti dari kista ganglion belum diketahui. Sebuah teori menyebutkan bahwa trauma menyebabkan jaringan pada sendi mengalami kerusakan dan membentuk kista – kista kecil, yang kemudian bergabung membentuk massa yang lebih besar. Teori lain menyebutkan bahwa kerusakan pada kapsul sendi atau tendon menyebabkan jaringan sendi mengalami bulging. [29]

Pergelangan tangan memiliki struktur anatomi yang kompleks, selain itu juga memiliki banyak tulang dan sendi. Tulang – tulang dan sendi – sendi ini memungkinkan tangan bergerak dan digunakan ke segala arah dan berbagai cara.

Pergelangan tangan disusun oleh 8 buah tulang – tulang kecil yang terpisah, disebut tulang – tulang karpal. Tulang – tulang karpal ini menghubungan 2 tulang lengan, yaitu radius dan ulna.

Ligamen menghubungkan dan menahan tulang – tulang pergelangan tangan bersama – sama. Ligamen ini memungkinkan tulang – tulang bergerak ke segala arah. Ligamen – ligamen bersatu membentuk kapsul sendi pergelangan. Kapsul sendi ini merupakan kantung berisi cairan yang mengelilingi tulang – tulang. Di dalam kapsul ini terdapat sendi – sendi. Kapsul sendi ini mengandung sedikitl lubrikan yang disebut cairan synovial.

Ganglion biasanya terhubung dengan tangkai jaringan ke kapsul sendi, tendon, atau tendon sheath. Ganglion pergelangan tangan melekat pada kapsul sendi.


 

III.3.2. Gejala Klinis [23]

Kista ganglion muncul sebagai massa dengan ukuran yang berubah – ubah. Biasanya memiliki konsistensi lunak dengan diameter 1–3 cm, tidak mobile. Tumor dapat terlihat sepanjang waktu, tampak tiba – tiba, atau menjadi kecil, menghilang, dan kemudian muncul kembali. Kebanyakan kista ganglion menyebabkan berbagai derajat nyeri, terutama yang terjadi setelah trauma akut atau berulang. Bila terdapat nyeri, biasanya nyeri bersifat kontinu dan memburuk bila sendi digerakkan. Bila kista melibatkan tendon, jari yang bersesuaian dapat terasa lemas.

 

 

 

 

 

 

 

Kista ganglion karena trauma. Pada kasus ini penderita datang setelah pergelangan tangan terhantam oleh pintu mobil.

 

 

 

III.3.3. Pemeriksaan Penunjang [24]

Pemeriksaan fisik seringkali cukup untuk membuat diagnosa kista ganglion. Bila diperlukan pemeriksaan lebih lanjut, dapat dilakukan aspirasi cairan dari kista dengan syringe, atau pemeriksaan USG. USG berguna untuk menentukan apakah tumor berisi  cairan atau solid. Selain itu juga mendeteksi apakah ada struktur arteri atau pembuluh darah yang menyebabkan tumor.

III.3.4. Terapi [25]

Kebanyakan kista ganglion (38 – 58%) dapat menghilang tanpa terapi samasekali. Bila tidak terdapat keluhan, dapat dilakukan aspirasi. Aspirasi dilakukan dengan menempatkan jarum ke dalam kista, menarik cairan keluar, dan menginjeksikan steroid. Kemudian pergelangan dibebat dengan elastic verband untuk mencegah sendi bergerak. Berbagai penelitian menunjukkan 74% penderita sembuh dengan 1 kali aspirasi.

Bila telah dilakukan 3 kali aspirasi, persentase kesembuhan meningkat menjadi 85%, khususnya pada kista yang terletak di punggung tangan.

Teknik aspirasi pada kista ganglion [19]:

  • Jarum 18 atau 22 gauge dan syringe 20 – 30 ml ditusukkan ke dalam kista. Cairan disedot perlahan.
  • Setelah cairan kista keluar, diinjeksikan kortikosteroid.
  • Daerah aspirasi dikompresi dengan elastic verband.

Terapi operatif diperlukan bila terdapat nyeri dan terdapat gangguan fungsi (terutama bila kista terdapat di tangan yang dominan), atau terdapat rasa kesemutan atau hipestesi pada tangan atau jari. Atau pada ganglion yang sangat besar, dilakukan eksisi. Untuk prosedur ini dilakukan anestesi lokal atau regional.

Terapi non – operatif [48]

Dorsal Wrist Ganglion

Dahulu terapi untuk jenis ganglion ini adalah dengan memecahkannya. Terapi dilakukan dengan menekan kista dengan benda berat, seperti buku yang sangat tebal. Tetapi tingkat kekambuhan sangat tinggi, sehingga terapi ini tidak digunakan lagi. Observasi seringkali sudah cukup pada ganglion pergelangan tangan karena karakteristiknya yang tidak nyeri dan tidak selalu semakin besar seiring waktu. 50% jenis ganglion ini dapat menghilang dengan sendirinya.

Selama observasi, dapat dilakukan ruptur tertutup dengan punksi sebagai terapi non – operatif untuk dorsal wrist ganglion ini. Pada prosedur ini, dinding kista dipunksi dengan jarin dan obat anti-inflamasi disuntikkan ke dalam kista. Tindakan ini dapat mengecilkan kista dan menghilangkan gejala. Tetapi ganglion masih dapat muncul kembali.

Volar Wrist Ganglion

Untuk jenis ini biasanya dilakukan observasi.

Terapi operatif

Dianjurkan bila terdapat keluhan nyeri atau terdapat gangguan aktivitas. Juga dianjurkan bila ganglion mengkompresi saraf dan menimbulkan gangguan motorik dan sensorik.

Dorsal Wrist Ganglion

Terdapat 2 pilihan terapi operatif :

-  Aspirasi

Menghisap cairan kista keluar dengan syringe. Prosedur ini memiliki tingkat keberhasilan kurang dari 50%.

-  Eksisi

Dilakukan pengeluaran kista seluruhnya. Prosedur ini efektif bila tangkai yang menghubungkan kista dengan kapsul sendi dan jaringan di sekeliling kapsul dikeluarkan. Untuk mengeluarkan dorsal wrist ganglion, dibuat insisi di punggung pergelangan tangan. Tendon yang melewati lapangan operasi dari punggung pergelangan tangan menuju jari di retraksi. Kemudian terlihat ganglion, ditelusuri hingga hingga mencapai tempat perlekatan ganglion dan kapsul sendi. Bila telah ditemukan, seluruh ganglion diangkat, termasuk area dimana ganglion terhubung dengan kapsul sendi. Bagian kapsul sendi ini dapat diperbaiki atau tidak dengan penjahitan. Kemudian luka operasi ditutup.

Volar Wrist Ganglion

Punksi dan aspirasi tidak dianjurkan pada volar wrist ganglion karena kemungkinan cedera saraf dan pembuluh darah. Metode operatif yang paling baik untuk jenis ganglion ini adalah eksisi. Pada dasarnya teknik operasi yang digunakan sama dengan dorsal wrist ganglion, tetapi pada volar ganglion lesi terletak sangat dekat dengan arteri radialis. Pada beberapa kasus ganglion bahkan mengelilingi arteri. Hal ini menyebabkan pengangkatan ganglion menjadi lebih sulit. Yang harus diperhatikan opelh operator adalah melindungi arteri radialis, sekaligus mengangkat seluruh kista hingga tempat perhubungannya dengan kapsul sendi.

 

Cairan seperti gel yang di aspirasi dari massa kistik pada pergelanga tangan, memastikan diagnosa kista ganglion.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Gambaran kista ganglion pada pemeriksaan USG.

 

III.4. Intraosseous Epidermoid Cysts

Pada tahun 1968, Lerner dan South wick melaporkan bahwa intraosseous epidermoid cysts terdapat dua kali lebih banyak pada pria dibanding wanita, dan dengan konsentrasi usia antara 25 – 50 tahun, khususnya ada orang dengan kegiatan – kegiatan aktif atau pekerjaan yang bersifat manual.[6]  Pada tahun 1970, Schajowicz menyatakan bahwa selain lebih banyak terdapat pada pria, predileksi utama lesi ini adalah ujung jari - jari tangan. Yang lebih sering terkena adalah tangan kiri, terutama jari tengah. [3],[4]. Predileksi lainnya adalah jari kaki, ulna, femur, tibia, sternum, dan ujung bagian amputasi. [6], [15], [7].  Tanda dan gejala yang tampak adalah membesarnya ukuran jari, dengan atau tanpa nyeri, kemerahan, dan melengkungnya kuku. Interval antara trauma dan munculnya gejala bervariasi dari beberapa minggu hingga beberapa tahun. [6], [3] ,[4].

Gambaran radiologis epidermoid cysts belum dapat dijadikan patokan diagnostik. Pada foto Roentgen terlihat lesi osteolytic yang dibatasi tepian tipis tulang sklerotik. Bila lesi telah mencapai ukuran tertentu akan terjadi penipisan korteks tulang sehingga dapat terjadi fracture. [6], [4]. Diagnosis banding yang mungkin adalah enchondroma, tumor glomus, aneurysmal bone cysts, metastasis, dan osteomielitis. Enchondroma merupakan tumor primer utama pada tangan yang predileksi utamanya adalah ruas phalanx proksimal atau medial. Pada glomus tumor terdapat nyeri hebat dan hipersensitivitas terhadap suhu dingin. Pada glomus tumor juga terdapat erosi akibat tekanan dan deformitas berbentuk konkaf dengan tepi rata. Pada aneurysmal bone cysts, gambaran seperti busa sabun terdapat pada metafisis tubular bone, menyebabkan nyeri dan limitasi pergerakan. Pada epidermoid, tepi yang tegas membedakan lesi ini dari lesi osteolytic pada osteomielitis dan metastase. [6], [4] ,[15]. Diagnosis pasti didapatkan melalui pemeriksaan histologis.

Secara makroskopik, kavitas unilokular kistik dari intraosseous epidermoid cyst mencapai diameter antara 1 – 20 mm. Membran luar setebal 1 – 5 mm dan mudah dipisahkan dari tulang sekitarnya. Pemeriksaan histologis menunjukkan dinding kista dengan epitel skuamosa berlapis dan lapisan granulosa berdiferensiasi baik yang dilapisi massa keratin yang mengalami laminasi. Isi kista terdiri dari keratin, sel – sel raksasa, kolesterol, dan sel – sel radang kronik. Tidak terdapat perbedaan histologik pada perbedaan lokasi anatomis kista. [6], [15].

Etiologi epidermoid cyst diperkirakan adalah :

  1. trauma dan proses sekunder akibat dari implantasi materi epidermis ke dalam tulang . [6],[7], [14],[9].
  2. formasi blastomatosa, berasal dari sisa sel – sel epithelial dari neural tube selama perkembangan embrionik [3],[5]
  3. Sebab iatrogenic berkaitan dengan prosedur bedah sebelumnya. [4]

Pada kista epidermoid intraoseus, kuretase dengan atau tanpa bone grafting sudah cukup adekuat. Amputasi sebaiknya tidak dijadikan sebagai terapi pilihan utama. [6],[3],[4],[7]. Pemeriksaan histologis sangat penting untuk menegakkan diagnosis kista epidermoid intraoseus dan harus dilakukan sesegera mungkin.

 

 

 

 

 

Lamina keratin pada kista yang dikelilingi epitel skuamous berlapis (Pewarnaan HE, pembesaran 20x)

 

 

 

Gambaran MRI menunjukkan nodul berbatas tegas dan erosi tulang di bawah kuku pada jari tengah kiri.

 

 

 

 

Foto Roentgen jari tengah tangan kiri menunjukkan lesi osteolitik berbatas tegas pada phalanx distal.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Foto Roentgen jempol kanan setelah kuretase dan pengisian defek dengan autogenous bone graft dari radius distal ipsilateral.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Foto Roentgen jempol kanan setelah kuretase dan pengisian defek dengan autogenous bone graft dari radius distal ipsilateral.

Gambaran jari jempol kanan menunjukkan lesi osteolitik dan fraktur pada phalanx distal.

Foto Roentgen jempol kanan setelah kuretase dan pengisian defek dengan autogenous bone graft dari radius distal ipsilateral.

 

IV. KESIMPULAN

Pada kasus tumor tulang, sebuah tim yang terdiri atas ahli bedah, radiologis diagnostik, onkologis, dan bila mungkin radioterapis, perlu bekerja sama dalam penanganan berbagai spektrum tumor. Diperlukan pengalaman yang baik khususnya dalam hal teknik operasi sebagai terapi tumor.

Langkah pertama dalam evaluasi pasien dengan tumor adalah riwayat penyakit. Keluhan utama biasanya berupa nyeri, massa, disabilitas, atau temuan tidak sengaja ketidaknormalan pada Roentgen. Usia dan jenis kelamin pasien dapat membantu menegakkan diagnosis. Pemeriksaan fisik harus mencakup evaluasi secara umum dan evaluasi lokal ekstremitas atau bagian tertentu yang dikeluhkan. Bila terdapat massa harus ditentukan lokasi, bentuk, konsistensi, mobilitas, nyeri, dan temperatur lokal.

Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam kasus tumor adalah gambaran umum dari masing – masing jenis lesi, insidens, diagnosis, prognosis, dan metode terapi. Prinsip – prinsip terapi :

1. Evaluasi akhir pasien, termasuk biopsi dan penentuan stadium lesi harus dilakukan oleh ahli bedah ortopedi yang memegang tanggung jawab terhadap pasien.

2. Komunikasi yang baik dengan pasien dan pendamping pasien.

3. Terapi harus berdasarkan diagnosis akurat.

4. Prognosis untuk tiap pasien dengan atau tanpa terapi, dan pilihan terapi, harus disertai pertimbangan mengenai durasi atau kuantitas hidup pasien, dan quality of life pasien.

5. Keuntungan dan kerugian dari berbagai jenis terapi harus diinformasikan kepada pasien dan kerabatnya.

6. Secara ideal, diagnosis dan rencana terapi harus didiskusikan dengan seluruh anggota ahli onkologi interdisiplin.

7. Metode terapi operatif harus direncanakan berdasarkan seluruh data khususnya stadium penyakit.

 

DAFTAR PUSTAKA

  1. Crenshaw, A. H. Campbells Operative Orthopaedics, 2nd volume. 7th edition. The C.V. Mosby Company. Missouri : 1987
  2. Crenshaw, A.H.Campbells Operative Orthopaedics,1st volume. 8th edition. Mosby Year Book. Missouri : 1992
  3. C. P. Samlaska and M. F. Hansen, Intraosseous epidermoid cysts,” Journal of the American Academy of Dermatology, vol. 27, no. 3.
  4. F. Schajowicz, C. L. Aiello, and I. Slullitel, Cystic and pseudocystic lesions of the terminal phalanx with special reference to epidermoid cysts,” Clinical Orthopaedics and Related Research, vol. 68.
  5. M. Ambo, M. Kumakiri, and Y. Chohno, Epidermoid cyst with perforation of the skull,” Journal of the American Academy of Dermatology, vol. 49, no. 5.
  6. M. R. Lerner and W. O. Southwick, “Keratin cysts in phalangeal bones. Report of an unusual case,” The Journal of Bone & Joint Surgery. American Volume, vol. 50.
  7. R. A. B. Mollan, A. R. Wray, and D. Hayes, “Traumatic epidermoid cyst of the ulna. Report of a case,” The Journal of Bone & Joint Surgery. British Volume, vol. 64.
  8. Rasjad, Chairudin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, edisi ke-3. Penerbit Watampone. Jakarta : 2007
  9. R. Yang, M. C. Chang, Y. Liu, and W. H. Lo, “Intraosseous epidermoid cyst in distal phalanx of finger: a case report,” Zhonghua Yi Xue Za Zhi, vol. 60, no. 2.
  10. Salter, Robert Bruce. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System. 3rd edition. Williams and Wilkins. USA : 1999.
  11. Sjamsuhidajat, R., de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi ke-2. Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta : 2005.
  12. Sudoyo, Aru W., dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 2, edisi ke-IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta : 2006.
  13. Turek, Samuel L. Orthopaedic, Principles and Their Application, 1st volume. J.B. Lippincott Company. Philadelphia : 1984
  14. U. Handa, S. Kumar, and H. Mohan, “Aspiration cytology of epidermoid cyst of terminal phalanx,” Diagnostic Cytopathology, vol. 26, no. 4, 2002.
  15. Wang, B. Y., J. Eisler, D. Springfield, and M. J. Klein, “Intraosseous epidermoid inclusion cyst in a great toe. A case report and review of the literature,” Archives of Pathology & Laboratory Medicine, vol. 127, no. 7.
  16. Aneurysmal Bone Cysts. Wikipedia. [7 Februari 2009] Hyperlink : http://en.wikipedia.org/wiki/Aneurysmal_bone_cyst
  17. Anonymous. Bone Grafting. Wikipedia.HYPERLINK : http://en.wikipedia.org/wiki/Bone_grafting [16 Maret 2009]
  18. Anonymous. Ganglion Cysts. Wikipedia.HYPERLINK : http://en.wikipedia.org/wiki/Ganglion_cyst [15 Maret 2009]
  19. Anonymous. Ganglion Cysts Removal. Encyclopedia of Surgery.HYPERLINK:http://www.surgeryencyclopedia.com/Fi-La/Ganglion-Cyst-Removal.html [15 Maret 2009]
  20. Anonymous. Zones of the Epiphyseal Plate. Slippery Rock University School of Physical Therapy.HYPERLINK : http://www.sru.edu/print/9316.asp   [16 Maret 2009]
  21. Aumont, Elisa. Ganglion Cysts.  Department of Emergency Medicine, University of Mississippi Medical Center. E-Medicine. Last update : August, 10th 2005.HYPERLINK : http://www.emedicinehealth.com/ganglion_cyst/article_em.htm [15 Maret 2009]
  22. Aumont, Elisa. Ganglion Cysts.  Department of Emergency Medicine, University of Mississippi Medical Center. E-Medicine. Last update : August, 10th 2005.HYPERLINK : http://www.emedicinehealth.com/ganglion_cyst/page2_em.htm [15 Maret 2009]
  23. Aumont, Elisa. Ganglion Cysts.  Department of Emergency Medicine, University of Mississippi Medical Center. E-Medicine. Last update : August, 10th 2005.HYPERLINK : http://www.emedicinehealth.com/ganglion_cyst/page3_em.htm [15 Maret 2009]
  24. Aumont, Elisa. Ganglion Cysts.  Department of Emergency Medicine, University of Mississippi Medical Center. E-Medicine. Last update : August, 10th 2005.HYPERLINK : http://www.emedicinehealth.com/ganglion_cyst/page5_em.htm [15 Maret 2009]
  25. Aumont, Elisa. Ganglion Cysts.  Department of Emergency Medicine, University of Mississippi Medical Center. E-Medicine. Last update : August, 10th 2005.HYPERLINK : http://www.emedicinehealth.com/ganglion_cyst/page7_em.htm  [15 Maret 2009]
  26. Aumont, Elisa. Ganglion Cysts.  Department of Emergency Medicine, University of Mississippi Medical Center. E-Medicine. Last update : August, 10th 2005.HYPERLINK : http://www.emedicinehealth.com/ganglion_cyst/page8_em.htm [15 Maret 2009]
  27. Aumont, Elisa. Ganglion Cysts.  Department of Emergency Medicine, University of Mississippi Medical Center. E-Medicine. Last update : August, 10th 2005.HYPERLINK : http://www.emedicinehealth.com/ganglion_cyst/page9_em.htm [15 Maret 2009]
  28. Aumont, Elisa. Ganglion Cysts.  Department of Emergency Medicine, University of Mississippi Medical Center. E-Medicine. Last update : August, 10th 2005.HYPERLINK : http://www.emedicinehealth.com/ganglion_cyst/page12_em.htm [15 Maret 2009 Chih - Hsin Hsieh, Yin – Chun Tien, Song – Hsiung Chien. Intraosseous Epidermoid Cyst of Distal Phalanx of Fingers. Department of Orthopaedics, Chung-Ho Memorial Hospital, Kaohsiung Medical University, Kaohsiung 807, Taiwan.HYPERLINK : http://www.syrexe.com/GetArticle.aspx?doi=10.3814/2008/963687&e=html [15 Maret 2009] Clinical Features of Aneurysmal Bone Cysts. Medscape. [8 Februari 2009] hyperlink : http://www.medscape.com/viewarticle/465364_2
  29. Eastwood, Bart., McFarland, Mark. Aneurysmal Bone Cyst. Avera St Anthony's Hospital Staff Physician, Department of Orthopedics. E – Medicine. Last update : May, 2nd 2008. HYPERLINK : http://emedicine.medscape.com/article/1254784-overview [19 Februari 2009]
  30. Eastwood, Bart., McFarland, Mark. Aneurysmal Bone Cyst : Diagnosis. Avera St Anthony's Hospital Staff Physician, Department of Orthopedics. E – Medicine. Last update : May, 2nd 2008. HYPERLINK : http://emedicine.medscape.com/article/1254784-diagnosis [19 Februari 2009]
  31. Eastwood, Bart., McFarland, Mark. Aneurysmal Bone Cyst : Treatment. Avera St Anthony's Hospital Staff Physician, Department of Orthopedics. E – Medicine. Last update : May, 2nd 2008. HYPERLINK : http://emedicine.medscape.com/article/1254784-treatment[15 Februari 2009]
  32. Eastwood, Bart., McFarland, Mark. Aneurysmal Bone Cyst : Follow Up. Avera St Anthony's Hospital Staff Physician, Department of Orthopedics. E -  Medicine. Last update : May, 2nd 2008.HYPERLINK : http://emedicine.medscape.com/article/1254784-followup[19 Februari 2009]
  33. Eastwood, Bart., McFarland, Mark. Aneurysmal Bone Cyst : Media. Avera St Anthony's Hospital Staff Physician, Department of Orthopedics. E – Medicine. Last update : May, 2nd 2008.HYPERLINK : http://emedicine.medscape.com/article/1254784-media [15 Februari 2009]

  34. Eu-Leong Harvey Teo, Wilfred CG Peh. Simple Bone Cysts. National University of Singapore. eMedicine. Updated: Apr 20, 2007 [5 Februari 2009]Hyperlink : http://emedicine.medscape.com/article/395783-overview

  35. Eu-Leong Harvey Teo, Wilfred CG Peh. Simple Bone Cysts. National University of Singapore. eMedicine. Updated: Apr 20, 2007 [5 Februari 2009]Hyperlink : http://emedicine.medscape.com/article/395783-imaging

  36. Eu-Leong Harvey Teo, Wilfred CG Peh. Simple Bone Cysts. National University of Singapore. eMedicine. Updated: Apr 20, 2007 [5 Februari 2009]Hyperlink :http://emedicine.medscape.com/article/395783-followup .

  37. Eu-Leong Harvey Teo, Wilfred CG Peh. Simple Bone Cysts. National University of Singapore. eMedicine. Updated: Apr 20, 2007 [5 Februari 2009]Hyperlink : http://emedicine.medscape.com/article/395783-media

  38. Fritz Schajowicz, Manuel Clavel Sainz, Jorge A. Slullitel. JUXTA-ARTICULAR BONE CYSTS (INTRA-OSSEOUS GANGLIA). Journal of Bone and Joint Surgery – British Volume.Hyperlink : http://www.jbjs.org.uk/cgi/reprint/61-B/1/107

  39. Hamad,A.T., Kumar, A., Kumar, C Anand. Intraosseous EpidermoidCcyst of th Finger Phalanx: A Case Report. Department of Orthopaedics and Trauma, Fujairah Hospital, United Arab Emirates. Journal of Orthopaedic Surgery 2006;14(3):340-2.HYPERLINK : http://www.josonline.org/pdf/v14i3p340.pdf [15 Maret 2009]

  40. Mehlman, Charles T. Unicameral Bone Cysts. Division of Pediatric Orthopedic Surgery, Cincinnati Children's Hospital Medical Center. E – Medicine. Last Update : April, 8th 2008.HYPERLINK : http://emedicine.medscape.com/article/1257331-overview [10 Februari 2009]
  41. Mehlman, Charles T. Unicameral Bone Cysts : Work Up. Division of Pediatric Orthopedic Surgery, Cincinnati Children's Hospital Medical Center. E – Medicine. Last Update : April, 8th 2008.HYPERLINK : http://emedicine.medscape.com/article/1257331-diagnosis [10 Februari 2009]
  42. Mehlman, Charles T. Unicameral Bone Cysts : Treatment. Division of Pediatric Orthopedic Surgery, Cincinnati Children's Hospital Medical Center. E – Medicine. Last Update : April, 8th 2008.HYPERLINK : http://emedicine.medscape.com/article/1257331-treatment [10 Februari 2009]
  43. Mehlman, Charles T. Unicameral Bone Cysts : Follow Up. Division of Pediatric Orthopedic Surgery, Cincinnati Children's Hospital Medical Center. E – Medicine. Last Update : April, 8th 2008.HYPERLINK : http://emedicine.medscape.com/article/1257331-followup [10 Februari 2009]
  44. Mehlman, Charles T. Unicameral Bone Cysts : Follow Up. Division of Pediatric Orthopedic Surgery, Cincinnati Children's Hospital Medical Center. E – Medicine. Last Update : April, 8th 2008.HYPERLINK : http://emedicine.medscape.com/article/1257331-media [10 Februari 2009]
  45. Peltier, L.F., Jones, R.H.. Treatment of Unicameral Bone Cysts by Curettage and Packing with Plaster-of-Paris Pellets. The Journal of Bones and Joint Surgery.HYPERLINK : http://www.ejbjs.org/cgi/reprint/60/6/820.pdf [14 Maret 2009]
  46. Rozbruch, Jacob D. Ganglion Cyst. East 72nd Street Orthopaedic Surgery.HYPERLINK : http://www.orthopaedicsurgerynyc.com/nycorthopaedicsurgeon/ganglion.htm [17 Maret 2009]

Artikel Terkait

Belum Ada Komentar

free dating sites no fees | 10 Desember 2016 - 00:10:59 WIB
Right now it looks like Movable Type is the preferred blogging platform
out there right now. (from what I've read) Is that
what you're using on your blog?
free dating sites no fees | 10 Desember 2016 - 06:21:24 WIB
I visit daily some web sites and information sites to read articles or reviews,
but this web site offers feature based writing.
free dating sites no fees | 10 Desember 2016 - 09:23:48 WIB
We're a group of volunteers and opening a new scheme in our community.
Your site provided us with useful info to work
on. You've done a formidable job and our entire group will be thankful to you.
free dating sites no fees | 10 Desember 2016 - 09:34:56 WIB
Wow, superb blog layout! How long have you been blogging for?
you made blogging look easy. The overall look of your website is great,
let alone the content!
Gamefly Free Trial | 18 Desember 2016 - 04:43:03 WIB
What's up, yup this post is truly pleasant and I have learned
lot of things from it concerning blogging. thanks.
Gamefly Free Trial | 18 Desember 2016 - 16:54:49 WIB
naturally like your website but you need to check the spelling on quite a few of your
posts. Many of them are rife with spelling issues and I to find it
very troublesome to tell the truth nevertheless I will definitely come back
again.
Gamefly | 19 Desember 2016 - 11:09:08 WIB
Very good post. I am going through some of these issues as well..
Gamefly | 20 Desember 2016 - 01:40:35 WIB
Article writing is also a fun, if you know after that you can write if not it is complicated to write.
Gamefly Free Trial | 21 Desember 2016 - 08:45:43 WIB
It's truly a great and useful piece of info. I am happy that you just shared this useful info with us.
Please keep us up to date like this. Thanks for sharing.
madden 17 | 22 Desember 2016 - 12:17:16 WIB
Excellent post. I was checking constantly this blog and I am
inspired! Very useful info specifically the final paart :) I deal with such information a lot.I was looking for this
certain info for a very lengthy time. Thanks and best of luck.
Nba Live 10 Demo Available Now | 23 Desember 2016 - 15:23:16 WIB
I constantly spent my half an hour to read this weblog's content everyday along with a mug of coffee.
Adriene | 24 Desember 2016 - 15:08:42 WIB
Hello it's me, I am also visiting this site daily, this website
is genuinely good and the users are in fact sharing
pleasant thoughts.
www.krogerfeedback.com | 25 Desember 2016 - 02:13:03 WIB
I go to see everyday some websites and blogs to read articles or
reviews, however this webpage offers quality based
posts.
www.krogerfeedback.com | 25 Desember 2016 - 02:18:09 WIB
Every weekend i used to go to see this web site, for the reason that i wish for enjoyment,
as this this site conations actually fastidious funny data too.
www.krogerfeedback.com | 25 Desember 2016 - 06:08:48 WIB
I'm amazed, I must say. Rarely do I come across a blog that's
equally educative and amusing, and without a doubt, you
have hit the nail on the head. The problem is something
too few men and women are speaking intelligently about.
I am very happy I found this in my search for something relating
to this.
www.krogerfeedback.com | 25 Desember 2016 - 06:12:55 WIB
I think this is one of the most vital info for me. And i'm glad reading your article.

But should remark on few general things, The site style is perfect, the articles is
really nice : D. Good job, cheers
www.krogerfeedback.com | 25 Desember 2016 - 19:22:33 WIB
Spot on with this write-up, I actually believe this web site
needs much more attention. I'll probably be back again to read more, thanks for the information!
www.krogerfeedback.com | 25 Desember 2016 - 22:15:38 WIB
I'm amazed, I must say. Seldom do I encounter a blog
that's both educative and engaging, and without a doubt, you have hit the nail on the head.
The problem is an issue that not enough folks are speaking
intelligently about. I'm very happy I came across this in my hunt
for something relating to this.
www.krogerfeedback.com | 25 Desember 2016 - 23:18:41 WIB
When some one searches for his essential thing, therefore he/she desires to be
available that in detail, therefore that thing is
maintained over here.
www.krogerfeedback.com | 26 Desember 2016 - 00:23:02 WIB
Every weekend i used to pay a quick visit this web site, for the
reason that i want enjoyment, since this this website conations genuinely fastidious funny information too.
madden mobile coins | 31 Desember 2016 - 00:21:23 WIB
What you typed made a lot of sense. However, think on this, what if you
were to create a awesome title? I ain't suggesting your information is not
good, however what if you added a headline that grabbed people's
attention? I mean 1--bone-cyst is kinda vanilla.
You should look at Yahoo's home page and watch how they create news headlines
to get viewers to click. You might add a related video or a related picture or two
to grab readers excited about what you've got to say. In my opinion, it would make your posts a little
livelier.
plenty of fish dating site of free dating | 31 Desember 2016 - 20:56:10 WIB
It's hard to find educated people for this topic, but you seem like you know what you're talking about!
Thanks
plenty of fish dating site of free dating | 01 Januari 2017 - 18:54:47 WIB
bookmarked!!, I really like your web site!
plenty of fish dating site of free dating | 01 Januari 2017 - 19:49:37 WIB
I used to be recommended this website by my cousin. I'm now not positive whether this publish is written through him as
no one else understand such designated about my difficulty.
You're amazing! Thanks!
match.com login to my account | 04 Januari 2017 - 07:24:48 WIB
Hi to every , for the reason that I am genuinely eager of
reading this webpage's post to be updated daily. It contains good material.
Efrain | 05 Januari 2017 - 01:55:14 WIB
Just want to say your article is as astounding. The clearness
in your post is simply cool and i can assume you're an expert on this subject.
Well with your permission allow me to grab your
RSS feed to keep updated with forthcoming post.

Thanks a million and please continue the enjoyable work.
tinder dating site | 05 Januari 2017 - 03:42:07 WIB
I loved as much as you'll receive carried out right here.

The sketch is tasteful, your authored subject matter
stylish. nonetheless, you command get got an edginess over that
you wish be delivering the following. unwell unquestionably come more
formerly again as exactly the same nearly a lot often inside case you shield this hike.
madden 17 coins | 05 Januari 2017 - 05:25:04 WIB
This is really interesting, You're a very skilled blogger.

I have joined your feed andd look forward to seeking more of your great post.
Also, I've shared your web site in my social networks!
tinder dating site | 05 Januari 2017 - 14:43:46 WIB
Hey I know this is off topic but I was wondering if you
knew of any widgets I could add to my blog that automatically tweet my newest twitter updates.
I've been looking for a plug-in like this for quite some time and was hoping
maybe you would have some experience with something like this.

Please let me know if you run into anything. I truly enjoy
reading your blog and I look forward to your new updates.
free dating sites no fees | 06 Januari 2017 - 00:54:15 WIB
It's amazing in support of me to have a web site, which is good in support of my
experience. thanks admin
beauty questions | 06 Januari 2017 - 04:37:42 WIB
It is the best time to make some plans for the future and it's time
to be happy. I've read this post and if I could I desire to suggest you some interesting things or
suggestions. Perhaps you can write next articles referring to this article.

I wish to read more things about it!
free dating sites no fees | 06 Januari 2017 - 06:32:18 WIB
Heya! I understand this is sort of off-topic however I needed to ask.
Does running a well-established website such as yours take a large amount of work?
I am completely new to operating a blog however I do write in my
journal daily. I'd like to start a blog so I will be able
to share my experience and thoughts online. Please let me know if you have any recommendations or tips for brand new aspiring bloggers.

Thankyou!
ideas patios decks | 09 Januari 2017 - 09:19:12 WIB
Nevertheless the groundhog requires his sleeping The herbivores are hibernators, meaning they bulk up inside the slide and rest to March from approximately October.
gamefly | 10 Januari 2017 - 13:50:55 WIB
I could not resist commenting. Exceptionally well written!
gamefly free trial | 10 Januari 2017 - 17:53:03 WIB
When I initially left a comment I appear to have clicked
on the -Notify me when new comments are added- checkbox and
from now on every time a comment is added I receive four emails
with the same comment. Is there an easy method you can remove me from that service?

Many thanks!
gamefly free trial | 11 Januari 2017 - 05:45:09 WIB
Pretty nice post. I just stumbled upon your blog
and wanted to say that I have really enjoyed browsing
your blog posts. After all I'll be subscribing to your
feed and I hope you write again very soon!
gamefly free trial | 11 Januari 2017 - 07:03:26 WIB
Yes! Finally something about gamefly.
gamefly free trial | 11 Januari 2017 - 09:53:53 WIB
When some one searches for his essential thing, so he/she wishes to
be available that in detail, therefore that thing is maintained over here.
www.krogerfeedback.com | 11 Januari 2017 - 23:58:20 WIB
Howdy! I'm at work surfing around your blog from my new iphone 3gs!
Just wanted to say I love reading your blog and look forward to all your posts!
Carry on the fantastic work!
www.krogerfeedback.com | 12 Januari 2017 - 10:55:25 WIB
I really like it whenever people come together
and share opinions. Great website, keep it up!
www.krogerfeedback.com | 13 Januari 2017 - 04:43:01 WIB
Hi, Neat post. There's a problem along with your web
site in web explorer, might check this? IE still is the
marketplace chief and a good component of people will
pass over your great writing due to this problem.
www.krogerfeedback.com | 13 Januari 2017 - 19:46:43 WIB
I loved as much as you'll receive carried out right here.
The sketch is attractive, your authored material stylish.
nonetheless, you command get bought an nervousness over that
you wish be delivering the following. unwell unquestionably come further formerly again since exactly the same nearly a
lot often inside case you shield this increase.
www.krogerfeedback.com | 13 Januari 2017 - 20:48:09 WIB
Hello! This is my first comment here so I just wanted to
give a quick shout out and say I really enjoy reading your posts.
Can you suggest any other blogs/websites/forums that
deal with the same topics? Appreciate it!
www.krogerfeedback.com | 13 Januari 2017 - 23:47:14 WIB
Thanks for sharing your thoughts on 1--bone-cyst.

Regards
http://www.railfan.ne.jp/ | 14 Januari 2017 - 02:39:05 WIB
Having read this I believed it was extremely informative.
I appreciate you spending some time and effort to put this short article
together. I once again find myself spending a significant
amount of time both reading and leaving comments.

But so what, it was still worthwhile!
www.krogerfeedback.com | 14 Januari 2017 - 07:34:44 WIB
Great goods from you, man. I've understand your stuff previous to
and you're just too fantastic. I really like what you've acquired here, certainly like what you're
saying and the way in which you say it. You make it enjoyable and you still take care of to keep it sensible.
I can't wait to read much more from you. This is really a wonderful site.
www.krogerfeedback.com | 15 Januari 2017 - 09:42:54 WIB
I seriously love your website.. Excellent colors & theme.
Did you build this site yourself? Please reply back as I'm planning to
create my very own blog and would love to know where you got this from
or what the theme is called. Thanks!
mink lashes | 17 Januari 2017 - 19:02:27 WIB
This is a good tip especially to those new to the blogosphere.
Short but very precise info… Thanks for sharing this
one. A must read post!
http://kizilayescortbayan.net/ads/saints-drew-brees-makes-elite-eight-of-madden-12-cover-tournament | 18 Januari 2017 - 08:31:40 WIB
Howdy! I just would like to offer you a big thumbs up for the excellent info you have got here on this post.
I'll be coming back to your blog for more soon.
mink lashes | 18 Januari 2017 - 18:43:55 WIB
Hi, I do believe this is a great site. I stumbledupon it ;) I will return once again since I book marked it.

Money and freedom is the best way to change, may you be rich and continue to
guide others.
mink lashes | 18 Januari 2017 - 18:44:35 WIB
Hi, I do believe this is a great site. I stumbledupon it ;) I will return once again since I book marked it.

Money and freedom is the best way to change, may you be rich and continue to
guide others.
essaytribe.com | 19 Januari 2017 - 21:45:22 WIB
Thank you, I've recently been searching for information about
this subject for a while and yours is the best I've came upon till now.
However, what in regards to the bottom line?
Are you certain in regards to the supply?
www.krogerfeedback.com | 21 Januari 2017 - 02:00:54 WIB
Highly energetic blog, I loved that a lot. Will there be a part 2?
www.krogerfeedback.com | 21 Januari 2017 - 14:45:27 WIB
It's really a cool and useful piece of info. I am happy that you simply shared
this helpful information with us. Please stay us up to date like this.
Thanks for sharing.
review game pc gta 4 | 23 Januari 2017 - 13:10:43 WIB
After I initially left a comment I seem to have clicked the -Notify me when new comments are added- checkbox and now every time a comment is added
I recieve four emails with the same comment. Perhaps
there is an easy method you are able to remove me
from that service? Cheers!
background check companies nyc | 26 Januari 2017 - 07:56:48 WIB
Federal employee lawyers are dedicated in protecting the rights of federal employees to become totally free of wrongful employment actions,
discrimination and harassment. As laws are constantly being revised and changed,
it is also important which you display probably
the most recently updated laws. Confirm you have a privacy agreement in your salon employee handbook, on an entire guide
to make use within your conditions of employment.
the most popular is www.krogerfeedback.com webpage | 26 Januari 2017 - 19:41:41 WIB
It's actually a cool and helpful piece of information. I'm
satisfied that you simply shared this useful info with us.
Please stay us informed like this. Thank you for sharing.
the best is www.krogerfeedback.com online site | 27 Januari 2017 - 02:51:03 WIB
Pretty component of content. I just stumbled upon your blog and in accession capital to
say that I get actually enjoyed account your weblog posts.
Any way I will be subscribing on your feeds or
even I fulfillment you access consistently rapidly.
baixar pc flash | 27 Januari 2017 - 07:49:43 WIB
One sync cord (PC or hot shoe extension) to the nearest light (often fill light), and optical slaves
disponível all the other lights.
melhor creme para rugas 30 anos | 27 Januari 2017 - 10:40:04 WIB
Porém ninguém escapa dele (de modo infeliz) e as rugas vão surgir cedo ou tardiamente.

Na aglomeração das pessoas, é por volta dos 30 anos.
head over to the www.krogerfeedback.com internet site | 27 Januari 2017 - 20:59:25 WIB
This excellent website really has all the info I wanted about this subject and
didn't know who to ask.
http://tinyurl.com | 28 Januari 2017 - 05:50:37 WIB
Hi there! This article could not be written much better!
Going through this article reminds me of my previous roommate!

He continually kept talking about this. I most certainly will send this post to him.
Pretty sure he'll have a good read. Many thanks for sharing!
tinyurl.com | 28 Januari 2017 - 20:07:09 WIB
I do believe all of the ideas you've presented for your post.
They are really convincing and can certainly work. Nonetheless,
the posts are very short for novices. May
you please extend them a bit from subsequent time? Thanks for the post.
mobilecountyems.com | 29 Januari 2017 - 00:52:58 WIB
Appreciate this post. Let me try it out.
tinyurl.com | 29 Januari 2017 - 02:46:44 WIB
It's hard to find educated people for this topic, but you seem like you know what you're
talking about! Thanks
g | 29 Januari 2017 - 23:48:26 WIB
Do you have a spam problem on this website; I also am a blogger,
and I was wanting to know your situation; we
have developed some nice practices and we are looking to exchange techniques with
other folks, why not shoot me an email if interested.
g | 30 Januari 2017 - 00:01:49 WIB
Hi! Quick question that's completely off topic. Do you know how to
make your site mobile friendly? My site looks weird when browsing from
my iphone 4. I'm trying to find a template or plugin that might be able
to correct this issue. If you have any suggestions,
please share. Thanks!
match.com | 31 Januari 2017 - 06:48:46 WIB
Hello there! I know this is kinda off topic nevertheless I'd figured
I'd ask. Would you be interested in trading links
or maybe guest authoring a blog article or vice-versa? My site
goes over a lot of the same subjects as yours and I
believe we could greatly benefit from each other.
If you might be interested feel free to shoot me an e-mail.
I look forward to hearing from you! Superb blog by the way!
match.com | 01 Februari 2017 - 12:57:19 WIB
Hello! I've been reading your blog for some time now
and finally got the bravery to go ahead and give you a shout out from Huffman Tx!
Just wanted to mention keep up the fantastic work!
match.com | 01 Februari 2017 - 13:59:19 WIB
I got this web site from my pal who informed me on the topic of this website and
now this time I am visiting this web page and reading very informative content here.
minecraft | 02 Februari 2017 - 22:56:21 WIB
bookmarked!!, I like your website!
minecraft | 03 Februari 2017 - 17:02:21 WIB
Heya just wanted to give you a quick heads up and let you
know a few of the images aren't loading correctly.
I'm not sure why but I think its a linking issue.
I've tried it in two different web browsers and both show the same outcome.
minecraft | 04 Februari 2017 - 03:47:48 WIB
Excellent post. I am facing many of these issues
as well..
http://goo.gl | 06 Februari 2017 - 03:32:54 WIB
We're a group of volunteers and opening a new scheme in our community.
Your site offered us with valuable information to work on. You've done a formidable job and
our entire community will be grateful to you.
twitter.com | 06 Februari 2017 - 08:48:10 WIB
Ahaa, its fastidious dialogue about this piece of writing here
at this webpage, I have read all that, so
at this time me also commenting here.
g | 07 Februari 2017 - 10:26:38 WIB
Very good info. Lucky me I discovered your site by chance (stumbleupon).

I have book-marked it for later!
goo.gl | 07 Februari 2017 - 16:31:38 WIB
Link exchange is nothing else however it is only placing the other person's website link on your page at proper place
and other person will also do similar in support of you.
g | 08 Februari 2017 - 08:48:58 WIB
Incredible! This blog looks exactly like my old one!
It's on a totally different subject but it has pretty much the same page layout
and design. Outstanding choice of colors!
review gamezone spanish | 08 Februari 2017 - 14:32:38 WIB
May I simply just say what a comfort to uncover somebody who genuinely knows what
they're talking about on the net. You actually know how to bring an issue to
light and make it important. More and more people should
check this out and understand this side of your story. I can't believe
you're not more popular since you definitely have the gift.
Nascar tickets 2017 | 09 Februari 2017 - 20:36:08 WIB
Then the drivers that make up the starting area for the Kobalt 400 NASCAR Cup
Series occasion are launched and walk across the stage, just a couple of feet from
this prime location.
Parking Automatic Gate Arms | 09 Februari 2017 - 22:39:25 WIB
Hey there are using Wordpress for your blog platform?
I'm new to the blog world but I'm trying to get started and set up my
own. Do you need any coding knowledge to make your own blog?
Any help would be greatly appreciated!
http://banning.mrdrain.com | 12 Februari 2017 - 02:47:18 WIB
Wow, this piece of writing is nice, my younger sister is analyzing these things, therefore I am going to convey her.
yuccavalley.mrdrain.com | 12 Februari 2017 - 03:47:35 WIB
My brother recommended I might like this blog.
He was totally right. This post actually made my day. You can not imagine simply how much time
I had spent for this info! Thanks!
Abcya 5 | 13 Februari 2017 - 05:41:23 WIB
An impressive share! I have just forwarded this onto a colleague who had been conducting a little research on this.
And he in fact bought me lunch due to the fact that I discovered it for him...
lol. So allow me to reword this.... Thanks for the meal!!
But yeah, thanks for spending time to discuss
this topic here on your blog.
http://vallejo.mrdrain.com | 13 Februari 2017 - 10:39:49 WIB
Every weekend i used to go to see this site, because i wish for enjoyment, since this this website conations truly nice funny material too.
montesereno.mrdrain.com | 14 Februari 2017 - 04:42:59 WIB
Simply wish to say your article is as astounding.
The clarity on your put up is just nice and that i can suppose you're
an expert on this subject. Well with your permission allow me to seize
your RSS feed to keep up to date with forthcoming post. Thanks a
million and please carry on the rewarding work.
kingsburg.mrdrain.com | 14 Februari 2017 - 11:50:02 WIB
Everyone loves what you guys are usually up too. This sort of clever work and reporting!
Keep up the great works guys I've incorporated
you guys to my personal blogroll.
sanfrancisco.mrdrain.com | 14 Februari 2017 - 11:51:45 WIB
Because the admin of this web page is working, no uncertainty very soon it will be well-known, due to its quality contents.
sandcity.mrdrain.com | 14 Februari 2017 - 12:47:57 WIB
I always used to study piece of writing in news papers but now as I am a user of web
thus from now I am using net for content, thanks to web.
game reviews for parents | 14 Februari 2017 - 13:44:34 WIB
Have you ever thought about creating an ebook or guest authoring on other sites?
I have a blog centered on the same topics
you discuss and would really like to have you share some stories/information. I know
my viewers would enjoy your work. If you're even remotely interested, feel free to
shoot me an e-mail.
fifa coins buy coupon | 15 Februari 2017 - 19:49:48 WIB
It's fantastic that you are getting thoughts from this post
as well as from our argument made at this place.
tinder dating site | 15 Februari 2017 - 22:44:58 WIB
My brother recommended I might like this website.
He was entirely right. This post truly made my day.
You cann't imagine simply how much time I had spent for this info!
Thanks!
tinder dating site | 16 Februari 2017 - 08:33:40 WIB
This is very fascinating, You are an excessively skilled blogger.
I have joined your feed and stay up for in the hunt for more of your excellent post.
Also, I have shared your site in my social networks
tinder dating site | 16 Februari 2017 - 22:51:17 WIB
Every weekend i used to pay a visit this web page, because i wish
for enjoyment, as this this website conations actually good funny
material too.
tinder | 17 Februari 2017 - 03:55:57 WIB
My brother suggested I might like this website. He was entirely right.
This post actually made my day. You cann't imagine just how much time I
had spent for this information! Thanks!
tinder dating site | 17 Februari 2017 - 14:51:16 WIB
I don't even know how I ended up here, but I thought this post was great.
I do not know who you are but certainly you are
going to a famous blogger if you aren't already ;) Cheers!
minecraft | 18 Februari 2017 - 01:50:09 WIB
hello there and thank you for your info – I have certainly picked up
anything new from right here. I did however expertise several
technical points using this web site, since I experienced to reload the
website a lot of times previous to I could get it to load
correctly. I had been wondering if your hosting is OK?
Not that I am complaining, but slow loading instances times will very
frequently affect your placement in google and can damage
your quality score if advertising and marketing with Adwords.
Anyway I'm adding this RSS to my e-mail and could look out for a lot more of your respective intriguing content.
Ensure that you update this again very soon.
tinder dating site | 18 Februari 2017 - 04:48:08 WIB
It's truly very complicated in this active life to
listen news on Television, thus I simply use world wide web for that reason, and take the hottest information.
free dating sites no fees | 18 Februari 2017 - 13:04:52 WIB
Useful info. Fortunate me I found your website unintentionally,
and I'm stunned why this accident did not took place earlier!

I bookmarked it.
minecraft | 18 Februari 2017 - 16:55:54 WIB
Right here is the perfect site for anybody who
hopes to find out about this topic. You understand a whole lot its almost hard to argue with you
(not that I personally will need to…HaHa). You certainly put a brand new spin on a topic that's been written about for years.
Excellent stuff, just wonderful!
cheats and tips for candy crush level 95 | 18 Februari 2017 - 16:56:12 WIB
You've made some good points there. I looked on the internet for additional information about the issue and found most people will go
along with your views on this site.
tinder dating site | 18 Februari 2017 - 20:57:11 WIB
Thanks for some other informative website.
The place else may I get that type of information written in such an ideal manner?
I've a undertaking that I am simply now operating on, and I've been at the look out for such info.
legit madden mobile coin sellers | 21 Februari 2017 - 03:01:03 WIB
If you are going for most excellent contents like
me, simply go to see this website every day since it gives feature contents, thanks
gems | 22 Februari 2017 - 02:17:59 WIB
I must thank you for the efforts you have put in writing this blog.
I really hope to check out the same high-grade blog posts by you
later on as well. In truth, your creative writing abilities has inspired me to get
my own, personal blog now ;)
www.factinface.com | 22 Februari 2017 - 03:15:40 WIB
Everything said made a great deal of sense. However, what about
this? wht if you wrote a catchier post title? I ain't suggesting your information isn't solid, however what if you added a title to maybe grab people's attention? I mean 1--bone-cyst is a
little boring. You ought to look aat Yahoo's home page and note howw they create
news headlines tto gget people to open thhe links.
You might add a related video or a picture or two to get people excited about what you've got to say.
In my opinion, it could bring your posts a little livelier.
Games4Girls | 22 Februari 2017 - 07:19:31 WIB
I for all time emailed this weblog post page to all
my friends, since if like to read it then my friends will too.
review game pc terbaru 2013 | 22 Februari 2017 - 21:07:52 WIB
I constantly spent my half an hour to read this
web site's posts all the time along with a cup of coffee.
fifa 17 coins ps4 g2a | 23 Februari 2017 - 08:11:57 WIB
Hi there I am so excited I found your webpage, I really
found you by mistake, while I was looking on Yahoo for something else,
Nonetheless I am here now and would just like to say thanks for a incredible post
and a all round entertaining blog (I also love the theme/design), I don’t
have time to read through it all at the moment but I have saved it and also added your
RSS feeds, so when I have time I will be back to read a great deal more, Please do keep
up the great work.
fifa coins free no survey | 23 Februari 2017 - 14:06:58 WIB
This piece of writing is in fact a fastidious one it helps new internet people, who are wishing in favor of blogging.
minecraft | 25 Februari 2017 - 00:25:25 WIB
Excellent way of explaining, and good article to obtain data concerning my
presentation topic, which i am going to present
in academy.
minecraft | 25 Februari 2017 - 00:39:12 WIB
What i don't realize is actually how you're no longer really
a lot more neatly-liked than you may be right now.
You're so intelligent. You already know thus considerably when it comes
to this subject, made me in my view consider it from a lot of various angles.
Its like men and women aren't fascinated except it is one thing to do with Woman gaga!
Your personal stuffs great. At all times care for it up!
minecraft | 26 Februari 2017 - 00:31:06 WIB
Aw, this was an exceptionally nice post. Spending some time and actual effort to make a top notch article… but what can I say… I procrastinate a whole lot and
never seem to get nearly anything done.
minecraft | 26 Februari 2017 - 02:54:49 WIB
Appreciate the recommendation. Let me try it out.
Yepi 2 Games | 26 Februari 2017 - 10:02:42 WIB
What's up everyone, it's my first pay a quick visit at this website,
and post is actually fruitful designed for me, keep up posting these posts.
tinder dating site | 27 Februari 2017 - 07:58:45 WIB
I'm not sure why but this website is loading incredibly slow for me.
Is anyone else having this issue or is it a problem on my end?

I'll check back later and see if the problem still exists.
tinder dating site | 27 Februari 2017 - 19:56:47 WIB
I have been surfing online more than three hours
today, yet I never found any interesting article like yours.

It's pretty worth enough for me. In my view, if all webmasters and bloggers made good content as you did, the net will be a lot more useful than ever before.
tinder dating site free | 28 Februari 2017 - 05:46:15 WIB
I am extremely impressed with your writing skills and
also with the layout on your weblog. Is this a paid theme or did you
modify it yourself? Either way keep up the nice
quality writing, it's rare to see a great blog like this one nowadays.
tinder dating site | 28 Februari 2017 - 07:52:18 WIB
Hi, i read your blog from time to time and i own a similar one
and i was just curious if you get a lot of spam feedback? If
so how do you prevent it, any plugin or anything you can suggest?
I get so much lately it's driving me insane so any support is
very much appreciated.
tinder dating site | 28 Februari 2017 - 22:35:19 WIB
I really like your blog.. very nice colors & theme.
Did you make this website yourself or did you hire someone to
do it for you? Plz reply as I'm looking to design my own blog and
would like to know where u got this from. cheers
Friv 2013 | 01 Maret 2017 - 12:20:29 WIB
My partner and I absolutely love your blog and
find a lot of your post's to be precisely what I'm looking for.
Do you offer guest writers to write content for you?
I wouldn't mind creating a post or elaborating on many of the subjects you write with regards to here.
Again, awesome web site!
minecraft | 03 Maret 2017 - 06:14:28 WIB
Awesome site you have here but I was wondering if
you knew of any user discussion forums that cover the same topics
talked about in this article? I'd really like to be a part of online community where I can get
advice from other knowledgeable people that share the same interest.
If you have any recommendations, please let me know.
Thanks!
Friv 6 | 06 Maret 2017 - 16:58:22 WIB
Hi, after reading this amazing paragraph i am also cheerful
to share my knowledge here with mates.
minecraft | 07 Maret 2017 - 09:11:41 WIB
My family every time say that I am wasting my time here at net, but I know I am getting experience
all the time by reading such fastidious articles or reviews.
Joesph | 07 Maret 2017 - 21:59:25 WIB
Thanks for sharing your thoughts on 1--bone-cyst. Regards
Glendale California Online Dating Sites | 08 Maret 2017 - 06:59:42 WIB
It's difficult to find well-informed people about this subject, but you sound like you know what you're
talking about! Thanks
Online Dating Sites Lancaster California | 08 Maret 2017 - 21:07:22 WIB
Hello, just wanted to mention, I loved this post.
It was inspiring. Keep on posting!
http://esil.akm.online.kz/ | 09 Maret 2017 - 12:40:48 WIB
It's nearly impossible to find well-informed people for this
topic, however, you seem like you know what you're talking about!
Thanks
http://www.clubhonors.co.kr/ | 09 Maret 2017 - 20:28:39 WIB
Hello there, just became aware of your blog through Google, and found that it's truly informative.
I am gonna watch out for brussels. I'll appreciate if you continue this in future.

Numerous people will be benefited from your writing. Cheers!
http://elsobrante.mrdrain.com | 10 Maret 2017 - 01:28:15 WIB
Hi there! This article could not be written any better! Reading through this post reminds me of my previous roommate!
He always kept talking about this. I most certainly will send this
article to him. Fairly certain he will have a good read. I appreciate you for sharing!
madden mobile coin sale | 11 Maret 2017 - 02:43:08 WIB
Wonderful site. Plenty of useful info here. I am sending
it to some friends ans also sharing in delicious. And of course, thanks on your effort!
http://tinyurl.com | 11 Maret 2017 - 11:31:01 WIB
Hi would you mind letting me know which hosting company you're using?
I've loaded your blog in 3 completely different browsers and
I must say this blog loads a lot faster then most. Can you suggest a good web hosting provider at a honest
price? Thank you, I appreciate it!
creditos rapidos con asnef | 19 Maret 2017 - 05:26:02 WIB
creditos rapidos con asnef
http://freshnfrozen.com/top/index.php?a=stats& ;u=darcigarratt12
http://www.payfirstsolutions.com/Use rProfile/tabid/57/userId/1528591/Default.aspx
http://w 88mobile.org/bbs/home.php?mod=space&uid=741579&do =profile
http://fashionwebsite.org/home.php?mod=space& amp;uid=1226464&do=profile
creditos rapidos online sin aval | 19 Maret 2017 - 06:27:31 WIB
Por ese motivo mayormente, los micropréstamos online son el
producto estrella de los últimos años, pues a día de hoy es más common que otros métodos
de financiación, gracias a la rapidez con los
que los conceden ya que su proceso de solicitud y contratación qué es rápido sencillo y on-line.


creditos rapidos online sin aval
http://rightwaygroup.com/t/home.php?mod=space& uid=210846&do=profile&from=space
http://fashio nwebsite.org/home.php?mod=space&uid=1222111&do=pr ofile
http://news.hmie.cn/home.php?mod=space&uid=1 104479&do=profile&from=space
http://topwinedu. com/bbs/home.php?mod=space&uid=355296&do=profile
productos bancarios | 19 Maret 2017 - 11:36:14 WIB
Con nómina justificante de ingresos y sin aval, para importes superiores a 6.000 € puede ser necesario.


productos bancarios
http://quangtri-ict.gov.vn/UserProfile/tabid/ 61/userId/650618/Default.aspx
http://anunciogratis.net .br/classificados-liberais/creditos-y-prestamos-rapidos_i 179812
http://resco-sa.cl/aardvark/index.php?a=stats&a mp;u=carlstrauss146
http://www.milongaclub.com/UserPro file/tabid/191/userId/189886/Default.aspx
tinder dating site | 20 Maret 2017 - 00:30:31 WIB
Your way of describing all in this post is really fastidious, every one be able to simply know it,
Thanks a lot.
prestamos rapidos urgentes | 21 Maret 2017 - 08:10:41 WIB
prestamos rapidos urgentes
http://directcar.xyz/7098782
http://xiaovir ginhair.org/home.php?mod=space&uid=883875&do=prof ile
http://www.kannew.cc/home.php?mod=space&uid=21 5652&do=profile
http://www.okhair.cc/home.php?mod= space&uid=954101&do=profile
ณัฐนินท์ ธรรมวิทย์เมธี | 22 Maret 2017 - 20:29:38 WIB
Howdy would you mind stating which blog platform
you're using? I'm planning to start my own blog soon but I'm
having a difficult time choosing between BlogEngine/Wordpress/B2evolution and Drupal.

The reason I ask is because your design seems different then most blogs and I'm looking for something unique.
P.S Sorry for getting off-topic but I had to ask!
free dating sites no fees | 22 Maret 2017 - 20:48:26 WIB
Thanks for finally writing about >1--bone-cyst <Liked it!
Ultra Boost For Sale | 23 Maret 2017 - 18:40:39 WIB
Great information. Lucky me I came across your blog
by accident (stumbleupon). I've saved it for later!
おなかの脂肪をとる | 23 Maret 2017 - 19:44:22 WIB
この皮下脂肪は溜まりにくく減りにくいと う特徴があります
madden 17 coins fast | 24 Maret 2017 - 09:41:13 WIB
I am curious to find out what blog platform you happen to be working with?
I'm having some minor security issues with my latest site
and I'd like to find something more safeguarded. Do you have any solutions?
Abcya | 25 Maret 2017 - 00:38:58 WIB
I’m not that much of a online reader to be honest but your sites really nice, keep it up!
I'll go ahead and bookmark your website to come back later.

Many thanks
minecraft free | 25 Maret 2017 - 15:34:58 WIB
I'm excited to discover this site. I want to to
thank you for your time just for this wonderful read!! I definitely savored every part
of it and I have you bookmarked to see new information in your
site.
myanmar tours | 25 Maret 2017 - 17:27:37 WIB
I appreciate, cause I discovered just what I used to be
having a look for. You've ended my 4 day long hunt!
God Bless you man. Have a great day. Bye
cs go howl skin for sale | 30 Maret 2017 - 09:13:41 WIB
I am genuinely thankful to the owner of this site who has shared this wonderful
post at here.
Abcya 4 | 04 April 2017 - 09:38:49 WIB
Very nice article. I definitely love this site. Stick with it!
silk lashes buy | 05 April 2017 - 16:27:46 WIB
Hello friends, pleasant paragraph and fastidious urging commented at this place, I am really enjoying by these.
condotel panorama | 09 April 2017 - 01:27:29 WIB
I just could not go away your website before suggesting that I
really enjoyed the usual info an individual provide for your visitors?
Is gonna be back steadily to inspect new posts
Minecraft Games | 13 April 2017 - 08:38:54 WIB
When some one searches for his required thing, thus he/she wants to be available that in detail, thus that thing is maintained over here.
cs go weapon skin betting | 20 April 2017 - 16:49:23 WIB
If you would like to get a good deal from this paragraph then you have to apply these techniques to your
won web site.
Abcya 100 | 21 April 2017 - 06:57:18 WIB
great issues altogether, you just won a new reader.
What may you suggest about your put up that you simply made some days in the past?
Any positive?
Shay | 23 April 2017 - 19:35:07 WIB
Awesome post.
BHW | 24 April 2017 - 01:42:29 WIB
This paragraph will assist the internet people for creating new
blog or even a weblog from start to end.
Edna | 26 April 2017 - 05:36:01 WIB
I'm truly enjoying the design and layout of your site.
It's a very easy on the eyes which makes it much more enjoyable for me to come here and visit more often. Did you hire out a developer to create your theme?
Outstanding work!
www.krogerfeedback.com | 29 April 2017 - 05:42:38 WIB
My partner and I absolutely love your blog and
find nearly all of your post's to be precisely what I'm looking for.
Do you offer guest writers to write content for you personally?
I wouldn't mind composing a post or elaborating on most of the subjects you write about here.

Again, awesome blog!
Cathy | 29 April 2017 - 11:44:31 WIB
Excellent pieces. Keep writing such kind of information on your site.
Im really impressed by your blog.
Hi there, You have done a great job. I'll definitely digg it and in my opinion suggest to my friends.
I am confident they'll be benefited from
this site.
creditos con asnef | 01 Mei 2017 - 04:36:41 WIB
En cuanto a la meta del anticipo, prestamos rapidos on-line sin papeleos la misma no está condicionada a un amén específico, pudiendo exprimir el peculio para lo que desee sin encasquetar exposiciones,
luego en general suelen ponerse para expiaciones acuciantes prestamos rapidos on-line sin papeleos.


creditos con asnef
http://ta-ng.com/component/k2/itemlist/user/20208 9
http://fang-sheng.net/forum/home.php?mod=space&u id=299178&do=profile
http://www.nomad-project.eu/U serProfile/tabid/61/userId/587260/Default.aspx
http:// gc.higame520.com/home.php?mod=space&uid=2529567&d o=profile&from=space
creditos rapidos sin nomina online | 01 Mei 2017 - 11:37:30 WIB
Se denominan préstamos con garantía personal porque, tal y como explica el Banco
de España (BdE), en este tipo de préstamos la entidad no suele contar con una
garantía especial para el recobro de la cantidad prestada.


creditos rapidos sin nomina online
http://fang-sheng.net/forum/home.php?mod=space&a mp;uid=299363&do=profile
http://quangtri-ict.gov.v n/UserProfile/tabid/61/userId/651755/Default.aspx
http ://www.lensvq.com/node/4396397
http://montani.org/inde x.php?a=stats&u=kittyguillen
grosir | 03 Mei 2017 - 10:26:53 WIB
Terimakasih gan, ijin berkomentar ya..
manicure | 03 Mei 2017 - 15:41:29 WIB
I love your blog.. very nice colors & theme.
Did you make this website yourself or did you hire someone to do it for you?
Plz respond as I'm looking to design my own blog and would like to know where u got this from.
many thanks
fun88 casino | 07 Mei 2017 - 19:34:34 WIB
Greate post. Keeр posting ѕuch ҝind of іnformation on yoսr
site. Im realⅼy impressed bу your site.
Hey tҺere, You'ᴠe Ԁօne an incredible job.
ӏ will ϲertainly digg it and in mʏ opinion recommend tо my friends.
Ⅰ'm sure they wіll be benefited from tɦis web site.
Jx1980.mobi/comment/html/index.php?page=1&id=39106 | 08 Mei 2017 - 02:36:25 WIB
Hi there! This post couldn't be written any better!
Reading this post reminds me of my good old room mate!
He always kept talking about this. I will forward this page to him.

Pretty sure he will have a good read. Thanks for sharing!
子宮筋腫 不妊 | 08 Mei 2017 - 19:39:44 WIB
の一環として、「食べ物に気をつける」「 え性を回復する」「適切な運動を行なう 「生活リズムを決める

改善する」 ど、諸々実践していると思われます。
r
ごはんと同じタイミングで、葉酸サプリ を服用することにより、不妊治療への相乗 効果を得られます。葉酸

を上手に使 して、安心できる生活をしましょ

bandar bola euro | 09 Mei 2017 - 18:51:49 WIB
It is vital to dedicate time for the soccer training program.

Article Source: some free tips from an all-American, former pro soccer player that can help
drastically improve your touch, shooting, and dribbling and give
you masterful soccer skills - Let him show
you awesome soccer drills. FOLLOW US SOCCER EXAMINER AND LE EISENMENGER ON TWITTER AND SUBSCRIBE TO EMAIL ALERTS.
http://www.jeuxvideo.com/forums/42-13774-50970161-1-0-1-0-no-survey-cats-crash-arena-turbo-stars-hac | 09 Mei 2017 - 22:44:22 WIB
In fact no matter if someone doesn't understand then its up to other people that they will assist, so
here it takes place.
blue waffles | 09 Mei 2017 - 22:51:32 WIB
Hi! I just want to offer you a big thumbs up for the great
info you have right here on this post. I am coming back to your web site for more soon.
clashroyale-hack.info | 10 Mei 2017 - 00:49:38 WIB
Please ensure you have the correct username you need the hack to be
utilized to.
wiring diagrams By CoolManuals | 10 Mei 2017 - 15:47:35 WIB
Hi! Do you use Twitter? I'd like to follow you if that would
be ok. I'm absolutely enjoying your blog and look forward to new updates.
view publisher site | 10 Mei 2017 - 18:47:09 WIB
Hi Dear, are you really visiting this site daily, if
so then you will definitely get nice experience.
ISO 9001 accreditation consultants | 12 Mei 2017 - 09:44:13 WIB
Spot on with this write-up, I actually believe this site needs far more attention.
I'll probably be returning to see more, thanks for the information!
insurance claims adjusters | 12 Mei 2017 - 17:47:40 WIB
I was excited to find this website. I need to to thank you for ones time just for this wonderful read!!
I definitely appreciated every little bit of it and i also
have you book marked to look at new things on your blog.
big money hustlas | 12 Mei 2017 - 19:45:46 WIB
I know this if off topic but I'm looking into starting my own weblog and was
curious what all is required to get setup? I'm assuming having a blog like yours would cost a pretty
penny? I'm not very web smart so I'm not 100%
positive. Any recommendations or advice would be
greatly appreciated. Thanks
Escorts | 13 Mei 2017 - 00:32:22 WIB
I feel that is among the such a lot important info for me.
And i am satisfied reading your article. However wanna observation on some general issues, The web site style is wonderful,
the articles is in point of fact great : D. Excellent job, cheers
gemscochack. com | 13 Mei 2017 - 11:00:53 WIB
There are lot of spam instruments accessible on-line which
might ruin your sport and hack your account, so beware of them and use
solely our authentic interface.
quality management tools | 13 Mei 2017 - 12:52:45 WIB
I like reading through a post that will make men and women think.
Also, many thanks for allowing me to comment!
watch Alien Covenant | 13 Mei 2017 - 19:52:53 WIB
Industrial breaks?
勝負下着 | 13 Mei 2017 - 19:58:33 WIB
いつも同じような下着ばかり身に着けてい 方は、たまには変化をつけてあげると男 も喜びます
一人暮らし 引っ越し | 14 Mei 2017 - 11:16:40 WIB
社内の辞令。引っ越しは避けられないです 。単身の引越を相場より下げたい人のた の情報まとめのご紹介です。一人暮らし からなおさら、引越し料金は幅が出ます そこで押さえたいポイントを理解しやす ピックアップにして読みものにしました 首尾良く引っ越し準備をしたいなら必見 内容です。引っ越しには荷造りが必要で が少しのコツで楽もできます。単身の引 越しにもプランがあるから状況にあう引 プランを上手に選びましょう。それで安 楽に引越しができるようになるわけです
judi bola euro | 18 Mei 2017 - 13:25:38 WIB
For instance, break-aways, corner kicks, and penalty shots are important to work on.
Tell me the last time you explained to your team various soccer formations by using a soccer field diagram.
Holding: A penal foul, consisting of unfairly hindering or
restraining the progress of an opponent, usually by means of the
arms or hands.
Minecraft | 19 Mei 2017 - 14:18:38 WIB
I get pleasure from, lead to I discovered exactly what
I used to be looking for. You've ended my 4 day long hunt!
God Bless you man. Have a great day. Bye
productos bancarios | 20 Mei 2017 - 08:30:33 WIB
Greetings I am so excited I found your blog page, I really found you by accident, while I
was searching on Askjeeve for something else, Regardless I
am here now and would just like to say kudos for a remarkable post and a all round exciting blog
(I also love the theme/design), I don’t have time to read through it all
at the moment but I have bookmarked it and also added in your RSS feeds, so
when I have time I will be back to read a lot more, Please do keep up the awesome work.



productos bancarios
http://joomla.groundedx.com/?option=com_k2&am p;view=itemlist&task=user&id=136341
http://www .sdpsdelhi6.in/?option=com_k2&view=itemlist&task= user&id=1148987
http://mkgsa.org/zbxe/?document_sr l=954700&mid=board_ride
http://usachinatraining.co m/Default.aspx?tabid=61&UserID=12829
Minecraft | 20 Mei 2017 - 13:25:16 WIB
Hey there, You have done a fantastic job. I will definitely digg it and
personally recommend to my friends. I'm sure they'll be benefited
from this site.
Adela | 24 Mei 2017 - 13:31:23 WIB
I'm amazed, I have to admit. Rarely do I come across a blog that's equally educative and entertaining, and without a doubt, you have
hit the nail on the head. The problem is something which too few folks are
speaking intelligently about. Now i'm very happy I found this in my search for
something concerning this.
repair manuals by eAutoFSM | 25 Mei 2017 - 11:37:20 WIB
Great article! That is the type of information that are supposed to be shared around the web.
Disgrace on Google for now not positioning this
put up upper! Come on over and talk over with my web site .

Thank you =)
bandar bola euro 2016 | 30 Mei 2017 - 17:42:32 WIB
For instance, break-aways, corner kicks, and penalty shots are important to work on. Article Source:
some free tips from an all-American, former pro soccer player that can help drastically improve your touch, shooting,
and dribbling and give you masterful soccer skills - Let him show you awesome soccer drills.
While the quick and dirty way to do this is to pay high
enough to rank on the top of the ads list, this can easily break your budget.
prestamos rapidos urgentes | 10 Juni 2017 - 01:33:39 WIB
Nice blog here! Also your site loads up fast! What web
host are you using? Can I get your affiliate link to your host?

I wish my site loaded up as fast as yours lol


prestamos rapidos urgentes
http://web3.mis23.de/Forum/member.php?action=p rofile&uid=788021
http://travel-experience.es/inde x.php/component/k2/itemlist/user/382765
http://eg5588. com/comment/html/index.php?page=1&id=2008
http://p kinc.biz/UserProfile/tabid/157/UserID/1110605/Default.asp x
lasertest | 13 Juni 2017 - 04:39:33 WIB
Hi there i am kavin, its my first time to commenting anyplace, when i
read this piece of writing i thought i could also create comment due to this brilliant post.
Learning music by ear | 13 Juni 2017 - 16:53:47 WIB
I like the valuable information you provide in your articles.
I'll bookmark your blog and check again here frequently.
I am quite sure I will learn lots of new stuff right here!
Good luck for the next!
educational games Online | 13 Juni 2017 - 21:56:13 WIB
What's up, yes this article is in fact good and I have learned lot
of things from it on the topic of blogging. thanks.
bandar bola euro | 14 Juni 2017 - 04:35:13 WIB
It is vital to dedicate time for the soccer training program.

Tell me the last time you explained to your team various
soccer formations by using a soccer field diagram. You'll find the usual mix of
music tracks in the menus, they don't seem especially relevant but then again a soundtrack of football songs would be
pretty painful.
judi online euro 2016 | 14 Juni 2017 - 13:54:08 WIB
It is vital to dedicate time for the soccer training program.
This would require you to carefully analyze your competition timetable.

Here is a list and slideshow of photos of the hottest women soccer
players from Germany at the 2015 FIFA World Cup (some
photos from previous players as noted below).
pasaran bola euro 2016 | 14 Juni 2017 - 18:50:15 WIB
There was hardly any examples of the soccer craze and certainly not as much coverage.
When the information is not well thought-out, things like these are bound to happen. While the quick and dirty way to do
this is to pay high enough to rank on the top of the ads list,
this can easily break your budget.
Lea | 15 Juni 2017 - 02:10:19 WIB
Some of the more famous ones around the world include Real Madrid of Spain and their rivals FC Barcelona, AC Milan, Inter Milan and Juventus in Italy, Liverpool, Manchester United,
Arsenal and Chelsea in England, Lyon in France as well as
Ajax of Holland. It is vital for kids to participate in physical activities as these promote a healthy development.

FOLLOW US SOCCER EXAMINER AND LE EISENMENGER ON
TWITTER AND SUBSCRIBE TO EMAIL ALERTS.
https://vootimes.com/members/brookdehaven82/activity/246727 | 15 Juni 2017 - 10:38:30 WIB
Thank you for sharing your thoughts. I really appreciate your efforts and I am waiting for your next write ups thanks once again.
https://implantdentaireeurope.com | 15 Juni 2017 - 12:09:51 WIB
These are actually great ideas in on the topic of blogging.
You have touched some nice factors here. Any way keep up wrinting.
https://genesisfluidsolutions.com/contact-us/ | 15 Juni 2017 - 16:52:07 WIB
Asking questions are in fact nice thing if you are not understanding anything completely,
except this paragraph provides good understanding even.
www.smsshop.com.cn | 16 Juni 2017 - 09:18:48 WIB
Hi I am sso glad I found your website, I really found you by error, while I was researching
on Digg for something else, Regardless I am here now and would just
like to say thank you for a fantastic post and a aall rouund enjoyable blog (I als love the theme/design), I don’t
have time to browse it all att thhe moment but I have
bookmarked it and also added in your RSS feeds, sso when I hawve time I will be back to read
a great deal more, Please doo keep up the superb
work.
motorcycle repair manuals Vw | 16 Juni 2017 - 16:50:59 WIB
Hi, i feel that i noticed you visited my website thus i got
here to go back the favor?.I am trying to in finding things to
enhance my website!I assume its good enough to use some of your ideas!!
http://leighNamm.jimdo.com/2015/06/22/what-causes-hammer-head-toes | 16 Juni 2017 - 22:05:11 WIB
I have been surfing online more than 2 hours today, yet I never found any interesting article like yours.
It is pretty worth enough for me. Personally, if all webmasters
and bloggers made good content as you did, the web will be a lot
more useful than ever before.
dich vu cho thue ban ghe | 19 Juni 2017 - 15:28:07 WIB
It's very easy to find out any topic on net as compared to
books, as I found this article at this web page.
Www.Clinicadentalesteticaoral.Cl | 20 Juni 2017 - 01:11:45 WIB
Great blog you have got here.. It's hard to find
good quality writing like yours nowadays. I truly
appreciate people like you! Take care!!
doctorant.co.il | 21 Juni 2017 - 04:36:22 WIB
Actually no matter if someone doesn't know after that its up
to other visitors that they will help, so here it happens.
9 app games download | 22 Juni 2017 - 14:30:20 WIB
Excellent post! We will be linking to this particularly great article on our site.
Keep up the good writing.
Texas educational services inc | 22 Juni 2017 - 16:23:12 WIB
Wow, this article is pleasant, my sister is analyzing such things,
therefore I am going to inform her.
chilton parts catalogs kawasaki | 22 Juni 2017 - 17:26:36 WIB
We're a group of volunteers and opening a new scheme in our community.
Your website provided us with valuable information to work
on. You have done an impressive job and our whole
community will be grateful to you.
wiring diagrams by eAutoFSM | 22 Juni 2017 - 18:01:04 WIB
Nice weblog here! Additionally your web site loads up fast!

What host are you the use of? Can I get your associate link in your host?
I wish my site loaded up as quickly as yours lol
viem tai xuong chum | 23 Juni 2017 - 00:31:48 WIB
Amazing blog! Is your theme custom made or did you download it
from somewhere? A theme like yours with a few simple adjustements would really make my blog stand out.
Please let me know where you got your theme.

With thanks
Jesenia | 23 Juni 2017 - 01:00:45 WIB
Hey there! I just wanted to ask if you ever have any trouble with hackers?

My last blog (wordpress) was hacked and I ended up losing several weeks of hard work due
to no backup. Do you have any solutions to stop hackers?
http://www.tmes.tc.edu.tw/~tmeslunch/modules/profile/userinfo.php?uid=602880 | 23 Juni 2017 - 02:05:17 WIB
Awesome! Its truly awesome article, I have got much clear idea concerning from this paragraph.
prototyp.cirkusfrax.com | 23 Juni 2017 - 06:06:08 WIB
That is a good tip particularly to those fresh
to the blogosphere. Short but very accurate info...
Many thanks for sharing this one. A must read post!
Rosalyn | 23 Juni 2017 - 07:30:43 WIB
Hi there to every one, the contents existing at this web site are really amazing
for people experience, well, keep up the good work fellows.
hoa chat sao mai | 23 Juni 2017 - 08:44:03 WIB
Hi there, I found your blog by the use of Google while searching
for a comparable subject, your web site got here up, it appears good.
I've bookmarked it in my google bookmarks.[X-N-E-W-L-I-N-S-P-I-N-X]Hello there, simply was aware of your weblog thru
Google, and found that it is really informative. I'm gonna
be careful for brussels. I will appreciate for those who proceed this in future.

Many other folks can be benefited out of your writing.
Cheers!
dich vu tham tu | 23 Juni 2017 - 08:59:56 WIB
Thanks for the auspicious writeup. It in truth was once a leisure account it.
Glance advanced to more brought agreeable from you!
However, how can we keep in touch?
Emily | 23 Juni 2017 - 10:57:10 WIB
What i do not realize is actually how you're not really much more well-liked than you may be now.
You're very intelligent. You realize therefore significantly when it comes to this subject,
made me in my opinion believe it from numerous various angles.
Its like women and men don't seem to be fascinated until it's something to accomplish with Girl
gaga! Your own stuffs nice. All the time take care of it up!
http://ʚïɞ.com/ | 23 Juni 2017 - 11:43:10 WIB
I think you have mentioned some very interesting details,
thank you for the post.
ho thuy sinh | 23 Juni 2017 - 20:44:00 WIB
Thanks so much for giving everyone an exceptionally nice chance to read critical reviews
from here. It is usually so brilliant and also jam-packed with a lot of fun for me and my office fellow
workers to visit your site a minimum of 3 times per week to read the
latest guides you have. And of course, I'm just usually contented with
your staggering methods you give. Some 4 areas
in this posting are undeniably the most suitable we have ever had.
Tarah | 24 Juni 2017 - 01:49:49 WIB
It's very effortless to find out any topic on net as compared to books, as I
found this piece of writing at this website.
http://feuerwehr.osterwitzer.at/ | 24 Juni 2017 - 01:51:29 WIB
Having read this I believed it was very enlightening.
I appreciate you finding the time and effort
to put this informative article together. I once again find myself spending a significant amount of time both reading and posting comments.
But so what, it was still worthwhile!
www.doncastercarrepairs.com.au | 24 Juni 2017 - 03:22:36 WIB
Hey there! I know this is kind of off topic
but I was wondering which blog platform are you using
for this site? I'm getting sick and tired of Wordpress
because I've had issues with hackers and I'm looking
at options for another platform. I would be great if you could point me in the direction of a good platform.
graphics | 24 Juni 2017 - 04:34:19 WIB
Quality posts is the key to be a focus for the users to visit the website, that's what this website is providing.
http://forum.animals.ovh | 24 Juni 2017 - 05:15:05 WIB
I am curious to find out what blog platform you happen to
be utilizing? I'm having some minor security issues with my latest website and I would like
to find something more risk-free. Do you have any solutions?
an tuong la | 24 Juni 2017 - 06:16:03 WIB
I like this weblog very much, Its a real nice post to read and receive information.
in bao bi | 24 Juni 2017 - 08:37:08 WIB
Wow that was strange. I just wrote an really long comment but after I clicked
submit my comment didn't appear. Grrrr... well I'm not writing all that over again. Anyway, just wanted
to say wonderful blog!
son epoxy Tphcm | 24 Juni 2017 - 08:51:09 WIB
That is a very good tip particularly to those new to the
blogosphere. Simple but very precise information... Thanks for sharing this one.
A must read post!
trong thuy canh | 24 Juni 2017 - 14:56:24 WIB
Thanks a lot for giving everyone remarkably
wonderful chance to read critical reviews from this
blog. It's usually very sweet and jam-packed with
a great time for me and my office mates to visit the blog particularly 3 times in 7 days to read the latest secrets you will have.
And of course, I'm also certainly motivated with your impressive thoughts you give.
Selected 1 points on this page are unquestionably the
most effective we have all had.
keo dan go hoa chat sao mai | 24 Juni 2017 - 18:33:22 WIB
I am curious to find out what blog platform you're using?
I'm having some small security problems with my latest site and I'd like to
find something more safe. Do you have any suggestions?
playincubate.com | 24 Juni 2017 - 20:48:11 WIB
I've learn some just right stuff here. Certainly worth bookmarking for revisiting.

I wonder how a lot attempt you place to create any such wonderful informative site.
Deb | 24 Juni 2017 - 21:19:48 WIB
I've learn a few just right stuff here. Definitely worth bookmarking for revisiting.
I surprise how so much attempt you put to make the
sort of fantastic informative website.
baguiosales.com | 25 Juni 2017 - 12:05:47 WIB
Appreciation to my father who stated to me regarding this webpage, this weblog
is genuinely amazing.
wiring diagrams from CoolManuals | 27 Juni 2017 - 02:54:25 WIB
Have you ever thought about adding a little bit more than just your articles?
I mean, what you say is valuable and all. But think of if you added some great visuals or videos to give your posts more, "pop"!
Your content is excellent but with pics and videos, this website could undeniably be one of the
best in its field. Great blog!
service manuals | 27 Juni 2017 - 10:56:50 WIB
Hello to every one, it's really a good for me to pay
a quick visit this web site, it includes important Information.
hist.parkofthepines.org | 28 Juni 2017 - 06:46:11 WIB
Hi! This post could not be written any better! Reading through this post reminds me of my previous
room mate! He always kept chatting about this. I will forward this page
to him. Fairly certain he will have a good read.
Thanks for sharing!
Don | 28 Juni 2017 - 08:08:10 WIB
I every time emailed this webpage post page to all my associates, as if like to read it afterward my friends will too.
cheap mink lashes | 28 Juni 2017 - 13:08:19 WIB
I was extremely pleased to find this site. I wanted to
thank you for your time due to this fantastic read!!
I definitely savored every part of it and I have you saved to fav to check
out new information on your web site.
in bao bi nhua | 29 Juni 2017 - 06:36:43 WIB
If you desire to increase your knowledge just keep visiting this
web site and be updated with the most recent
gossip posted here.
dich vu tham tu | 29 Juni 2017 - 08:57:32 WIB
Thanks for the good writeup. It in reality
was a amusement account it. Glance advanced to far brought agreeable
from you! By the way, how could we keep in touch?
cho thue ban ghe | 29 Juni 2017 - 15:23:38 WIB
Cool blog! Is your theme custom made or did you download it
from somewhere? A theme like yours with a few simple tweeks would really
make my blog jump out. Please let me know where you got your theme.
Thank you
www.apft.edu.in | 29 Juni 2017 - 17:25:26 WIB
Admiring the persistence you put into your site and detailed information you present.
It's good to come across a blog every once in a while
that isn't the same out of date rehashed information. Wonderful read!
I've bookmarked your site and I'm adding your RSS feeds to my Google account.
bandar bola euro | 30 Juni 2017 - 17:16:47 WIB
New York, NY (May 18, 2009) – The Andrew Mc -
Donough B+ Foundation, an organization focused on kids helping kids fight cancer has announced a partnership with MLS W.
ve addressed the first question in part 1 of
this two-part series on PPC. While Pat advised
Frank to read the books, Sandra encouraged Jamie to go training with his father at Bournemouth (Sandra cried beside her husband
and son when her twin, Frank's mother, died).
riebalu nusiurbimas | 02 Juli 2017 - 10:52:43 WIB
Ei įdomių dienoraštį!
livro frases da conquista grátis | 02 Juli 2017 - 16:28:00 WIB
Wassup, eu acesse seս blogs ⅾiário . Ѕeu histórias
estilo é espirituoso, manter -ѕe!
agen bola euro 2016 | 02 Juli 2017 - 20:49:10 WIB
The various varieties of cleats are made to be used for any type
of weather so that no matter what weather there, the player won't get affected
in his performance. Make sure that the only time
you dribble is when there is a clear reason for you to do so.
While the quick and dirty way to do this is to pay high enough to
rank on the top of the ads list, this can easily break your budget.
colesterolo alto dieta per abbassarlo | 03 Juli 2017 - 13:49:41 WIB
This design is steller! You certainly know how to keep a reader entertained.
Between your wit and your videos, I was almost moved to start my own blog (well, almost...HaHa!) Fantastic job.
I really loved what you had to say, and more than that, how
you presented it. Too cool!
quero da o cu | 03 Juli 2017 - 22:42:01 WIB
Oi ! Alguém em meu Myspace grupo compartilhou este site conosco por isso vim Dê uma olhada .
Eu sou definitivamente desfrutando as informações.
Eu sou bookmarking e vai ser twittar isto para os meus seguidores!

Pendentes e excelente estilo e design .
agen bola euro 2016 | 04 Juli 2017 - 12:48:30 WIB
t hurt to pay heavily for England football travel packages no matter what the outcome of
the game may be. Tell me the last time you explained
to your team various soccer formations by using a soccer
field diagram. Anticipating when you're defending
is important, too.
http://sakura-boo-boo.jp/ | 05 Juli 2017 - 06:41:06 WIB
This site really has all of the information I wanted about this subject aand didn't know who to
ask.
apex garcinia cambogia | 05 Juli 2017 - 18:54:46 WIB
Hello, I enjoy reading through your post. I like to write a little comment to support you.
http://gb2.deutschlandturnier2015.de | 07 Juli 2017 - 04:41:45 WIB
Very good info. Luucky mee I rran across your site bby
chance (stumbleupon). I have saved ass a favoritte for later!
sauver son couple | 07 Juli 2017 - 10:06:29 WIB
Greetings! Very useful advice within this post! It is
the lttle changes which will make the greatest changes.
Thanks forr sharing!
http://cgi.music.geocities.jp/k_orchestra_2007/33609kbbs/bbs/yybbs.cgi?list=thread | 08 Juli 2017 - 15:48:56 WIB
I think this is amoong the most important infvo for me.
And i am gla reading youjr article. But should remark on some general things, The site style is great, the articles is really nkce : D.
Good job, cheers
sanachan.jpn.ph | 09 Juli 2017 - 17:25:50 WIB
My partner aand I stumbled over here from a differwnt
web address and thought I should check things out.
I like what I see so now i'mfollowing you.
Look forward to going over your web page repeatedly.
wedsite.info | 10 Juli 2017 - 02:22:51 WIB
I am in fact glad to glance at this website posts which consists
of plenty of helpful information, thanks for providing these kinds of data.
https://google.com | 10 Juli 2017 - 14:50:46 WIB
Thank you for being the instructor on this subject.
I actually enjoyed your own article quite definitely and most of all cherished how you really
handled the areas I thought to be controversial. You're always
incredibly kind to readers like me and let me in my living.
Thank you.
https://google.com | 10 Juli 2017 - 15:00:55 WIB
Undeniably imagine that that you stated.
Your favourite justification appeared to be at the web the simplest factor to bear in mind of.
I say to you, I certainly get irked while people consider concerns that they plainly don't recognise about.
You controlled to hit the nail upon the top and also defined
out the whole thing without having side effect , other people can take a signal.
Will probably be again to get more. Thanks
Filomena | 10 Juli 2017 - 21:40:18 WIB
I know this if off topic but I'm looking into starting my own blog and was wondering what all
is needed to get setup? I'm assuming having a blog like yours would cost a pretty penny?
I'm not very web smart so I'm not 100% certain. Any suggestions or advice would be greatly appreciated.
Appreciate it
leptonenergysolutions.com | 11 Juli 2017 - 14:24:51 WIB
Hello mates, good piece of writing and fastidious arguments
commented at this place, I am truly enjoying by
these.
http://jardimamerica.biz/?option=com_k2&view=itemlist&task=user&id=587 | 11 Juli 2017 - 21:11:35 WIB
I know this if off topic but I'm looking into starting my own weblog and was curious what all is needed to get set up?
I'm assuming having a blog like yours would cost a pretty penny?
I'm not very internet smart so I'm not 100% certain. Any tips or advice would be greatly appreciated.
Thanks
Life Science Mission | 12 Juli 2017 - 02:27:44 WIB
Hey! This post could not be written any better!
Reading this post reminds me of my old room mate! He always kept talking about this.
I will forward this post to him. Pretty sure he
will have a good read. Many thanks for sharing!
website laten maken | 13 Juli 2017 - 08:31:05 WIB
I used to be recommended this website by means of my cousin. I am not positive whether or not this submit is written by him as no one else recognise such special
approximately my trouble. You are amazing! Thank you!
Dental Doctor in Manhattan New York | 13 Juli 2017 - 10:53:00 WIB
When some one searches for his required thing, so he/she needs to be available that
in detail, so that thing is maintained over here.
fxize.com | 13 Juli 2017 - 18:25:55 WIB
Wow! This blog looks just like my old one! It's on a entirely different subject but
it has pretty much the same page layout and design. Outstanding
choice of colors!
lovingmarche.com | 14 Juli 2017 - 07:31:08 WIB
If you are going for most excellent contents like I do, simply visit this site daily because it provides quality contents, thanks
Helene | 15 Juli 2017 - 16:13:53 WIB
Hey There. I discovered your blog using msn. That is a really neatly written article.
I will be sure to bookmark it and return to learn extra of
your helpful info. Thank you for the post. I will certainly comeback.
gold ira rollover guide | 16 Juli 2017 - 21:57:54 WIB
Hello! I know this is kinda off topic nevertheless I'd figured I'd ask.

Would you be interested in trading links or maybe guest writing a blog article or vice-versa?

My site goes over a lot of the same topics as yours and I feel we could greatly benefit
from each other. If you're interested feel free to
send me an e-mail. I look forward to hearing from you!
Great blog by the way!
gold coins worth investing | 17 Juli 2017 - 05:58:51 WIB
I do trust all the ideas you've presented in your
post. They're really convincing and will certainly work.
Nonetheless, the posts are too short for beginners. May just you please prolong them a
little from next time? Thank you for the post.
empire beauty school | 17 Juli 2017 - 13:37:15 WIB
A motivating discussion is definitely worth comment. I do believe that you ought to
publish more on this subject, it may not be a taboo matter
but usually people don't discuss such issues.
To the next! All the best!!
excessive sweating relief | 19 Juli 2017 - 14:34:12 WIB
whoah this blog is wonderful i really like studying your
posts. Stay up the good work! You recognize, lots of individuals are searching round for this info, you could help them greatly.
wiring diagrams by CoolManuals | 22 Juli 2017 - 10:01:19 WIB
It's an awesome article designed for all the internet visitors;
they will get benefit from it I am sure.
diy wiring diagrams hp | 22 Juli 2017 - 18:44:28 WIB
Hi there, just became alert to your blog through Google,
and found that it's really informative. I am gonna
watch out for brussels. I'll appreciate
if you continue this in future. Numerous people will be benefited from your writing.
Cheers!
Lillie | 22 Juli 2017 - 19:37:41 WIB
Hi there, just became alert to your blog through Google, and found that it
is really informative. I'm gonna watch out for brussels.

I will be grateful if you continue this in future. Many people will be benefited
from your writing. Cheers!
AERIAL SURVEY PHOTOGRAPHY | 23 Juli 2017 - 07:17:53 WIB
Awesome website you have here but I was wondering if
you knew of any user discussion forums that cover the same topics discussed in this article?
I'd really love to be a part of online community where
I can get feed-back from other experienced people that share the same interest.
If you have any suggestions, please let me know. Appreciate it!
teologia online | 23 Juli 2017 - 10:07:02 WIB
Thanks in support of sharing such a pleasant thinking, piece of writing
is fastidious, thats why i have read it fully
about | 23 Juli 2017 - 11:06:24 WIB
I read this post fully on the topic of the
resemblance of latest and preceding technologies, it's awesome article.
bacharel em teologia | 23 Juli 2017 - 17:46:36 WIB
Excellent items from you, man. I have be aware your stuff previous to and you are just extremely excellent.
I really like what you have received right here, certainly like what
you are saying and the way through which you say it. You're making it entertaining and you continue to care for
to stay it wise. I can not wait to learn much more from
you. This is actually a great website.
industrial cleaning equipment dublin | 23 Juli 2017 - 23:39:18 WIB
I read this post completely regarding the difference of newest and previous technologies,
it's amazing article.
watch game of thrones season 7 online | 24 Juli 2017 - 09:26:08 WIB
Having read this I believed it was very informative.
I appreciate you finding the time and energy to put this
article together. I once again find myself personally spending a significant amount of time both
reading and posting comments. But so what, it was still worthwhile!
agen judi bola | 26 Juli 2017 - 15:56:25 WIB
There was hardly any examples of the soccer craze and certainly not as much coverage.
Without Beckham it was always going to be an uphill task for the Britons and with the sent off to Rooney, England hopes of winning the World Cup were also gone.
While Pat advised Frank to read the books, Sandra
encouraged Jamie to go training with his father at
Bournemouth (Sandra cried beside her husband and son when her twin, Frank's mother, died).
browse this site | 26 Juli 2017 - 21:03:17 WIB
Pretty! This was a really wonderful article. Thank you for supplying these details.
digital signage solutions | 26 Juli 2017 - 23:01:13 WIB
I was suggested this blog by my cousin. I'm not sure whether this post
is written by him as nobody else know such detailed about my difficulty.
You're amazing! Thanks!
useful reference | 27 Juli 2017 - 04:10:13 WIB
Thanks , I've just been searching for information approximately this subject for a while and yours is
the greatest I have found out till now. But, what about the conclusion? Are you certain in regards to
the supply?
try here | 27 Juli 2017 - 07:16:48 WIB
Woah! I'm really loving the template/theme of this website.
It's simple, yet effective. A lot of times it's very hard
to get that "perfect balance" between superb usability and visual appearance.
I must say you've done a great job with this. Additionally, the
blog loads very quick for me on Internet explorer.
Excellent Blog!
Educational Songs | 27 Juli 2017 - 19:12:46 WIB
Wow, fantastic weblog layout! How lengthy have you been running
a blog for? you make blogging glance easy. The total look of your website is wonderful, as neatly as the
content!
agen bola euro 2016 | 27 Juli 2017 - 23:11:09 WIB
The ball is knocked while dribbling when it is kept in front.

This would require you to carefully analyze your competition timetable.
While the quick and dirty way to do this is to pay high enough to rank on the top of the ads
list, this can easily break your budget.
pasaran bola euro 2016 | 28 Juli 2017 - 03:09:34 WIB
Its hard to judge when to let go of the button to shoot, especially given the quick loading of the power bar and the in-game attributes of each player changing many variables, not
to mention the way the player is positioned, the weather
conditions and what boots he's wearing. Tell me the last time you explained to your
team various soccer formations by using a soccer field diagram.
While Pat advised Frank to read the books, Sandra encouraged Jamie to go training with his father at
Bournemouth (Sandra cried beside her husband and son when her
twin, Frank's mother, died).
commercial roofing contractors boise | 28 Juli 2017 - 23:22:37 WIB
Hmm is anyone else encountering problems with the images on this blog loading?
I'm trying to determine if its a problem on my end
or if it's the blog. Any suggestions would be greatly appreciated.
swimming pool plastering El Dorado Hills review | 29 Juli 2017 - 05:42:49 WIB
Keep on working, great job!
Learn to Fly 2 cheats | 30 Juli 2017 - 18:07:53 WIB
I drop a comment each time I especially enjoy a article on a site or if I have something to add to the discussion. It's
a result of the fire communicated in the post I read.

And after this article 1--bone-cyst. I was actually excited enough to
drop a thought ;-) I do have a couple of questions for you if you usually do not mind.
Could it be simply me or do some of the responses look
like they are left by brain dead individuals? :-P And, if you are posting on additional sites,
I'd like to follow everything fresh you have to post.
Could you list all of all your communal pages like
your Facebook page, twitter feed, or linkedin profile?
buy dianabol online | 31 Juli 2017 - 03:23:40 WIB
If some one wishes to be updated with newest technologies afterward he must be go to see this site and be
up to date all the time.
bingger.com | 03 Agustus 2017 - 10:29:30 WIB
Thank you for the good writeup. It in reality used to be a entertainment account it.
Glance complicated to far added agreeable from
you! However, how could we keep in touch?
vitamix 5200 | 03 Agustus 2017 - 22:30:40 WIB
Hmm is anyone else having problems with the images on this blog loading?
I'm trying to determine if its a problem on my end or if
it's the blog. Any feed-back would be greatly appreciated.
high pr backlinks | 07 Agustus 2017 - 19:10:21 WIB
You really make it seem so easy with your presentation but I find
this topic to be really something which I think I would never understand.

It seems too complicated and extremely broad for me.
I'm looking forward for your next post, I'll try to get the hang of it!
garage screws repair | 08 Agustus 2017 - 23:18:36 WIB
What's up, after reading this remarkable piece of writing i am too happy to
share my know-how here with mates.
youtube.com | 09 Agustus 2017 - 05:51:24 WIB
I am extremely impressed together with your writing abilities as well as with
the layout in your weblog. Is this a paid theme or did you customize it yourself?
Either way keep up the excellent high quality writing, it is rare to peer a great blog like this one nowadays..
link.mcatbui.net | 10 Agustus 2017 - 07:17:33 WIB
You have remarked very intereting points! ps nice website.
son san epoxy cong nghiep | 10 Agustus 2017 - 17:33:43 WIB
With havin so much written content do yoou ever
run into any issues of plagorism or copyright infringement?
My site has a lot of completely unique content I've either authored mysellf or outsourced bbut it seems
a lot of it is popping it uup all over thee internet without my agreement.
Do you know aany methods tto help prevent content from being stolen? I'd truly
appreciate it.
www.hurbay.com | 10 Agustus 2017 - 17:45:13 WIB
I'm amazed, I have to admit. Seldom do I encounter a blog that's both equally educative and engaging, and wiithout a doubt,you've hitt the nal
on the head. The problem is something that nnot enough men and
women are speaking intelligently about. Noow
i'm very happy that I stumbled across this during my hunt foor something
concerning this.
township Hack | 11 Agustus 2017 - 14:11:51 WIB
Usually I don't learn article on blogs, however I would like to say that this
write-up very compelled me to take a look at and do it!
Your writing style has been amazed me. Thank you, quite
nice article.
Vibbo.Fr | 11 Agustus 2017 - 17:20:50 WIB
Hey there! I realize this is somewhat off-topic but I needed to ask.
Does operating a well-established blog like yours take a lot of
work? I'm completely new to blogging but I do write inn my journal everyday.
I'd like to start a blog so I ccan easily share my personal experience and views online.
Please let me know if you have any recommendations or tips for brand new aspiring blog owners.
Appreciate it!
Alvin | 12 Agustus 2017 - 07:06:22 WIB
Valuable information. Forftunate me I found your website by accident, aand I'm shocked
why this coincideence didn't happened in advance!
I bookmarked it.
Son san Epoxy Cong nghiep | 13 Agustus 2017 - 03:52:16 WIB
My brother suggested I might like this blog. He wass entirely right.This post truly made my day.
You can not imagine simply how much tine I had spent foor this information! Thanks!

Isi Komentar